医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上

册，

P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版，

2009 年 （三）临床技术操作规范—

— XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资

料

1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规

2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范

3、 XXX 科临床路径（卫生

部 2009 年版）

（五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上

册，

P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编

≥，

中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资

料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇

编

≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反

馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质 量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规

定

（六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇

编》 ，中册）

（三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录

本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流

程

3、XXX 科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录

本 （七）医疗安

全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管

理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中

册，

P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三）

XXX 科医院感染管理文件

1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责

2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试

行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科

室医院感染管理手

册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、

院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记

本

（八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手

册 五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六）

新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录

本 （二）疑难

病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一

） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教

学文件 1、 XXX 科临床实习大

纲

2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标

责任制 （二）科室管理文件汇编

1、 XXX 科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图

3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展

计划 4、医德医风

奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、 XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、

党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录

本（含科室对院、

医务科报告及回

复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）

工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支

气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文

件：（一）医院医疗管理文件、通

知（二）医务科医疗管理文件、通

知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病

历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸

部检查考核记录

表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四） XXX 科临床实习小讲座记录

表

（五） XXX 科临床实习小讲座课

件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理

规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、 XXX 科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分

级管理制度5、2011 年抗菌药物分级管理建议保留

的

50 个品种（征求意见

稿）6、关于

抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发

〔2009〕 38 号） 7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发

〔2009〕 107 号） 8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔 2009〕

31 号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科

室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录

本

（三）三基考核试卷汇总

（四）

三基考核试题库（五）院感考核试卷汇

总