留守儿童基本情况汇总表2012(2)
留守儿童基本情况摸排汇总表
留守儿童基本情况摸排汇总表
注：1.排查指标填报数据均为0—16岁留守儿童人数，不满十六周岁留守儿童。
各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+3列=4列+7列+10列+13列＝16列+17列+18列+19列+20
列+21列+22列=23列+24列+25列;2列=5列+8列+11列+14列；3列＝6列+9列+12列+15列。
3.指标解释：留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法
与父母正常共同生活的不满十六周岁未成年人。
无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力，对农村留守儿童父母务工时限，可按连续外出务工3个月以上把握。
4.辍学：义务教育阶段辍学的留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的留守儿童。
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
户数
人数
户数 人数 户数 人数 户数 人数
人数
学校3 学校4 学校5
学校6 学校7 学校8
学校9 学校10 学校11
学校12
合计
0
0
0
0
0
0
00Βιβλιοθήκη 0查台账（05月）
党员帮扶工作情况
在职党员（含教师 、村干部）
未在职农村党员
本月安全隐患排查整治 情况
涉及留 守儿童
人数
目前发动参 与帮扶未在 职农村党员
“四个一批”及隐患排查台账（05月）
“四个一批”工作情况
党员帮扶工作情况
乡镇
学校1 学校2
劝返父母监护儿童 劝导父母携带外出 落实委托监护照料 机构临时管护照料 在职党员（含教师
一批
共同生活一批
一批
一批
、村干部）
涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 目前参与帮
儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 扶在职党员
人数
涉及留 守儿童
人数
排查出安全 隐患数据
整改数据
备注
0
0
0
0
0
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
填报单位：核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间：2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人（签名）：
填表人（签名）：
复核人（签 名）：
备注：表间勾稽关系：1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
留守儿童基本情况调查表(2)2013年9月
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
留守儿童基本情况调查表（2）
填表单位： 填表时间：2013年9月23日
注：1、从以上幼儿园起至16周岁止，父母均在县外打工的视为留守儿童。
2、此表于每年3月18日前、9月底两次报县教育“三关”工作领导小组办公室（县教育工会）
3、乡镇幼儿园留守儿童数由中心学校统一上报。
留守儿童信息情况登记表excel模版
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用 户进行下拉选择填写。 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生时间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
留守未成年人家庭成员或监护人信息
16 家庭成员或监护人姓名
17 关系
18 关系说信息
留守儿童基本情况统计表
学校：
姓名 性别 出生年月 就读学校 班级 家庭基本情况
杨永鸿 张炯 郑宇 王兴玉 牟廷刚 张珊 朱珠 牟朝丽
男 男 男 男 男 女 女 女
2000-2-13 2000-7-10 1998-7-2 1999-10-8 1999-8-10
建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随奶奶在家
儿童基本情况登记表
家长姓名 家庭地址 委托监护人 联系电话 备注
马刚林 甘治香 郑明海 王祖文 牟言忠 张永富 朱子中 牟元付
九丝城镇德行村四组 九丝城镇高兴村三组 九丝城镇高兴村六组 九丝城镇胜利村三组 九丝城镇跃进二组 九丝城镇高兴村二组
马德华 杜玉模 赵舟全 王跃清 牟业祥 易桂元
6912732 18783183011 13795836045 15528258589 18090953979 15680282403 18208290194
九丝城镇龙泉村云丰组 张友权 毓秀苗族乡互利村六组 张安从
工、学习、工作，只能委托其他监护人监管的未成年人。因故失去父母的孤儿可列入留
பைடு நூலகம்
特困、亲戚抚养等）
1999-11-13 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在伯伯家 1998-10-12 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家
1998-11-27 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在外公家
填表说明：1. 留守儿童指因父母双方或单亲儿童的父亲（母亲）长期外出务工、学习、工作，只能委托 守儿童范围填报。 2.留守儿童有情况特殊，应在家庭基本情况栏内注明。（如单亲、特困、亲戚抚养等） 3.委托监护人指除学生父母外行使监护权的人员。
留守儿童情况登记表
西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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随亲戚朋友生活 学习缺“导” 随亲戚朋友生活 学习缺“导” 随母亲生活 随亲戚朋友生活 随母亲生活 随亲戚朋友生活 学习缺“导” 心理缺“疏” 学习缺“导”
心理缺“疏” 学习缺“导” 亲情缺“慰”
亲情缺“慰” 生活缺“助” 学习缺“导” 随亲戚朋友生活 生活缺“助” 随亲戚朋友生活 亲情缺“慰” 随亲戚朋友生活 亲情缺“慰” 随亲戚朋友生活 学习缺“导” 亲情缺“慰”
注：1.留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年； 2.表中的监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。 3.表中的关注的主要问题：1、心理缺“疏”；2、学习缺“导”；3、安全缺“护”；4、亲情缺“慰”；5、生活缺“助”。
学习缺“导” 亲情缺“慰” 学习缺“导” 随亲戚朋友生活 亲情缺“慰” 随亲戚朋友生活 随亲戚朋友生活 亲情缺“慰” 随亲戚朋友生活 安全缺“护” 亲情缺“慰”
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随亲戚朋友生活 学习缺“导” 随父亲生活 心理缺“疏” 学习缺“导”
随亲戚朋友生活 学习缺“导”
注：1.留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年； 2.表中的监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。 3.表中的关注的主要问题：1、心理缺“疏”；2、学习缺“导”；3、安全缺“护”；4、亲情缺“慰”；5、生活缺“助”。
乐清市农村留守儿童基本情况汇总表
县/区： 浙江省乐清市 序号 姓名 父亲姓名外出地及电 话 陈明友 北京市丰台区 三（4）班 15888221066 钱绍国 北京市大兴区 三（5）班 13718282225 班级 父母外出情况 母亲姓名外出地及电 话 林月娥 北京市丰台区 18801394131 张碎萍 北京市大兴区 13651285552 何晓娜 湖北省武汉市 13255772366 陈凤珠 柳市镇 13575426607 钱芬萍 广东省深圳市 13751009897 钱赛芳 丽水市青田县 13625887356 赵旭丽 甘肃省兰州市 18919826666 钱圣蕊 意大利米兰市 3778153895 黄淑娌 山东省大连市 13478961431 学校：乐清市白石小学 实际监护人姓名、地 址、电话 监护形式 填报时间：2013年2月5日 关注的主要问题 结对人姓名 、职业 郑玉萍 教师 林云云 教师 林云云 教师 潘乐燕 教师 钱蓓蕾 教师 支彬娜 教师 陈范 教师 杨馥荔 教师 支彬双 教师 徐丹燕 教师 倪月蓉 教师 钱蓓鸯 教师 包赛 教师 变动 情况
22 陈铭铭 五（2）班 23 陈俊 五（3）班
24 冯程扬 六（4）班 25 钱俞浩 六（2）班 26 支婉姿 六（3）班
钱凤连 乐清市白石街 道北大街13819768105 周月眉 乐清市白石街 道13868720894 祖母 乐清市白石街道 13626508533 钱丽萍 乐清市白石街 道13173592191 陈少芬 乐清市白石街 道密川村13695875351 赵顺坚 乐清市白石街 道坭岙村13634216168 郑碎雪 乐清市白石街 道北新村62688339 黄银花 乐清市白石街 道62692646 尤春贤 乐清市白石街 道13634200278 高展琴 海南省琼海市 钱小燕 白石街道凤凰 18889703313 村 62682635 张葵萍 乐街 13580738887 道
乐清市农村留守儿童基本情况汇总表
县/区： 浙江省乐清市 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 父亲姓名外出地及电 话 管正有 北京市 管铖哲 一（1）班 15611711108 陈通道 上海市奉贤区 陈韫伊 一（2）班 13816801930 钱静 江苏省连云港市 钱淇淇 一（3）班 13775492275 屠慧茹 一（4）班 南六林 温州市 13777720058 施金球 北京市 施文芝 二（1）班 18257700128 倪建民 广东省佛山市 倪依晨 二（2）班 13588960099 支炳海 金华市 支馗策 二（3）班 13516978861 南卉 一（5）班 卢怡佳 二（4）班 卢仁生 北京市 姓名 班级 父母外出情况 母亲姓名外出地及电 话 邱静 北京市 15611711109 施养秋 上海市奉贤区 13816801930 学校：乐清市白石小学 实际监护人姓名、地 址、电话 监护形式 填报时间：2013年2月5日 关注的主要问题 结对人姓名 、职业 林晓丹 教师 赵佳慧 教师 黄佳 教师 陈央微 教师 钱建康 教师 冯建芬 教师 支玲培 教师 余秀燕 教师 焦东芬 教师 钱琴素 教师 陈乐燕 教师 张丹丹 教师 李斌群 教师 变动 情况
陈海龙 福建省泉州市 13505941867 黄国斌 山东省济南市 11 黄良贝得三（1）班 13969195875 10 陈天民 二（5）班 12 金泽龙 三（2）班 13 支茹洁 三（3）班 支成贤 广东省东莞市 13798933877
林雪芬 乐清市白石街 道歧元村 15057778078 陈庆其 乐清市白石街 道上陈村 13867781887 倪乐佩 乐清市白石街 道凤凰村13587717873 陈招春 新疆省石河子 冯定莲 乐清市白石街 市15888248260 道上升村 赵秀微 乐清市白石街 道凤凰村18158303777 陈见乐 北京市 陈见弟 柳市镇戴西村 13868778165 蒋林秋 广东省佛山市 倪国来 乐清市白石街 13588980766 道上陈村13706603307 刘赞凤 金华市 刘赞燕 乐清市白石街 13516978861 道新河浃13506554257 黄丽琴 乐清市白石街 黄晓丽 北京市 道街口村 陈小丹 福建省泉州市 陈赛珍 乐清市白石街 13055602988 道歧元村13757781717 黄禾鸯 山东省济南市 黄信涣 柳市镇湖西村 139691190612 13868737889 徐乃粉 贵州省贵阳市 金永乐 乐清市白石街 13639073366 道东浃村13695717177 张小巨 广东省东莞市 张中华 乐清市白石街 18617207077 道前岙村13777749555
14 陈正 15 钱郝
林仁平 乐清市乐成镇 随亲戚朋友生活 学习缺“导” 随亲戚朋友生活 学习缺“导”
亲情缺“慰” 心理缺“疏” 随亲戚朋友生活 安全缺“护” 亲情缺“慰” 心理缺“疏”
16 陈彬彬 三（5）班 陈啊散 监狱 17 张宁静 四（1）班 18 黄冰茹 四（2）班 19 施绮幸 四（3）班 20 钱进达 四（4）班 21 张笑 五（1）班 张国华 柳市镇 15168744703 黄贤峰 广东省深圳市 13689527116 施浩泉 丽水市青田县 15857835771 钱恒忠 甘肃省兰州市 15393577777 张金飞 四川省成都市 13880291568 陈诚 山东省大连市 15140475351 陈昌林 贵州省贞丰古 镇18286910155 冯丰贵 海南省琼海市 18889700891 钱小飞 湖北省武汉市 13968746888 支宣宁 广东省深圳市 13168977788