抗癫痫药物的选择原则

抗癫痫药物的选择原则
癫痫是一种常见的神经系统疾病，目前治疗上仍然以药物为主，经过100余年的发展，抗癫痫药物已经从最初的7种传统抗癫痫药物逐渐发展到目前一些新型的抗癫痫药物，药物治疗的目标是在无明显副作用情况下，完全控制临床发作，使患者保持或恢复其原有的生理、心理状态和生活工作能力，但是即使服用各种抗癫痫药物，仍然有20%左右的患者无法控制发作。

在临床中，需要根据发作类型、药物机制、相互作用等选择合适的抗癫痫药物。

对于新诊断的癫痫患者，在接受第一种单药治疗后约有50％左右发作缓解或控制，另有30%的患者在服用第一种单药治疗无效后，改用另一种单药治疗或多药联合治疗后发作也得到缓解或控制，但是仍有20%左右的患者通过各种药物治疗后发作仍未能很好控制，称为药物难治性癫痫。

一.抗癫痫药物的种类
上世纪八十年代之前共有7种主要的抗癫痫药物应用于临床，习惯上称为传统抗癫痫药物，80年代以后国外陆续开发并上市了多种新型的抗癫痫药物。

传统的抗癫痫药物有丙戊酸、卡马西平、氯硝西泮、乙琥胺、苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮，而新型抗癫痫药物有奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、非氨脂、加巴喷丁、替加宾、氨己烯酸、唑尼沙胺等。

二.抗癫痫药物的作用机制
目前对于抗癫痫药物的作用机制尚未完全明了，有些抗癫痫药物是单一作用机制，而有些抗癫痫药物可能是多重作用机制。

抗癫痫药的作用机制主要有电压依赖性的钠离子通道阻滞剂、增加脑内或突触的GABA水平、选择性增强GABAA介导的作用、直接促进氯离子的内流、钙离子通道阻滞剂以及其它机制。

三.抗癫痫药物的药代动力学特点
药代动力学特点决定了血液和脑组织中药物的浓度，是了解药物疗效、不良反应及药物之间相互作用的基础。

理想的抗癫痫药物应具有生物利用度完全且稳定、半衰期较长、每日服药次数少、具有一级药代动力学特征（即剂量与血药浓度呈比例变化）、蛋白结合率低且呈饱和性、无肝酶诱导作用、无活性代谢产物等特点。

四.诊断明确后开始治疗的指征
大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关，早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。

对于癫痫患者，在明确癫痫的诊断之后，即应该开始使用抗癫痫药物，但是对于发作性质难以确定，也可以观察一段时间后再做决定。

根据国际抗癫痫联盟的定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是诊断癫痫的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，必须慎重诊断，大部分学者认为在出现第二次无
诱因发作之后才开始抗癫痫药物治疗。

在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，也应该早期开始药物治疗；部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常病变、脑电图有明确的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等，即使只有一次发作，但是以后再次发作几率很大，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始抗癫痫药物治疗；虽然为首次发作，但临床表现和脑电图特征符合典型的癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始抗癫痫药物治疗。

有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗仍有争议，大部分学者认为可以不用药而进行观察。

五.抗癫痫药物的选择原则
（一）根据发作类型和综合征选择药物（表1、2）
1.丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁可用于部分性发作的单药治疗。

虽然苯妥英钠疗效确切，但由于其具有非线性药代动力学特点，容易引起毒副反应，药物之间相互作用多，长期使用的副作用比较明显，已经逐渐退出部分性发作治疗的一线药物。

2.丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗；卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。

3.丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的抗癫痫物，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。

（二）如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作，需要严格评估癫痫的诊断。

（三）为了避免疗效降低和副作用增加，尽可能推荐患者固定使用同一个厂家的药品，特别是不要随意更换药物。

（四）尽可能选用单药治疗。

（五）如果第一种单药无效，可以增加第二种药物并逐渐加至足够剂量后，才将第一种药物缓慢地减量和停药。

（六）在单药治疗未能达到无发作时，才需要考虑联合用药。

（七）对于儿童、妇女和老年患者，需要考虑特殊人群的用药特点而慎重选用抗癫痫药物。

（八）用药前仔细阅读药物说明书，特别告知患者药物副作用和注意事项。

表1 根据发作类型的选药原则
表2 根据癫痫综合征的选药原则。