颅内血肿的护理
一例风湿性心脏病患者听神经瘤术后颅内血肿伴心房扑动的护理
一例风湿性心脏病患者听神经瘤术后颅内血肿伴心房扑动的护理1. 引言1.1 患者背景该患者为一例风湿性心脏病患者，年龄为58岁，女性，已婚，有两个子女。
患者曾长期患有风湿性心脏病，病情较为复杂。
此次因听神经瘤需行手术治疗，术前已接受了全面的检查和评估。
患者背景中还包括她的家庭情况和生活习惯。
患者的家庭成员主要为丈夫和两个子女，家庭环境整洁舒适。
患者平日生活规律，饮食饮水均较为均衡，无不良嗜好。
患者性格开朗，乐观向上，喜欢和家人朋友聚在一起。
在疾病治疗过程中，患者自觉遵医嘱，积极配合治疗。
患者背景的了解是为了更好地进行后续护理工作，帮助患者顺利康复。
在护理过程中，将根据患者的具体情况和需求，制定个性化的护理方案，保障患者的安全和舒适。
1.2 手术前情况患者背景：患者是一名60岁的女性，因患风湿性心脏病多年，近期出现心房扑动症状而入院治疗。
患者平素体弱，容易疲劳，心力衰竭症状明显，需要长期服用药物维持心功能。
此次入院前，患者在家中感到头晕乏力，出现意识模糊，家属发现患者意识逐渐减退，急忙送至医院急救。
在接诊时，患者神志昏迷，生命体征不稳定，头颅CT检查显示颅内血肿较大，需要紧急手术处理。
由于患者合并心房扑动，需要在手术中保持心律稳定，减少手术风险。
患者术前进行了详细的评估和准备，包括心电图检查、心脏超声等检查。
术前护理团队与心内科、神经外科专家进行有效沟通和协作，制定了详细的手术护理方案，保证手术顺利进行。
1.3 手术后情况患者背景：患者是一名65岁的女性，曾被确诊患有风湿性心脏病，多年来一直在接受药物治疗。
近期因头痛、头晕、视力模糊等症状就诊，经相关检查发现颅内神经瘤需进行手术治疗。
手术前情况：患者在手术前进行了全面的评估，包括心电图、超声心动图等检查。
手术前患者的心脏功能正常，无明显心律失常。
手术后情况：手术进行顺利，但术后监测发现颅内出现了血肿。
患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，心电图监测显示出现心房扑动。
颅内血肿清除手术护理
04
适当进行康复训练， 如肢体功能锻炼等
05
06
注意安全，避免跌倒 等意外伤害
保持良好的人际关系， 避免情绪波动过大
心理支持
帮助患者 了解手术 过程和术 后注意事 项
鼓励患者 保持乐观 心态，增 强信心
提供心理 疏导，缓 解焦虑和 恐惧情绪
指导患者 进行自我 调节，保 持良好的 心理状态
01
02
03
形成的血肿
病因：外伤、脑血管疾 病、肿瘤等
症状：头痛、呕吐、意 识障碍、肢体瘫痪等
治疗方法：手术清除血 肿，减轻脑组织压迫，
降低颅内压
术后护理：保持呼吸道通 畅，预防感染，监测生命
体征，促进康复
术后康复指导
01
02
03
保持良好的心态，避 免焦虑和紧张
保持良好的生活习惯， 如饮食、作息等
定期复查，监测病情 变化
05
术前饮食：指 导患者合理饮 食，保持营养 均衡
术中配合
1
2
3
4
监测生命体征：密切观 察患者的血压、心率、
呼吸等指标
保持手术视野：协助医 生保持手术视野清晰，
防止误伤
预防感染：确保手术器 械和手术区域的无菌环
境，预防感染发生
手术器械管理：协助医 生管理手术器械，确保
手术顺利进行
术后观察
生命体征监测：密切观察患者的
实验室检查
血常规检查：了解血红
蛋白、红细胞计数、白 01
细胞计数等指标
电解质检查：了解血钾、 血钠、血氯等指标
03
心电图检查：了解心律 05
失常、心肌缺血等指标
凝血功能检查：了解凝
02 血酶原时间、活化部分
颅内血肿微创清除术的护理
颅内血肿微创清除术的护理
颅内血肿清除术后，在护理方面首先要注意密切观察病人的病情。
因为手术后有可能出现再出血，以及出现术后的水肿加重，是可以出现病情加重的，一旦出现症状加重，要及时的复查。
检查有再出血，出血量大的需要二次手术清除血肿，检查水肿严重的需要加强脱水。
另外要注意预防并发症，如果病人处于昏迷状态，容易出现坠积性肺炎，要按时的翻身拍背，帮助把肺中的痰液排出来。
而如果存在肢体活动不灵、肢体瘫痪的话，要多进行肢体的热敷按摩以及多帮助肢体活动，预防出现静脉血栓。
颅内血肿术后并发症的观察及护理
发生在术后 ２４ ｈ一４８ ｈ内 ，术后应严密观察 避免颅内压增高的 迷患 者给予鼻饲温 开水 ，保证每 日尿 量在 １ ０００ ｍＬ以上 ，并且
因素 ，一旦发现颅 内出血征象 ，及 时报告 医生立 即做好再次手 尿 的 ｐＨ值在 ６．５～７．０。发现尿液浑浊、有絮状物或带有血性尿
术的准备 。具体预防措施为 ：① 绝对 卧床休息避免搬动 ，翻身动 液及时 留取标本送检 ，如有尿路感染及时治疗 。一旦发生尿路
３ 术 后 并 发 症 护 理 ３．１ 术后 颅 内压 升高 术后 严密监 测血压 和颅 内压 ，以 维持脑灌 注压 ＞７０ ｍｍ Ｈｇ。具体预防措施为 ：① 抬高 床头 。抬高 床头 ３０。 ，可 以增加颈静脉 回流从 而降低颅 内压。②止痛和镇 静 。躁动患者 如需 行气 管插 管或其他 侵入 性操 作时 ，应给予静
正确操作方法 ，在采集标本前 ，患者应先用清水漱 口 ，这样可 以 患者得到合理正规的治疗 ，从 而控 制肺结核病的流行。
清除掉 口腔内大部分 杂菌，然后告诉 患者深吸气尽力将肺部深
参 考文献
处 的痰液 咳出 ，并将 咳出的痰液放 于清 洁密封 的容器 内，及 时 送到实验室 ，直接涂片检查 。其次 ，在挑取痰标本 时 ，一定要选 取那些干酪样和脓 性部分 ，这些部分含菌量 多。再次 ，涂片的大
续受压 。 ３．１１ 关节 痉挛 、肌 肉萎缩 、足下垂 每 日进行 四肢关 节
３．５．１ 颅 内感染 颅 内感 染多 因手术 操作者无 菌技术 操 被动活动及肌 肉按摩 ，置肢体于功能位 ，防止 足下垂 。
作 不严或手术后伤 口护理 、更 换引流袋 过程 中受到 污染 ，留置
４ 心 理 护 理
量 ，减轻脑水肿 ；３２～３６℃温水或 ２０％～５０％的酒精擦 浴 ；用冰袋 部 因缺血缺氧而发生组织水肿 、变性及坏死 ，从而形成压疮 。可
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理
颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理随着人们物质文化生活水平的提高，现代交通事业、工业、建筑业的迅速发展，汽车数量的剧增等，致创伤人数的日趋增加，颅脑损伤占全身外伤的第二位。
颅脑损伤病情危重，病情变化快，具有多变、易变、突变的特点，因此动态观察病情变化，加强护理是提高治愈率、降低死亡率的关键。
颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多，导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。
1.临床资料本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。
发生血肿7例，占4.5%。
其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高导致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。
2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。
2.临床表现血肿常发生于术后24h～48h内，半数以上在12h内，2/3在3h内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2 幕下血肿表现为：意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
3.病情观察3.1 意识状态的观察意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。
颅内血肿常规护理
颅内血肿护理常规疾病定义：颅内血肿（intracranial hematoma）是颅脑损伤中最多见，最危险，却又是可逆的继发性病变。
由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变若为及时处理可导致脑疝危及生命早期发现和及时处理可在和大程度上改善预后。
分类：1、根据血肿的来源和部位分为：（1）硬脑膜外血肿（EDH）：出血积聚于颅脑和硬脑膜之间。
（2）硬脑膜下血肿（SDH）：岀血集聚在硬脑膜下腔是最常见的颅内血肿。
（3）脑内血肿（ICH）：出血聚集在脑实质内。
2、根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分：（1）急性型3天内出现症状。
（2）亚急性型3天-3周出现症状。
（3）慢性型3周以上才出现症状。
硬脑膜外血肿一、病因：与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。
硬膜外血肿一般多见于颅盖部颞区。
出血来源以脑膜中动脉最常见。
二、临床表现：（一）意识障碍可以是原发性脑损伤直接所致也可以是血肿导致颅内压增高、脑疝引起，后者长发生于伤后数小时至1-2天。
典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后。
经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。
如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间期清醒期。
少数病人可无原发行昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。
（二）颅内压增高及脑疝表现头疼、恶心、呕吐剧烈。
一般成人幕上血肿大于20ml、幕下血肿大于10ml即可引起颅内压增高症状。
幕上血肿者大多经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍场常发生在意识和瞳孔改变之后。
幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。
三、辅助检查：一般外科检查外CT是最主要的辅助检查若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。
四、诊断：根据临床表现和辅助检查有助于确诊。
五、治疗原则：如急性硬脑膜外血肿确诊明确，原则上立即手术清除血肿，缓解颅高压，避免形成脑疝术后。
颅内出血的治疗与护理
颅内出血一、定义颅内血肿是急性颅脑损伤中最常见的继发性损伤之一。
当颅内出血聚集于颅腔内一定部位而达相当体积，对脑组织构成压迫而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。
外伤性颅内血肿占颅脑损伤的8％～10％，在重型颅脑损伤中占40％～50％，它是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。
根据血肿部位可分为：①硬脑膜外血肿（EDH）。
②硬脑膜下血肿（SDH）。
③脑内血肿（ICH）。
二、临床表现①病史：受伤经过，有无意识丧失，丧失时间。
是否恢复，是否再度发生意识丧失等。
②硬膜外血肿：多因颅骨骨折跨越脑膜中动脉骨管沟等原因造成硬脑膜中动脉及颅骨板障静脉、静脉窦等出血。
随着血肿的扩展出现颅内压增高，甚至脑疝。
患者意识有典型的中间清醒期，随后再度出现意识障碍，并伴随进行性患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。
③硬膜下血肿：出血可来自矢状窦旁桥静脉破裂或由于严重脑挫伤引起皮质动脉破裂造成。
血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间。
急性硬膜下血肿局部症状类似硬膜外血肿，但患者中间清醒期不明显。
慢性硬膜下血肿，出血慢，患者逐渐适应，症状不典型，而且多变。
④脑内出血：多与硬膜外血肿或硬膜下血肿形成复合血肿。
常与脑膜下血肿一同发生，神经系统症状更明显。
由于颅内压进一步增高导致脑疝发生。
患者可出现意识丧失，瞳孔不等大等圆，对光反射消失等。
⑤辅助检查：通过X线片、CT或脑扫描等检查结果，可了解脑损伤的程度及血肿的位置。
CT可直接而全面了解脑损伤的情况及有无继发性血肿等；MRI扫描可比CT更清楚地显示散在小量的出血。
腰椎穿刺可了解有无出血和出血的程度。
三、实验室及其他检查脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。
①头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指导临床治疗。
急性颅内血肿清除术的巡回护理要点
压程 度 适 当 延长 ； 呼气 末 正 压 （ Ｅ Ｐ 的正 确 使 用 使 萎 陷 的肺 ② ＰＥ ）
泡 复 张 ， 高 氧 分 压 ， 般 从 ４ ｅ ｌｚ 开 始 ， 次 可 增 加 １ 提 一 ｍｉ Ｏ 每
［ ］ 刘 新凤 ， 领 香 ． ６ 李 循证 护 理 在 儿 童先 天 性 心脏 病 围手术 期 呼 吸道 管 理 中 的应 用 Ｅ３ 华 北 国 防 医药 ．０６ １ （）３ １ ３ ２ Ｊ． ２ ０ ，８ ４ ：０ — ０ ． 作 者 简 介 吕 媛 媛 （ ９ ４ ） 女 ， １ ８～ ， 河北 省 保定 人 ， 师 ， 科 ， 作 单 位 ； 护 本 工
症 死 亡 占 ３ ［ ， ９ ６ 因此 术 后 呼 吸道 管 理 占 有 重 要 的 位 置 。通 过 ］
几年 的工 作 实 践 ， 为先 心 合 并 肺 动 脉 高压 的呼 吸 道 管理 ， 了 认 除 认真 高 质 量 的执 行 护 理 常 规外 ， 要 注 意 以下 几 个 方 面 ： 还 ①术 后 机械 辅 助 时 间较 无 肺 动 脉 高 压 者 长 ， 续 时 间 可 根 据 肺 动 脉 高 持
因及 防 治 ｆ３ 临床 误 诊 误 治 ，０ １１ （ ） ４ —１ ９ Ｊ． ２０ 。４ ２ ：１ ８ ４ ． ［３ 郑 莹 ， 红 鹤． 天 性 心脏 病 并 肺 动脉 高压 心 内矫 治 术 的 呼 吸 道 护 ４ 罗 先 理 ［］ 黑 龙 江 护理 杂 志 ，００ ６ ９ ： —６ Ｊ． ２０ ， （） ５ ． Ｅ３ 王 春侠 ， 冬 梅 ， ５ 牛 刘娜 ． 天 性 心 脏 病 合 并 肺 动 脉 高 压 围 术期 呼 吸 先
颅内血肿及其术后医疗护理PPT课件
生命体征监测
定期测量患者的体温、脉搏、呼 吸和血压等生命体征指标，及时
发现并处理异常情况。
瞳孔观察
注意观察患者瞳孔的大小、形状 和对光反射情况，有助于判断颅 内血肿是否加重或出现其他并发
症。
并发症的预防与处理
肺部感染
术后患者容易出现肺部感 染，应保持呼吸道通畅， 定期协助患者翻身、拍背， 鼓励患者咳嗽排痰。
心理辅导
提供必要的心理辅导和支持， 帮助患者和家属应对颅内血肿
带来的心理压力和恐惧。
THANKS
感谢观看
测其康复效果和生活质量。
05
颅内血肿的预防与健康教 育
预防措施
定期进行体检
通过常规体检，可以及时发 现并处理可能导致颅内血肿 的潜在疾病或异常情况。
控制血压
高血压是导致颅内血肿的重 要因素，保持血压在正常范
围内有助于降低风险。
避免头部外伤
尽量避免可能导致头部外 伤的活动或环境，如参与
高风险运动或工作。
颅内血肿及其术后医 疗护理ppt课件
目录
• 颅内血肿概述 • 颅内血肿手术治疗 • 颅内血肿术后医疗护理 • 康复与预后 • 颅内血肿的预防与健康教育
01
颅内血肿概述
定义与分类
定义
颅内血肿是颅内出血后形成的肿 块，可导致颅内压升高和脑组织 受压。
分类
根据血肿位置可分为硬膜外血肿 、硬膜下血肿和脑内血肿；按发 生时间可分为急性、亚急性和慢 性血肿。
并发症预防
密切观察患者情况，及时发现并处理可能出现的 并发症，如肺部感染、褥疮等。
预后评估
功能评估
01
定期对患者进行功能评估，了解其恢复情况，为后续的康复计
颅内血肿患者的临床护理
颅内血肿患者的临床护理颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。
由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。
1护理评估1.1 健康史详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。
1.2 身体状况全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。
评估病人损伤后的症状及体征，确定是开放性抑或闭合性损伤；了解有无神经系统病征及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。
了解病人的营养状态、自理能力等。
1.3 心理和社会支持情况了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反应，常见心理反应有焦虑、恐惧等。
了解家属对病人的支持能力和程度。
2护理措施2.1 现场急救及时而有效的现场急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染机会，提供确切的受伤经过。
2.1.1 保持呼吸道通畅颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。
因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。
禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。
2.1.2 妥善处理伤口单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，消毒时注意勿使酒精流入伤口；伤口局部不冲洗、不用药；外露的脑组织周围可用消毒纱布卷保护，外加干纱布适当包扎，避免局部受压。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
6
六、颅内血肿的术后处理及护理
1.卧位
患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6小时后抬高床头15°～30°，要保持头部敷 料干燥，防止伤口感染。
2.病情观察
详细记录患者的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化，及时发现各种异 常现象。一旦发现，积极降颅压。观察病情变化判断颅内血肿清除效果及有无复发。
4
四、颅内血肿的术前护理
需要备皮。针对患者烦躁、焦虑、紧张、恐惧心理进行心理护理，耐心解释治 疗的目的、方法及注意事项做抗生素及碘过敏试验。术日晨禁食。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
5
五、颅内血肿的术中处理及护理
协助患者摆好体位。心理护理，减轻紧张情绪。密切观察患者的意识、血压、脉 搏、呼吸及瞳孔变化。协助接引流袋，并将其固定好。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
8
Dr.Feng
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
9
3.引流管护理
引流袋应低于创腔30cm，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色和量。术后不使
用强力脱水剂，以免颅内压过低。术后3天左右行CT检查，证实血肿消失后拔管。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
7
4.营养 给患者吃含有高蛋白、高热量、高维生素的食物。 5.皮肤护理 由于昏迷、卧床患者不能自动翻身，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保 持床单的平整、清洁、干燥，每1～2小时翻身1次。 6.功能锻炼 术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患 者进行功能锻炼，促血肿的护理PPT课件
2
二、分类
1、按血肿症状出现的时间分类，(1).急性血肿：症状在伤后3天以内出现；(2).亚急性 血肿：症状在伤后4天到3周内出现；(3).慢性血肿：症状在伤后3周后出现；
2、按血肿所在解剖位置分类。（1）硬膜外血肿：血肿位于硬脑膜外与颅骨间隙中； （2）.硬脑膜下血肿：血肿位于硬脑膜下间隙；（3）.脑内血肿：血肿位于脑内；
3、根据血肿部位分类可分为幕上幕下血肿。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
3
三、颅内血肿的处理原则
1.手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术并彻底止血。 2.非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密观察病情 之下采用脱水等非手术治疗。
2020/12/15
颅内血肿的护理PPT课件
颅内血肿的护理
感谢您的阅览
一、概念
由于创伤等原因，当脑内的或者脑组织和颅骨之间的血管破裂之后，血液集聚于脑内 或者脑与颅骨之间，并对脑组织产生压迫时，颅内血肿（Intracranial hematomas）因而形成。 颅内血肿是颅脑损伤中常见且严重的继发性病变。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重 型颅脑损伤的40%～50%。