中心静脉置管术知情同意书
医院PICC置管知情同意书
医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。
愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。
操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。
经外周中心静脉置管术(PICC)知情同意书
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
中心静脉(深静脉)置管知情同意书
□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。
□4、继发感染、败血症等。
□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。
科室： 病历号：
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：
穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他
置管原因及目的：
患者因病情治疗的需要，拟行中并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：
一、并发症：
□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。
□3．其他：
请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。
负责医师签名：年月日
患方意见：（选择同意划“√”，否划“×”填入□内）
□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;
□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。
□我愿意在这一过程中积极配合承担由此可能带来的风险和费用。
□补充意见：
患者或家属（受托人）签字：与患者关系年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。
□7、其他：
上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。
二、预防措施及注意事项：
□1．严格执行操作规程。
□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。
中心静脉置管术知情同意书
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
3．我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致的大血肿可以压迫气管引起窒息；
2）可引起气胸、血气胸及纵隔血肿、纵隔气肿；
3）穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗；
4）置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死；
5）术中误伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍；
6）可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命；
7）导管留置期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用；
8）留置导管期间可能出现导管脱出，造成失血；
9）术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞；
10）术后发生与留置导管相关的感染，甚至出现败血症；
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下中心静脉导管置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术部位及方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
11）当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管；
12）穿刺失败，或需要更换穿刺部位。
PICC置管术知情同意书
经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。
经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知情同意书
海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。
对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。
三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。
（2）静脉炎。
（3）感染。
（4）静脉血栓。
（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。
六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
以上情况严重时可危及患者生命。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
中心静脉置管及化疗知情同意书
中心静脉置管及化疗知情同意书姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗，需要在麻醉下进行手术。
治疗潜在风险和对策：医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性，我表示完全理解，决定接受化疗，并授权医师根据我的病情制订化疗方案。
我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响，并有发生并发症以及毒副反应的可能性。
在此情况下，我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。
4.我理解此治疗可能发生的见险（1）误穿动脉及术后出血。
（2）气胸、血胸、胸腔积液。
（3）中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。
（4）化疗泵堵塞。
（5）管折断等罕见并发症。
（6）化疗药物过敏，严重可致过敏性休克。
（7）骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染；血小板减少自发出血，血红蛋白降低等。
（8）胃肠道反应如：恶心呕吐及食欲不振，电解质紊乱，粘膜损伤。
（9）粘膜炎，口腔溃疡，腹泻等，严重的可致脱水。
（10）肝肾功能损害。
（11）心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化。
（12）肝脏毒性致各项肝功能严重受损。
（13）肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。
（14）神经系统毒性，神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。
（15）生殖系统损害，丧失生育功能，致畸作用。
（16）药液渗漏及静脉炎。
（17）手足综合征，脱发等。
（18）全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。
（19）其他意外。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
XXX医院经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书
6)液体渗出，局部组织发生坏死；
7)根据北京市公费医疗大病统筹办公室和医保中心的有关规定，此项费用属自费范畴；
8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：___________________________________________________
______________________பைடு நூலகம்__________________________________________。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术存在以下并发症风险和局限性：
1)少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；
2)少数病人可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别病人不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；
3)少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；
4)少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分病人可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；
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我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
3．我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)术中、术后局部出血、血肿，出血量大时可能出现休克甚至危及生命，此外颈内静脉置管术时误伤颈动脉导致大血肿可压迫气管引起窒息。
2)可引起气胸、血气胸及纵膈血肿、纵膈气肿。
3)穿刺部位动静脉瘘形成，必要时需外科手术治疗。
4)置管过程中或置管术后可能出现心脏压塞、心律失常，甚至猝死。
患者签名签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
身份证号联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
11)当出现导管流量不佳或导管堵塞时，需要更换导管或重新置管。
12)穿刺失败，或需要更换穿刺部位。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
5)术中损伤神经，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。
6)可能出现空气栓塞，造成肺栓塞，严重者危及生命。
7)导管置留期间可能出现管腔内血栓形成，导致出血不畅或完全闭塞，不能继续使用。
8)留置管期间可能出现导管脱出，造成失血。
9)术后出现静脉血栓形成，甚至血栓栓塞。
10)术后发生与留置管相关的感染，甚至出现败血症。
云梦县中医院
中心静脉置管术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，
需要在麻醉下进行（不建立隧道/建立隧道）中心静脉（颈内静脉/股静脉/锁骨下静脉）导管置管手术。
中心静脉置管术是通过颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉穿刺，在深静脉腔内留置双腔导管的技术，
其目的在于为血液净化治疗建立血管通路。中心静脉分为带隧道与不带隧道两种，根据临床治疗的需要进行选择。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。