创二甲医务科要准备的资料

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规〔医院下发〕2.医务人员档案资料〔医务人员资料证书复印件：医务科〕3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表〔无执业医师资格者不能单独排班〕4.临床诊疗指南：统一购置、印刷？5.临床技术操作标准：统一购置、印刷？二.医疗质量持续改良管理1.医院医疗核心制度：?规章制度和岗位职责汇编?2.专项管理〔医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等〕：?规章制度和岗位职责汇编?3.医务科医疗质量检查结果及反响资料4.科室质控记录本〔医疗质量管理与持续改良记录本〕：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写标准、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件〞、“抗菌药物临床合理应用〞文件等5.药物不良反响登记本及相关制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作标准、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：?规章制度和岗位职责汇编?；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作标准3．科室手术分级管理制度〔要明确科室医师具体的手术权限〕 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗平安管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗平安应急预案及处理流程〔包括医务科、护理部等科室下发的预案〕 3.科室医疗平安管理制度：如1〕、危急值报告制度及危急值记录本2〕、***科急危重症应急预案及流程3〕、医疗技术分级管理制度及相关文件4〕、手术分级管理制度及相关文件5〕、抗菌药物分级管理相关文件3〕、***科医疗知情同意制度4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗过失、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗平安教育记录本8.科室消防平安制度及培训记录本9．过失事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改良目标、措施及最终结果等。

临床科室创二甲资料要求

临床科室创二甲资料要求（新目录）请各科室负责人按照《二级综合医院评审标准实施细则》准备资料，以下资料内容以2012年-2014年为主，2011年以前的有用资料也要妥善保管，一、科室行政管理1、临床科室简介2、科室人员结构情况统计表3、科室人员具体情况统计表4、医师介绍5、各级医生组织结构6、护理单元组织结构图7、护理单元技术管理组织8、护理质量管理架构图9、科室设备清单10、2012-2014年工作计划、总结11、2012-2014年度培训计划12、每年度医疗质量持续改进计划△二、科室技术管理1、科室相关制度2、科室相关流程3、科室相关技术规范4、科室相关诊疗常规5、新技术新项目相关制度与风险应急预案6、技术项目统计7、申报新业务、新技术登记表（各科根据具体情况制定）8、临床路径和（或）单病种管理（另盒）三、科室科教管理1、2012-2014年科室科研情况2、业务学习记录表3、三基培训计划4、三基培训学习资料5、三基考核情况（理论、技能）6、管室教学人才队伍表7、2012-2014年科室教学计划8、2012-2014年科室进修生、实习生登记表9、2012-2014年住院医师规范化培训情况10、外出学习记录表（各科根据具体情况制定）四、各类证书1、医师各类证书2、护理人员各类证书五、死亡病历讨论记录1、2012-2014年死亡病例讨论六、疑难、危重病例讨论记录1、2012-2014年疑难危重病例讨论记录2012年年外院教授会诊登记表△（各科根据具体情况制定）七、医疗制度规范1、医疗法规2、广东省病历书写规范3、常见病基本诊疗规范4、医疗核心制度八、综合资料（2012-2014）1、科室会议记录本2、行政查房记录3、医疗差错、事故报告表及登记表九、院感管理1、院感科下发和文件或资料、简报等2、各种学习记录（学习内容、人员签名、考核情况等）3、各监测资料（原始资料、院感持续改进资料）4、检查反馈单（每季度院感质检反馈表及整改措施）十、质量控制资料1、质量控制职责制度：（1）各科室质控小组成员名单、职责（2）各科室质量控制方案（3）各科室质量控制制度（4）医院关于质量控制的重要文件△2、质量控制工作情况：（1）科室质量控制小组每月的质量会议记录（2）2012-2014年各季度质量检查汇总及相关资料（3）2011-2014医疗安全不良事件报告表（4）2012-2014质量改进单或质量维护单（5）2012-2014本科的每季度质量分析报告（6）各种质量改进记录《质量与安全持续改进记录本》（7）“个案追踪”或“系统追踪”的汇总及改进资料（8）非计划再次手术管理制度与流程及相关资料（非计划再次手术审批表。

创建“二甲”临床、医技科室需准备的迎评资料

临床、医技科室迎评资料准备指南一、与本科室业务相关的法律、法规、政策等文件（注明颁发部门或出处、时间）。

二、与本科室业务相关的建设指南、诊疗常规、技术及操作规范（注明颁发部门或出处、时间，有指定或更新记录）。

三、上级部门、本院发放的有关文件。

四、科室基本情况（一）业务范围、病床设置、基本设备或装备情况。

（二）科室组织、人员架构。

（三）科室相关人员资格及资料，复印件（资格证书、执业证书、聘书、培训证书等）。

（四）相关业务的技术准入情况（具体到人）。

（五）科室医疗质量与安全管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（六）科室医院感染管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（七）科室单病种、临床路径管理小组结构、制度、职责、工作计划。

（八）科室人员发表的文章刊物、科研资料。

（九）科室有关人员培训的记录。

（十）被省、县、院列为重点发展科室的证明。

五、本科室工作制度、岗位职责。

六、本科室年度和阶段工作计划。

七、本科室应急预案（包括人员变动、危重病人抢救、节假日医护人力保证、突发事件等的处置措施）。

八、十五项核心制度的条款及内容（人人熟悉）。

九、科室有关记录本（签名应注意：①体现合法执业；②个人亲自签名以示参加。

）（一）科会记录本。

（二）业务学习记录本。

（三）医疗质量管理与持续改进记录本（重点）。

（四）医疗质量缺陷（差错和事故）记录本。

（五）疑难病例讨论记录本。

（六）急危重症抢救记录本。

（七）死亡病例讨论记录本。

（八）会诊记录本。

（九）医师交接班记录本（注意签名体现合法执业—含执业医师）。

（十）实习医生带教记录本十、各种登记本（随科室业务不同各科不尽相同）（一）临床路径登记本。

（二）单病种质量控制记录本。

（三）开展新技术、新项目登记本。

（四）“危急值”登记本（接收者应具执业资质，处理应具时间性、合理性，并与病历的体现吻合）。

（五）医院感染报告登记本。

（六）传染病上报登记本。

（七）死因登记本。

（八）多重耐药菌监测登记本。

医务科二甲需准备文件盒

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科 8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科） 1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

创二甲必备资料盒

xx医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录

妇幼保健院各科室现有创甲资料收集目录一、医技科（一）创二甲达级计划书（二）人员配备资料1.科室人员配备及分管部门（姓名、年龄、职称、职务、专业）（三）技术水平与质量1.B超：与临床科室定期沟通反馈的制度（建议建立与临床科室的反馈记录表）2.检验科1）检验科检查项目列表2）各种室内质控与检查项目检测结果的原始登记3）标本登记及处理结果，设备登记及试剂验收登记4）室内质控及室间质评资料二、保健科1.保健科创二甲达级计划书2.人员配备：相关科室人员配备（包括姓名、年龄、职称、职务、专业）3.重庆市孕产妇死亡个案调查表、死亡调查小结4.**区妇幼保健院关于0-4岁儿童死亡监测结果分析报告。

三、总务科（一）财务科1、2、3、4、5、6、7、8、**区妇幼保健院财务科202 *年工作计划**区妇幼保健院财务科人员情况一览表**区妇幼保健院会计档案归档和不归档的范围**区妇幼保健院财务监督检查制度**区妇幼保健院会计财务档案管理制度**区妇幼保健院差旅费管理实施办法**区妇幼保健院退费管理制度财务后勤各项制度清单（二）后勤1.后勤1）总务后勤科简介2）总务后勤科主任任职文件3）总务后勤工作制度及岗位职责4）总务后勤科202*、202*工作计划5）总务后勤科202*、202*工作总结6）总务后勤科工作安排7）氧气供应室、配电房安全管理制度及措施8）后勤安全生产措施9）防寒保暖、防暑降温计划、防暑降温措施10）车辆管理制度及考核方法11）车辆使用记录和维修保养记录12）总务后勤工作制度执行检查记录13）医疗废物处置服务合同14）配电房停电、发电记录15)202*、202*年车辆维修保养制度与计划16）驾驶员安全责任书2.安全管理1）高压蒸汽灭菌器管理措施、操作规范2）突发事件防范应急预案3）检验科安全管理制度及措施4）剧毒试剂管理制度及措施5）消防设施配置表（待建）6）安全保卫消防管理制度及措施7）安全保卫消防工作检查、监督考评记录8）消防培训及演练记录9）检验科、配电房、氧气供应室工作检查记录10）压力容器工作检查记录11）消防档案12）安全保卫记录3.建筑管理1）**区妇幼保健院移民迁建规划报告2）开县政府及相关部门审批文件3）**区妇幼保健院移民迁建建筑资料汇总4）**区妇幼保健院基建、维修工程管理办法5)202*年房屋整改计划6)2 02*年房屋整改计划7）食堂基础建设、装修预算8)HIV实验室修建、装修预算9）早教室装修预算四、护理部1）护理科室设置及人员配备2）达级工作计划3）医院护理工作制度（护理管理工作制度、临床护理工作核心制度、护理业务技术管理制度、护理人员在职教育管理制度）4)《护士管理办法》，严格执行准入制5）护理人员的工作考核评价标准。

医务科二甲需准备文件盒(5篇)[修改版]

第一篇：医务科二甲需准备文件盒6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）医院管理——教学与科研管理（医务科）1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。

2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。

3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。

4、近三年继续教育的所有资料。

5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。

6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。

8、近三年来论文登记与论文汇编资料。

[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。