颈椎管狭窄完整病历模板
颈椎病病历模板
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病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。
现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。
未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。
**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。
既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。
个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。
体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。
辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。
诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。
患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。
预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。
随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。
颈椎病病历书写模板范文
颈椎病病历书写模板范文以下是为您生成的一篇关于“颈椎病病历书写模板范文”的作文，采用轻松幽默的风格，并通过详细描述一次看颈椎病的经历来贯穿全文：---# 颈椎病病历书写模板范文哎呀呀，说起颈椎病，那可真是让人头疼又脖子疼的玩意儿！今天我就来跟您唠唠这颈椎病的病历到底该咋写。
先来说说基本信息这一块儿。
姓名、性别、年龄，这些都得写清楚，可别把张三写成李四啦。
还有联系方式，万一有啥后续问题，医生能找得着人不是？然后是主诉，这可太关键了。
就拿我上次得颈椎病的经历来说吧，我会这么写：“脖子疼得要命，肩膀也跟着发酸，感觉脑袋都快不是自己的了，已经持续了好几个星期，严重影响了我的日常生活和工作。
”您瞧瞧，这得把难受的劲儿给描述出来。
现病史这部分，那得详细喽。
我就记得我那时候，一开始只是觉得脖子有点发僵，我也没当回事儿，以为是工作累了，睡一觉就好。
谁知道这情况越来越糟糕，后来不光脖子疼，还头晕乎乎的，有时候看东西都有点模糊。
晚上睡觉也睡不好，翻个身都能疼醒。
这疼起来的时候啊，就像是有个小人在脖子里拿着小锤子拼命敲，那叫一个折磨人。
我还得跟医生说清楚我平时的工作和生活习惯。
我天天坐在电脑前，一坐就是好几个小时，也不怎么活动活动脖子。
回家就躺在沙发上玩手机，这姿势那叫一个千奇百怪。
医生一听，直摇头，说我这就是自己作的。
既往史也不能落下。
我得告诉医生我以前有没有得过啥病，有没有过敏史啥的。
还好我身体还算争气，没啥大毛病，就是偶尔有点小感冒。
个人史这方面，得说说我的烟酒嗜好（虽然我都不沾），还有饮食习惯。
我这人吧，爱吃辣，医生还特意嘱咐我，得了颈椎病，得少吃点辣，不然容易加重炎症。
家族史也得交代清楚，看看有没有家族遗传的疾病。
我家还好，没啥这方面的问题，算是不幸中的万幸。
体格检查这一块可就热闹了。
医生会让你转转脖子，抬抬头，低低头，看看活动度怎么样。
还会摸摸你的脖子，看看有没有肿块、压痛啥的。
我记得医生按我脖子的时候，我“哎哟”一声叫了出来，疼得我直咧嘴。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板
病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。
对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。
在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。
如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。
祝患者早日康复！。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
颈椎病病历模板
首次病程记录20XX.11.07 10:39一、病例特点：1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状，今来我院治疗。
门诊以："颈椎病"收人院。
病程中，患者饮食、二便尚可，睡眠佳，体力、体重无明显变化。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
5、查体：T：36.7℃、P：68次/分BP：132/80mmHg R：20次/分。
神清、精神一般，查体合作。
浅表淋巴结未及肿大。
头颅外形正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧额纹、鼻唇沟基本对称，嘴唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血。
颈软，气管居中。
胸廓外形正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
HR：68次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征（-），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。
双下肢臂丛牵拉试验左（-）右（+），椎动脉扭转试验（+），位置眩晕试验（-），霍夫曼试验（-），腱反射未见异常，病理反射未引出。
6、门诊资料：无。
二、拟诊讨论：初步诊断：颈椎病（神经根型+椎动脉型）诊断依据: 1、患者XXX，女，XX岁。
2、因"颈肩背胀痛6年，加重伴头晕1周"入院。
3、患者诉6年前无明显诱因出现颈部、肩部及背部疼痛，右侧为甚，活动轻微受限，未行任何康复及相关对症治疗。
近1周感上述症状加重，并偶感头晕及双手麻木，活动明显受限，未行任何处理，无畏寒、发热，无恶心、呕吐症状。
4、既往史：否认高血压，心脏病，糖尿病病史，否认手术外伤史，否认家族遗传史，否认输血史，否认乙肝、伤寒等传染病史，否认疫区居住史。
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颈椎管狭窄完整病历模板
姓名：出生地：
性别：年龄：民族：
婚姻：联系：职业：
住址：
记录时间：
病史：
病史叙述者：患者本人
主诉：双手麻木双腿无力20年，加重5天
现病史：入院前20余年出现双手麻木双腿无力，未予以重视。
入院前10年出现腹部束带感。
患者于入院前5天，无明显诱因出现双手麻木，感觉减退，活动受限双足踩棉花感，可正常行走。
查MRI示：C3/4-5/6黄韧带肥厚伴椎管狭窄，脊髓信号改变（以正式报告为准）。
颈部疼痛伴活动受限。
双侧C6--C8平面感觉减退，双上肢肌力4－级，双下肢肌力4级，腱反射亢进，巴氏征阳性。
髌阵挛（+），踝阵挛（+）。
既往史：
月经史：
家族史：。