急性咽喉炎病程记录
急性咽喉炎病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻: 已婚籍贯：单位或地址：入院日期：记录日期：病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛 3 天，吞咽时加重。
现病史：入院前 3 天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。
今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。
病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
20 岁结婚，爱人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37.2 ℃P：83次/分R ：21 次/分BP ：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm 第 5 肋间隙，范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/ 分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy 征阴性。
肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。
急性咽喉炎病程记录
2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg
发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：
2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：。
急性咽喉炎病历
卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.3.23-10:33 记录日期：2013.3.23-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠病史主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。
现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽时加重。
今来我院，门诊以“咽喉炎”收入我科。
病后精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。
20岁结婚，爱人体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查T：37.2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛，鼻窦无压痛；口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。
双肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。
心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。
各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。
肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。
急性咽炎的病历书写范文
急性咽炎的病历书写范文# 急性咽炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如公司职员、教师等]联系方式：[手机号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
嗓子疼得像被火烤，说话就跟拉风箱似的，有痰，还低热了两天，整个人就像霜打的茄子，焉儿了。
三、现病史。
患者大概两三天前，突然就觉得嗓子有点痒痒的，就像有个小羽毛在里面挠啊挠。
当时没太当回事儿，以为是吃啥东西没吃对劲儿了，喝点水就好了。
可谁知道，这嗓子痒完了就开始疼，而且那疼是越来越厉害，就像有人在嗓子里拿针猛扎一样。
特别是咽口水的时候，每咽一下就跟受刑似的，疼得直咧嘴。
这嗓子一疼，说话也不利索了，声音变得嘶哑得很，就像个破喇叭。
还老是感觉嗓子里有东西堵着，想把它咳出来，可费了半天劲儿也就咳出那么一点点白痰，黏黏糊糊的。
这两天还发低烧呢，体温就一直在37.5℃ 38℃之间晃悠，感觉浑身没劲儿，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上啥也不干。
食欲也跟着直线下降，看到啥好吃的都提不起兴趣，感觉吃啥都像嚼蜡一样。
这期间自己在家吃了点感冒药，可一点用都没有，嗓子还是疼得要命，没办法，就来咱这儿看病了。
四、既往史。
平常身体还算可以，就是偶尔感冒。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有药物过敏史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得挺好的。
五、个人史。
患者不抽烟，但是偶尔会喝点酒，量也不大。
平时作息还算规律，就是最近工作有点忙，经常加班熬夜，可能也是导致这次生病的原因之一吧。
饮食方面比较喜欢吃辣的，无特殊毒物接触史。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
（一）一般情况。
患者神志清楚，但是精神有点萎靡不振，就像没睡醒似的。
面色稍微有点红，可能是低烧闹的。
自动体位，但是动作有点缓慢，看起来就是病恹恹的。
体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
（二）专科检查。
急性咽喉炎病历
一、病例特点:天前因受凉后出现咽喉部适，夜间入睡后较明显，未治疗，病情逐渐加重，无发热，畏寒，无胸痛，气促，无盗汗及消瘦，遂入我院住院。
患者起病以来精神食欲差，入睡差，大小便正常。
1、患者老年女性，92岁，病程3天。
既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无外伤、手术史、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
2、临床表现：咽喉疼痛3天。
籍，未到过外地，无“血吸虫”等疫水接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，亦无特殊环境毒物接触史。
3、既往体健。
48岁绝经，适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。
4、体格检查：T36.5℃, P78次/分, R20次/分,BP120/70mmHg, 发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。
心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy 征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。
家族中无特殊遗传病史可询。
5、辅助检查：缺。
P78次/分, R20次/分, BP120/70 mmHg, 发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红二、初步诊断：咽喉炎三、诊断依据1、老年女性，91岁，病程3天。
咽痛病历范文
咽痛病历范文
病历。
姓名，王小明性别，男年龄，25岁职业，学生。
主诉，咽喉疼痛、发热、咳嗽。
现病史，患者于3天前开始出现咽喉疼痛，伴有发热和咳嗽症状。
症状逐渐加重，咽痛剧烈，吞咽困难，伴有低热。
未就诊前曾
自行口服退烧药物，但症状未见好转。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，咽喉充血，扁桃体肿胀，咽部有浆液性分泌物，双侧颈部淋巴结肿大，体温38.5℃，心率90
次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。
初步诊断，急性咽炎。
辅助检查，咽拭子培养及药敏试验，链球菌阳性。
治疗方案，1. 休息，避免过度用嗓，多饮水，清淡饮食。
2. 口服抗生素，头孢克洛或阿莫西林。
3. 口服退烧药物，对乙酰氨基酚。
4. 咽部局部药物治疗，利巴韦林溶液漱口，氯己定喷雾。
5. 加强营养，补充维生素C。
6. 定期复查，观察病情变化。
随访计划，患者症状缓解后，每周复查一次，直至症状完全消失。
急性咽喉炎病程记录
2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：37.2℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：
2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：。
急性咽喉炎病历书写模板
主诉：咽痒、咽痛1周。
现病史：患者1周前遇冷后出现咽痒、咽痛，伴咽部异物感，少有白粘痰，偶有暧气、胃痛，无反酸、烧心，无呼吸困难，无发热，无进食阻挡感，未经特殊治疗。
期间病情反复，遇冷或食刺激性食物病情加重。
1周来咽痒、咽痛持续，咽干明显，影响患者日常生活。
遂来我院，门诊检查后以“急性咽喉炎”收住入院。
病人自发病来神志清，精神好，咽痒、咳嗽明显，咽部感觉异常，呑咽时明显，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无明显消瘦，无发热，饮食、睡眠可，二便正常。
既往史：2天前意外摔伤伤及颜面部，颜面部皮肤挫伤。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史及接触史。
否认药物、食物过敬史。
否认外伤、手术及输血史。
接种史随当地。
个人史、月经史、及婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无丄业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
无吸烟、饮酒史。
月经规律，无痛经,15 3-5/25-30 2019-01-20,婚后育1子。
配偶及子均体健。
否认家族重大遗传病史。
中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质红，苔薄黄，舌体适中，脉弦数。
以上病史属实患者或委托人签名：体格检查T 36. 3 °C P 66次/分R 17次/分BP 157/75mmHg中年女性，神志清楚，精神一般，发育正常。
营养正常，自主体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黃染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，无异常分泌物。
口唇无发纟甘，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，无抵抗，气管居中，中状腺未及肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及，无移动性浊音，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2013年3月23日-13:00
患者，女，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年3月23日10:33时收入我科。
一、病历特点：
1.患者中年年女性，起病急，病程短。
2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。
3.入院查体T：37.2℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。
双肺未闻及干鸣音。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断和诊断依据：
1.急性咽喉炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:口咽及鼻咽粘膜弥漫性充血、肿胀、腭弓及悬壅垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。
（二）鉴别诊断和鉴别要点：
（1）扁桃体炎；急性扁桃体炎的咽痛及全身症状均比急性咽炎严重，检查可见扁桃体红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。
(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。
三、诊疗计划：
内科护理常规，抗感染治疗，对症支持处理，完善相关检查。
医生签名：
2013年3月24日-9:00 主治医师首次查房记录主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：
1、病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。
医生签名：2013年3月26日-9:00
今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：口咽及鼻咽粘膜充血减轻、腭弓及悬壅垂水肿好转，今治疗继续抗炎对症支持治疗。
医生签名：2013年3月28日-9:00
今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。
医生签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。