ICU经验性真菌治疗的药物选择
ICU内真菌感染的诊治
血清学检测
通过检测患者血清中的真菌特异性抗 体，有助于诊断深部真菌感染，尤其 在临床症状不典型时。
新型治疗方法
1 2
抗真菌药物
新型抗真菌药物如棘白菌素类、三唑类等，能够 更有效地杀灭或抑制真菌生长，提高治愈率。
免疫治疗
通过调节患者的免疫系统，增强其对真菌的抵抗 力，如使用免疫调节剂或激活NK细胞等。
预防措施
针对该病例，应采取哪些预防措施以降低icu内真菌感染的发生率。
06 结论和展望
研究结论
通过对ICU内真菌感染的诊治研 究，发现早期诊断和及时治疗对 于提高治愈率和降低死亡率至关
重要。
血液和呼吸道是真菌感染的主要 部位，而白色念珠菌是最常见的
病原体。
针对不同病原体和感染部位，选 择合适的抗真菌药物进行治疗，
对ICU内的环境进行定期 消毒，减少空气中的真菌 含量，防止患者吸入感染。
05 案例分析和经验分享
典型病例介绍
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾 病等。
症状表现
患者入院时的症状、体征 及实验室检查异常。
诊断过程
如何确诊为真菌感染的过 程，包括微生物学检查、 影像学检查等。
诊治过程和效果
治疗措施
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传播途径
ICU内真菌感染主要通过接触传播， 如医务人员手部、医疗器械等。
临床表现和诊断
临床表现
ICU内真菌感染的临床表现多样，与感染部位和病原体类型有 关，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
诊断方法
确诊ICU内真菌感染需要进行病原学检查，包括血液、痰液、 尿液等标本的真菌培养和鉴定。同时，还需排除其他可能的 感染源，结合临床表现和辅助检查结果进行综合诊断。
ICU真菌感染早期采用氟康唑经验性治疗效果观察
ICU真菌感染早期采用氟康唑经验性治疗效果观察吴荣莲【摘要】目的:探讨ICU真菌感染患者早期采用氟康唑经验性治疗效果.方法:选取ICU收治92例危重患者,随机分为研究组、对照组.研究组早期给予氟康唑经验性治疗,对照组患者经临床诊断,确诊为真菌感染后用氟康唑进行抗真菌治疗.比较两组真菌清除率、治疗效果及药物不良反应发生率.结果:研究组患者真菌清除率、治疗总有效率均高于对照组(88.89％比47.73％,97.83％比84.78％,P＜O.05).两组药物不良反应发生率比较无统计学意义(P＞0.05).结论:ICU真菌感染患者早期采用氟康唑经验性治疗可提高真菌清除率和治疗效果,具有较高的安全性.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2017(030)003【总页数】4页(P96-99)【关键词】真菌感染;氟康唑;重症监护室;经验性治疗【作者】吴荣莲【作者单位】南宁市第八人民医院,广西南宁530001【正文语种】中文【中图分类】R519ICU为危重症患者治疗场所，为医院特殊科室。
临床研究指出，ICU患者由于病情严重，加之抵抗力差，极易发生感染，而真菌感染为常见感染类型之一［1］。
真菌感染具有治疗效果差、治疗时间长、不良反应明显的特点，增加患者治疗痛苦，影响患者康复，严重者可导致死亡。
临床中抗真菌药物多在获得明显真菌感染依据下使用，而真菌检测并培养需要较长时间，一定程度上可延误患者病情治疗［2］。
本次研究采用美国弗吉尼亚大学IFI危险因素对患者进行评分，将评分＞40分患者分为研究组，研究组早期经验性给予氟康唑治疗，而常规组在获得明确诊断感染依据后给予氟康唑治疗，通过比较两组患者疗效差异，探讨早期经验性给予氟康唑治疗的效果。
现报告如下。
1.1 一般资料2014年3月至2015年11月选择我院ICU收治92例危重患者为研究对象，随机分为研究组46例，对照组46例。
研究组按照美国弗吉尼亚大学IFI危险因素评分系统每天进行评分，评分＞40分接受抗真菌治疗，研究组早期给予氟康唑经验性治疗，对照组患者经临床诊断，确诊为真菌导致的下呼吸道或泌尿系统感染后开展抗真菌治疗。
重症加强治疗病房侵袭性真菌感染治疗指南(2008)
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌） 有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也 蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。
念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌 在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。 在 37℃血清中培养 2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物联合应用指征
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以 上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血
（吸收热可达38℃）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌
治疗性使用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
一、病原体的确定 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 （二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） (2)初始抗菌治疗的药物选择
1)无铜绿假单胞菌感染危险因素者：主要依据急性加重严重程度、当地耐药 状况、医疗费用和潜在的依从性选择用药，病情较轻者应用青霉素、阿莫 西林加（或不加）用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二 代头孢菌素类抗菌药物；病情较重者可用β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌药物。 2)有铜绿假单胞菌感染危险因素者：可选用环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物，不加（或加）用β-内酰胺酶抑制剂，同时可加用氨基 糖苷类抗菌药物。
抗真菌药物的选择
三唑类-氟康唑
• 除了克柔念珠菌和光滑念珠菌以外的大多数念珠菌 属具有抗菌活性 。
• 氟康唑仍然是口咽念珠菌病的首选治疗药物 。 • ICU中较高的侵袭性念珠菌病患病率(1%–2%)使得
预防治疗具有一定的吸引力。但是大样本随机多中 心双盲临床研究显示，氟康唑与安慰剂相比并没有 明确的好处 。 • 使用深静脉营养患者，近平滑念珠菌感染风险较高 ，防治该类患者近平滑念珠菌感染的首选药物。
氟胞嘧啶
多烯类
• 多烯类通过与真菌细胞壁膜上麦角固醇结合 ，形成细胞瘤破坏真菌细胞壁的渗透性，使 得胞内钾离子和其他分子外流从而导致细胞 死亡。
• 血清药物峰浓度与最低抑菌浓度(MIC) 之比 是预测疗效的最佳药理学指标 。
多烯类－制霉菌素
• 具有广谱抗真菌作用，对新型隐球菌、念珠 菌属、曲霉等均有良好作用；
• 同等疗效下，使用剂量较其普通剂型大； • 脂质体较普通剂型肾毒性小； • 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； • 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机性临床试验证
实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故目前推荐使用剂量 3mg/kg/d。
三唑类-氟康唑
• 抗真菌谱不广：白念珠菌、隐球菌。 • 药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与与剂量
氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑
５FC 阻止DNA和蛋白质的合成
常用抗真菌药物
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制霉菌素脂质体（Liposomal nystatin）
吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole)
棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin)
ICU的真菌感染问题(孙向东)
侵袭性曲霉病死亡率高达50%-90%
50个研究机构1941例侵袭性曲霉病患者的统计死亡率
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 总计 骨髓移植 87% (247/285) 58% (1118/1941) 60% (97/161) 88% (74/84)
49% (142/288)
白血病 / 淋巴瘤
Kevin CH，et al. 1997-2001年全球监测结果
ICU真菌感染现状小结
• 真菌感染病死率>50% • 念珠菌为ICU真菌感染的首位，占78% • 白色念珠菌是最常见的病原菌（占40%-60%）， • • •
非白念呈上升趋势 曲菌比例上升,占所有IFI的5.9%～12% 耐药菌株呈上升趋势 混合感染发生率高
- 如曲霉属、毛霉属
• 酵母菌(yeast)和酵母样菌——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌。在
组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝
- 如酵母属、念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属
• 双相型真菌(dimorphic fungus)——同一真菌在不同环境条件下，生长
成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数 病原性真菌
完整性遭受破坏
过度医疗？
国内外侵袭性真菌 感染的流行病学
全球血行感染念珠菌流行病学统计分析
46％的念珠菌血症由非白念珠菌引起
克鲁斯念珠菌 2% 其他念珠菌 热带念株菌 5% 8%
近平滑念株菌 15%
白色念珠菌 54%
光滑念株菌 16%
侵袭性曲霉病死亡率高达50%-90%
50个研究机构1941例侵袭性曲霉病患者的统
谷物、干草、建筑灰 尘等周围环境中 • 多由吸入鼻窦及肺部 感染 • 烟曲霉是曲霉感染最 常见的病原体 • 高死亡率
真菌感染用什么药最好三种治疗方法快速解决
真菌感染用什么药最好三种治疗方法快速解决
真菌感染用什么药最好也是很多人比较关心的一个话题，真菌感染可以用的药物有很多种，我来简单的向大家介绍几种药，我希望可以给大家带来帮助，可以及时的进行服用。
一、氟康唑
首先大家可以使用这种药物，这种药物可以很好的抑制真菌的增长，并且它有利于提高我们的身体素质，很好的解除一些病情的发展，这种药物来讲是比较不错的，有利于我们的身心健康。
二、酮康唑
酮康唑是一种能够口服的药物，这种口服的药物，现实影响力也较为不错，可以很好的抑制真菌的生长，解决我们一系列的皮肤病，解决皮肤感染，它的药用效果非常的强烈，值得大家来进行选择，值得我们进行服用。
三、医用抗真菌药
在生活当中，如果我们的真菌感染比较厉害，那必须到医院当中请求医生的帮助，医生会给我们开一些医用的抗真菌药，这些医用的抗真菌药很好地侵蚀皮肤，毛发以及支架等体表的细菌，能够深层的清洁细菌达到一个彻底消除细菌的目的。
这几种药物都是真菌感染最好的药物，在治疗真菌感染的过程当中，大家一定要提高警惕，选择好药物就选择好要治疗方案以后我们的病情才能够得到及时的医治，解决皮肤的伤害，尽量的减少真菌感染对我们皮肤的侵蚀。
ICU常用急救药物的使用
ICU常用急救药物的使用ICU（重症监护室）是医院内提供临时监护的医疗部门，收治危重病人及麻醉后监护病人等。
在ICU中，医生常常需要使用各种急救药物来救治病人。
下面是ICU常用急救药物的使用介绍。
一、升压药物1. 去甲肾上腺素（norepinephrine）：它是一种存在于人体内的激素，可通过收缩血管来提高血压。
在ICU中，当病人出现低血压时，可以静脉内注射这种药物来提高血压。
2. 多巴酚丁胺（dobutamine）：它是一种强心药，可通过增加心脏的振力来增加心输出量，提高心脏供血，从而提高血压和血液循环。
3. 血管加压素（vasopressin）：它是一种调节血管收缩的激素。
在ICU中，当病人出现低血压并伴有心搏骤停时，可以静脉内注射这种药物来增加心脏的灌注。
二、抗心律失常药物1. 阿托品（atropine）：它是一种抗胆碱药，可通过抑制副交感神经的作用来增加心脏的收缩力和心率，适用于心率过缓或窦性停搏等病情。
2. 硫酸镁（magnesium sulfate）：它是一种抗心律失常药，适用于治疗心房颤动和室性心动过速等病情。
3. 腺苷（adenosine）：它是一种抗心律失常药，用于治疗室上性心动过速，可通过改变心脏的电活动来恢复正常的心律。
三、镇痛药物1. 氟哌利多（droperidol）：它是一种镇静药，适用于急性心肌梗死患者的镇痛和镇静。
2. 吗啡（morphine）：它是一种强效镇痛药，适用于治疗急性心肌梗死、严重胸痛等疾病引起的疼痛。
3. 丙泊酚（propofol）：它是一种静脉麻醉药，具有快速镇静和恢复作用，适用于意识不清或焦虑的病人。
四、抗感染药物1.抗生素：包括青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类等，用于治疗ICU中的感染病情。
2. 抗真菌药物：如氟康唑（fluconazole）和兰索拉唑（voriconazole），适用于治疗真菌感染。
3.抗病毒药物：针对不同病毒种类，如抗HIV药物、抗肝炎病毒药物等，用于治疗相应的病毒感染。
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在亚太地区，念珠菌血症在ICU中的发病率是整个医院的5 ~10倍，是 普通人群的100倍以上；念珠菌血症患者的粗病死率介于35% ~ 60%，且 ICU患者的病死率明显较非ICU患者高；白色念珠菌是ICU侵袭性念珠菌 病的主要病原菌，其次为热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。 比利时的一项研究表明，ICU中侵袭性曲霉病的发病率介于0.33% ~19%， 并在逐年增加，其病死率超过50%。
5
中华内科杂志,2007,46(11):960-966
ICU IFI的流行病学及病原学——中国
一项对ICU中念珠菌痰培养阳性危重患者的回顾性研究
单纯性念珠菌痰培养阳性：痰培养念珠菌阳性患者且无其他部位念珠菌培养阳性
6 殷琪琦等，中国急救医学，2008，28（3）；208-211.
ICU IFI的流行病学及病原学——国外
Shoham S, et al. J Intensive Care Med. 2009 Dec 1. [Epub ahead of print] Hsueh PR, et al. Int J Antimicrob Agents. 2009;34(3):205-9. 7 Wouter Meersseman, et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:205-16
可能对氟康唑敏感的致病菌感染并且病人临床情况稳定，可考虑将 棘白菌素换为氟康唑。
如对血流动力学不稳，有唑类应用史及光滑、
18 Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35.
2009 IDSA指南—侵袭性念珠菌感染推荐用药
67% 42%
42% 8%
*：P=0.04
1.Walsh et al., N Engl J Med 2004;351:1391-402 2. Walsh et al. N Engl J Med 2002; 346:225-234
FDA批准的适应症
ＦＤＡ批准的适应症
对高度怀疑真菌感染的粒细胞缺少伴发热患者 的经验性治疗
临床研究 - 经验性治疗
卡泊芬净治疗基线感染的成功率显著高于脂质体两性B
Walsh, NEJM 2004 (n=1095) Walsh, NEJM 2002 (n=837)
卡泊芬净 总有效率 念珠菌感染 曲霉菌感染 52%
*
脂质体两性B 26%
*
伏立康唑 43.2% -
脂质体两性B 28.7% -
诊断侵袭性真菌感染的方法
由四部分组成
组织病理学
7、中华内科杂志。2007;46。
微生物学 检查
ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素
目前普遍认可的ICU侵袭性念珠菌感染的危险因素有
疾病的严重程度（Apache评分） 肠外营养 机械通气 术后患者 老年患者
中性粒细胞减少 肿瘤化疗 念珠菌定植 应用广谱抗生素 留置中心静脉导管 血液透析或肾功能衰竭
抢占先机
直指目标
——ICU真菌感染的早期治疗
1
主要内容
1 3
2 3 3 4 早期经验治疗的重要性 早期经验治疗的时机及目标人群 早期经验治疗的药物选择 卡泊芬净在早期经验治疗中的优势及应用
2
ICU IFI的流行病学及病原学——中国
ICU IFI的发病率高
20
发病率（%）
17.2% 13.6%
15
14
Guery BP, et al., Intensive Care Med .2009; 35: 55-62.
回顾抗真菌的策略
■高危人群
■使用抗生素仍
（如HSCT） ■未感染者
有持续发烧的 高危人群 ■可能的感染者
■高度怀疑感染者
（有症状但没有确 诊依据） ■很可能的感染者
■发展期疾病
20 Thomas J. Walsh, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
主要内容
1 3
2 3 3 4 早期经验治疗的重要性 早期经验治疗的时机及目标人群 早期经验治疗的药物选择 卡泊芬净在早期经验治疗中的应用
21
理想抗真菌药物
抗菌谱足够覆盖可能的病原体 临床疗效确切 安全性良好 无显著的药物相互作用 剂量方便 治疗费用低
38.6%
40 35 30 25 20 15 10 5 0
病死率（%）
15.7%
深部真菌感染者
非真菌感染者
4
张劲松等.第十一次全国急诊医学学术交流会
ICU IFI的流行病学及病原学——中国
ICU IFI的重要病原菌及变迁
病原菌主要包括念珠菌和曲霉菌 仍以念珠菌为主，其中，白色念珠菌是最常见的病原菌 （占40% ~ 60%） 近年来，非白念珠菌的感染比例在逐渐增加 侵袭性曲霉菌感染的发生率也在逐渐上升，占所有IFI的 5.9% ~ 12% 另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉 属的感染率也有所增加
11.1% 10
5 0
张劲松等.2007 方海云等.2008 孙迎娟等.2008
3
方海云等. 现代医药卫生.2008;24:682 孙迎娟等.中华医院感染学杂志.2008;18:1544-1546 张劲松等.第十一次全国急诊医学学术交流会
ICU IFI的流行病学及病原学——中国
ICU IFI的病死率高
卡泊芬净
伏立康唑
X
√
1. 2.
Cancidas LPC voriconazole injection PI
临床研究 – 侵袭性念珠菌病
研究设计 样本量 治疗分组 卡泊芬净 70/50 mg 两性B 0. 6 - 1.0 mg/kg/d 伏立康唑 63 mg/kg / 12hr 两性B／氟康唑 ＡＭＢ: 0.7 -1.0 mg/kg/d Flu: 400mg/d 总有效率 80.7%
16
尚福泰.中华医院感染学杂志.2007;17:1508
主要内容
1 3
2 3 3 4 早期经验治疗的概念及重要性 早期经验治疗的指南推荐及目标人群 早期经验治疗的药物选择 卡泊芬净在早期经验治疗中的优势及应用
17
2009 IDSA指南—侵袭性念珠菌感染推荐用药
如果念珠菌菌株不明确，对于大多数成年患者可给予氟康唑 （400mg qd iv./po.）或棘白菌素（卡泊芬净50mg qd,首剂70mg； 米卡芬净100mg qd；阿尼芬净100mg qd，首剂200mg）作为一线 药物。 对于以下患者应首先给予棘白菌素：a.患中度或重度疾病；b.最近 使用过吡咯类药物来预防或治疗真菌感染的病人。 氟康唑可考虑用于以下患者：a.所患疾病较轻的病人；b.最近没有 使用过吡咯类药物的病人。
光滑念珠菌: 首选棘白菌素类 。对起始接受氟康唑或伏立康唑治 疗的、临床症状有改善且随访期培养呈阴性的患者，可继续接受 吡咯类药物治疗。
近平滑念珠菌： 推荐氟康唑。对起始接受棘白菌素治疗的、临床 症状有改善且随访期培养呈阴性的患者，可继续接受棘白菌素治 疗。 当对其他抗真菌药物耐受或无法获得时，可以选择两性霉素B脱氧 胆酸盐或两性霉素B脂质体。
70
Survival % 存活率（ %）
60 50 40 30 48% 48% 42%
20
10
18%
16%
7%
0
全体 Overall
延迟 ~ 2h 0-2h0 Delay
延迟 2 Delay ~ 12h 2-12h
延迟 >Delay 12h >12h
11
Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2007.
19
Pappas PG et al. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1曲霉病经验性和抢先治 疗药物推荐
曲霉病的经验治疗和抢先治疗中，推荐使用卡泊芬净 作为一线治疗 推荐卡泊芬净等用于高危的持续（≥ 10天）中性粒细 胞减少患者（即使广谱抗生素治疗后仍持续发热）IA 的经验治疗 卡泊芬净可用于治疗对其他药物不耐受或耐药的且确 诊或高度怀疑侵袭性曲霉病患者
广谱的抗真菌活性
90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起
白色念珠菌属 非白色念珠菌属
近 平 滑 念 珠 菌 热 带 念 珠 菌 光 滑 念 珠 菌 克 柔 氏 念 珠 菌
曲霉属
敏感 中介 耐药
卡泊芬净 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
白色念珠菌
烟 曲 霉
黄 曲 霉
土 曲 霉
黑 曲 霉
1. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Eliopoulos GM, Sande MA, eds. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2008. 38th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc.; 2008:109. 2. Ellis D, Davis S, Alexiou H, et al. Descriptions of Medical Fungi. 2nd ed. Adelaide, Australia: School of Molecular & Biomedical Science, University of Adelaide; 2007:12. 3. The University of Adelaide. Mycology online —antifungal susceptibility profiles. Available at: .au/Laboratory_Methods/Antifungal