国五排放重型柴油车现场核查表
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重型燃气车环保信息公开核查表
封装/载体/涂层生产企业
催化转化器（SCR）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
催化转化器（ASC）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
排气消声器型号/生产企业
其它特殊事项说明：
核查地点：
核查人签名：
年 月曰
被核查车型生产单位法定代表人（或委 托代理人）签名：
年 月曰
注：1.符合‘"’/不符合‘X'
燃料供给系统型式
氧传感器型号/生产企业
蒸发器或压力调节器型号/生产企业
混合装置型号/生产企业
喷射器型号/生产企业
EGR型号/生产企业
增压器型号/生产企业
中冷器型式
ECU型号/版本号/生产企业
OBD型号/生产企业
曲轴箱污染物排放控制装置型号/生 产企业
排气后处理系统型式
催化转化器（三元）型号/生产企业
2•信息不符合时填写。
3•请务必将车辆随车清单复印件附在本表后面
重型燃气车环保信息公开核查表
车辆基本信息
车辆型号
车辆制造商名称
排Байду номын сангаас阶段
信息公开企业名称
汽车分类
VIN
商标
:发动机编号
随车清单（有/尢）
-
企业类别（进口/国产）
扫码后显示内容与纸版随车清单是否一致 （不一致需写明相关内容）
说明：
核查项目
符合性判定
|车两实际污染控制装置型号和生产企业
发动机型号/生产企业
催化转化器（SCR）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
催化转化器（ASC）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
排气消声器型号/生产企业
其它特殊事项说明：
核查地点：
核查人签名：
年 月曰
被核查车型生产单位法定代表人（或委 托代理人）签名：
年 月曰
注：1.符合‘"’/不符合‘X'
燃料供给系统型式
氧传感器型号/生产企业
蒸发器或压力调节器型号/生产企业
混合装置型号/生产企业
喷射器型号/生产企业
EGR型号/生产企业
增压器型号/生产企业
中冷器型式
ECU型号/版本号/生产企业
OBD型号/生产企业
曲轴箱污染物排放控制装置型号/生 产企业
排气后处理系统型式
催化转化器（三元）型号/生产企业
2•信息不符合时填写。
3•请务必将车辆随车清单复印件附在本表后面
重型燃气车环保信息公开核查表
车辆基本信息
车辆型号
车辆制造商名称
排Байду номын сангаас阶段
信息公开企业名称
汽车分类
VIN
商标
:发动机编号
随车清单（有/尢）
-
企业类别（进口/国产）
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说明：
核查项目
符合性判定
|车两实际污染控制装置型号和生产企业
发动机型号/生产企业
车辆燃料消耗达标车型核查表
陕西省道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表
车属单位：榆林市大众旅游出租有限公司 本车型是否属《过渡期车型表》〔 〕 车辆牌照号： 陕K98661 本车型为《达标车型表》第 检测机构核查记录 核查项目与核查方法 被核查车辆实际情况 海格牌KLQ6115HTE31 49 10990×2500×33455 11800 ㎏ 15900 ㎏ YC6A260-30 LKLR1GSF9DB614138 4×2 11R22.5 ㎏ ㎏ 批，编号：
牵引座最大允许承载质量（查半挂牵引车 铭牌）
㎏ ㎏
㎏ ㎏ 核查人签字：
1查意见
（章） 运管部门核查结论 （章）
核查时间：
年 月
日
核查人签字： 核查时间： 年 月 日
汽车检测站核查事项： 1、检索交通部发布的《车型表》，对不在表中的车型终止核查，向核查申请人说明。 2、实测和实查的项目必须按照本表确定的核查办法进行，实际核查结果采用计算机打印方式 登记记录。 3、核查车辆品牌型号及其他项目参数，必须按照车辆相关铭牌上的型号或参数准确完整记。 运输管理机构核查事项： 1、审核车辆相关证件，核查车辆品牌型号是否属交通运输部发布燃料消耗量过渡期车型或达 标车型 2、审核检测站核查记录，根据交通运输部发布的车型数据，核查车辆是否符合达标车型具体 要求 3、审核属《过渡期车型表》中货车的外形尺寸和货箱栏板内尺寸记录，核查车辆是否符合国 家有关规定。 陕西省交通厅运输管理局监制
序 号
道路运管机构核查记录 公告参数及配置核查结果 用0或×表示结果 人
1 车辆品牌及型号（查车辆铭牌） 2 客车载客人数（含驾驶员） 3 外形尺寸（实测 ，长×宽×高--㎜） 4 整备质量（实测） 5 总质量查(车辆铭牌) 6 发动机型号（查发动机铭牌） 7 低盘型号（查低盘铭牌） 8 驱动形式（实查：如4×2、6×4等） 9 轮胎规格（实查） 10 货箱栏板内尺寸或容积（实测-㎜） 11
车属单位：榆林市大众旅游出租有限公司 本车型是否属《过渡期车型表》〔 〕 车辆牌照号： 陕K98661 本车型为《达标车型表》第 检测机构核查记录 核查项目与核查方法 被核查车辆实际情况 海格牌KLQ6115HTE31 49 10990×2500×33455 11800 ㎏ 15900 ㎏ YC6A260-30 LKLR1GSF9DB614138 4×2 11R22.5 ㎏ ㎏ 批，编号：
牵引座最大允许承载质量（查半挂牵引车 铭牌）
㎏ ㎏
㎏ ㎏ 核查人签字：
1查意见
（章） 运管部门核查结论 （章）
核查时间：
年 月
日
核查人签字： 核查时间： 年 月 日
汽车检测站核查事项： 1、检索交通部发布的《车型表》，对不在表中的车型终止核查，向核查申请人说明。 2、实测和实查的项目必须按照本表确定的核查办法进行，实际核查结果采用计算机打印方式 登记记录。 3、核查车辆品牌型号及其他项目参数，必须按照车辆相关铭牌上的型号或参数准确完整记。 运输管理机构核查事项： 1、审核车辆相关证件，核查车辆品牌型号是否属交通运输部发布燃料消耗量过渡期车型或达 标车型 2、审核检测站核查记录，根据交通运输部发布的车型数据，核查车辆是否符合达标车型具体 要求 3、审核属《过渡期车型表》中货车的外形尺寸和货箱栏板内尺寸记录，核查车辆是否符合国 家有关规定。 陕西省交通厅运输管理局监制
序 号
道路运管机构核查记录 公告参数及配置核查结果 用0或×表示结果 人
1 车辆品牌及型号（查车辆铭牌） 2 客车载客人数（含驾驶员） 3 外形尺寸（实测 ，长×宽×高--㎜） 4 整备质量（实测） 5 总质量查(车辆铭牌) 6 发动机型号（查发动机铭牌） 7 低盘型号（查低盘铭牌） 8 驱动形式（实查：如4×2、6×4等） 9 轮胎规格（实查） 10 货箱栏板内尺寸或容积（实测-㎜） 11
重型货车符合性安全检查表
YES是 NO否
Revision : 0 Issued : 01 May 2011
Custodinan: SCEPCO Sichuan Logistics
Note: Sheets to be completed in writing and in case of electronic distibution need to be scanned.
EP 2005-0261-SP01 HEAVY GOODS VEHICLE EP 2005-0261-SP01 重型货车符合性检查表 COMPLIANCE CHECKLIST
CONTRACTOR / 承包商： Subcontractor/ 分包商： TYPE VEHICLE/ 货车类型： REGISTRATION NUMBER/ 注册编码： ORIGINAL REGISTRATION DATE/ 原注册日期： CHASSIS NUMBER/ 底盘编码： MILEAGE/ 里程： No编号 1a 1b 1c Standards required要求标准 1. General Suitable for operating in local climate conditions No modifications without manufacturer's endorsement Nobullbar or other protruding parts (even if provided by manufaturer 2. Tyres Same type, profile, weight rating and thread pattern on same axle Radial tyres, min. thread depth 2,0 mm across 75% of the tyre and thread pattern visible accross 100% of tyre Tyre brand and pattern conform manufacturer's recommendation Re-threaded tyres are not permitted on the steering axle. Re-threaded or re-grooved tyres are permitted on drive axles Spare wheel with tyre fitted and changing equipment + local work instructions 3. Seat belts 3-Point inertia reel type seatbelts + pretensioners for driver and passenger 4. Seats Driver's seat to be independantly adjustable (forward and rearward) 1. 概述 适于在当地气候条件下作业 禁止未经制造商书面许可的改装 没有安装防撞杠或其它凸出部件（即使由制造商提供） 2. 轮胎 同一车轴上轮胎类型、外形、重量和胎面花纹相同 使用子午线轮胎，其75%的胎面胎纹深度至少为2,0mm，且100%的胎 面花纹可见 轮胎品牌和胎纹应与制造商的建议一致 转向轴上不得采用翻新轮胎；驱动轴上不得采用翻新或重新割槽轮胎 配备一只带轮胎的备用车轮和更换设备 + 现场更换指南 3. 安全带 驾驶员和乘客采用3点式预紧安全带 4. 座椅 驾驶员座椅应可单独调整（向前和向后）； COMPLIANT/ 符合
Revision : 0 Issued : 01 May 2011
Custodinan: SCEPCO Sichuan Logistics
Note: Sheets to be completed in writing and in case of electronic distibution need to be scanned.
EP 2005-0261-SP01 HEAVY GOODS VEHICLE EP 2005-0261-SP01 重型货车符合性检查表 COMPLIANCE CHECKLIST
CONTRACTOR / 承包商： Subcontractor/ 分包商： TYPE VEHICLE/ 货车类型： REGISTRATION NUMBER/ 注册编码： ORIGINAL REGISTRATION DATE/ 原注册日期： CHASSIS NUMBER/ 底盘编码： MILEAGE/ 里程： No编号 1a 1b 1c Standards required要求标准 1. General Suitable for operating in local climate conditions No modifications without manufacturer's endorsement Nobullbar or other protruding parts (even if provided by manufaturer 2. Tyres Same type, profile, weight rating and thread pattern on same axle Radial tyres, min. thread depth 2,0 mm across 75% of the tyre and thread pattern visible accross 100% of tyre Tyre brand and pattern conform manufacturer's recommendation Re-threaded tyres are not permitted on the steering axle. Re-threaded or re-grooved tyres are permitted on drive axles Spare wheel with tyre fitted and changing equipment + local work instructions 3. Seat belts 3-Point inertia reel type seatbelts + pretensioners for driver and passenger 4. Seats Driver's seat to be independantly adjustable (forward and rearward) 1. 概述 适于在当地气候条件下作业 禁止未经制造商书面许可的改装 没有安装防撞杠或其它凸出部件（即使由制造商提供） 2. 轮胎 同一车轴上轮胎类型、外形、重量和胎面花纹相同 使用子午线轮胎，其75%的胎面胎纹深度至少为2,0mm，且100%的胎 面花纹可见 轮胎品牌和胎纹应与制造商的建议一致 转向轴上不得采用翻新轮胎；驱动轴上不得采用翻新或重新割槽轮胎 配备一只带轮胎的备用车轮和更换设备 + 现场更换指南 3. 安全带 驾驶员和乘客采用3点式预紧安全带 4. 座椅 驾驶员座椅应可单独调整（向前和向后）； COMPLIANT/ 符合
燃料核查表
4.核查结果必须全部为合格项目，才能评定为合格。
江西省公路运输管理局监制
附件：2江西省道路运输车辆燃料消耗量参数核查表
编号：
车辆基本信息
燃料种类
车型表名称达标车型编号
及发布批次
车辆参数及配置核查
项目
核查标准
核查结果
评价
车辆型号
载客人数（座）
外廊尺寸（mm）
整备质量（kg）
总质量（kg）
发动机型号
底盘型号
驱动形式
轮胎规格
货厢内部尺寸(mm)
牵引座最大充许承载质量
准拖挂车总质量
核查人员签字：
年 月 日
评价结论：
授权签字人（签字）
检测站盖章：
年 月 日
说明：1.车型表名称及发布批次是指：《过渡车型表》或《达标车型表》发布批次。
2.“评价”栏用“O”表示合格项目“X”表示不合格项目：“-”表示本次未检项目。
3.评定结论为“过渡车型、合格、不合格。
江西省公路运输管理局监制
附件：2江西省道路运输车辆燃料消耗量参数核查表
编号：
车辆基本信息
燃料种类
车型表名称达标车型编号
及发布批次
车辆参数及配置核查
项目
核查标准
核查结果
评价
车辆型号
载客人数（座）
外廊尺寸（mm）
整备质量（kg）
总质量（kg）
发动机型号
底盘型号
驱动形式
轮胎规格
货厢内部尺寸(mm)
牵引座最大充许承载质量
准拖挂车总质量
核查人员签字：
年 月 日
评价结论：
授权签字人（签字）
检测站盖章：
年 月 日
说明：1.车型表名称及发布批次是指：《过渡车型表》或《达标车型表》发布批次。
2.“评价”栏用“O”表示合格项目“X”表示不合格项目：“-”表示本次未检项目。
3.评定结论为“过渡车型、合格、不合格。
车辆燃料消耗达标车型核查表
牵引座最大允许承载质量（查半挂牵引车 铭牌）
公告参数及配置核查结果 用0或×表示结果 人 解放牌CA5160CCYP62K1L3E4 3 900*2495*3750 600kg 15795 ㎏ BE4M2012-16E4 LFNAFRJM9EAC15172 4×2 900R20 ㎏ ㎏
㎏ ㎏
㎏ ㎏ 核查人签字：
12 准拖挂车总质量（查半挂车牵引车铭牌）
检测结构核查意见
（章） 运管部门核查结论 （章）
核查时间：
年 月
日
核查人签字： 核查时间： 年 月 日
汽车检测站核查事项： 1、检索交通部发布的《车型表》，对不在表中的车型终止核查，向核查申请人说明。 2、实测和实查的项目必须按照本表确定的核查办法进行，实际核查结果采用计算机打印方式 登记记录。 3、核查车辆品牌型号及其他项目参数，必须按照车辆相关铭牌上的型号或参数准确完整记。 运输管理机构核查事项： 1、审核车辆相关证件，核查车辆品牌型号是否属交通运输部发布燃料消耗量过渡期车型或达 标车型 2、审核检测站核查记录，根据交通运输部发布的车型数据，核查车辆是否符合达标车型具体 要求 3、审核属《过渡期车型表》中货车的外形尺寸和货箱栏板内尺寸记录，核查车辆是否符合国 家有关规定。
车辆燃料消耗达标车型参数及配置核查表
车属单位：榆林市大众旅游出租有限公司 本车型是否属《过渡期车型表》〔 〕 车辆牌照号： 鲁MA5166 本车型为《达标车型表》第 检测机构核查记录 核查项目与核查方法 被核查车辆实际情况 批，编号：
序 号
道路运管机构核查记录
1 车辆品牌及型号（查车辆铭牌） 2 货车载人数（含驾驶员） 3 外形尺寸（实测 ，长×宽×高--㎜） 4 整备质量（实测） 5 总质量查(车辆铭牌) 6 发动机型号（查发如4×2、6×4等） 9 轮胎规格（实查） 10 货箱栏板内尺寸或容积（实测-㎜） 11
公告参数及配置核查结果 用0或×表示结果 人 解放牌CA5160CCYP62K1L3E4 3 900*2495*3750 600kg 15795 ㎏ BE4M2012-16E4 LFNAFRJM9EAC15172 4×2 900R20 ㎏ ㎏
㎏ ㎏
㎏ ㎏ 核查人签字：
12 准拖挂车总质量（查半挂车牵引车铭牌）
检测结构核查意见
（章） 运管部门核查结论 （章）
核查时间：
年 月
日
核查人签字： 核查时间： 年 月 日
汽车检测站核查事项： 1、检索交通部发布的《车型表》，对不在表中的车型终止核查，向核查申请人说明。 2、实测和实查的项目必须按照本表确定的核查办法进行，实际核查结果采用计算机打印方式 登记记录。 3、核查车辆品牌型号及其他项目参数，必须按照车辆相关铭牌上的型号或参数准确完整记。 运输管理机构核查事项： 1、审核车辆相关证件，核查车辆品牌型号是否属交通运输部发布燃料消耗量过渡期车型或达 标车型 2、审核检测站核查记录，根据交通运输部发布的车型数据，核查车辆是否符合达标车型具体 要求 3、审核属《过渡期车型表》中货车的外形尺寸和货箱栏板内尺寸记录，核查车辆是否符合国 家有关规定。
车辆燃料消耗达标车型参数及配置核查表
车属单位：榆林市大众旅游出租有限公司 本车型是否属《过渡期车型表》〔 〕 车辆牌照号： 鲁MA5166 本车型为《达标车型表》第 检测机构核查记录 核查项目与核查方法 被核查车辆实际情况 批，编号：
序 号
道路运管机构核查记录
1 车辆品牌及型号（查车辆铭牌） 2 货车载人数（含驾驶员） 3 外形尺寸（实测 ，长×宽×高--㎜） 4 整备质量（实测） 5 总质量查(车辆铭牌) 6 发动机型号（查发如4×2、6×4等） 9 轮胎规格（实查） 10 货箱栏板内尺寸或容积（实测-㎜） 11
汽车加油站行政许可现场核查表
合格□
不合格□
四
事故应急管理
1、事故应急救援预案
查看是否制订了预案，是否向当地县级以上安监局报备；
合格□
不合格□
2、应急救援器材、设备
是否配备必要的应急救援器材、设备
合格□
不合格□
五
现场安全条件
1、防静电设施
卸油防静电接地装置
合格□
不合格□
2、消防设施
是否有35KG推车式灭火器、4KG手提式灭火器、灭火毯、消防砂
合格□
不合格□
3、安全距离
加油机、储罐、通气管管口与站外建筑的距离是否符合《汽车加油加气站设计与施工规范》
合格□
不合格□
4、作业安全
加油作业区是否采取防火防爆措施和警示标志
合格□
不合格□
检查结论
检查人员签名：
被检查单位意见：
单位负责人签名：
汽车加油站行政许可现场核查表
核查对象： 联系人： 联系电话： 核查时间：
加油站等级
一级□
二积
柴油罐个数 单罐体积
（柴油体积折半计入）
加油站等级标准
与加气站合建时
一级：150<V≤210
二级：90<V≤150
三级：V≤90
一级：90<V≤120
二级：V≤90
三级：V≤60
序号
核查项目
核查内容
核查方法及标准
核查情况记录
核查结果
一
相关资质情况
1、《工商营业执照》
查看业主单位是否登记为企业。
是否在有效期内。
是否与原件一致。
合格□
不合格□
2、经营场所产权证明或者租赁证明文件
查看是否有权使用经营场所。
不合格□
四
事故应急管理
1、事故应急救援预案
查看是否制订了预案，是否向当地县级以上安监局报备；
合格□
不合格□
2、应急救援器材、设备
是否配备必要的应急救援器材、设备
合格□
不合格□
五
现场安全条件
1、防静电设施
卸油防静电接地装置
合格□
不合格□
2、消防设施
是否有35KG推车式灭火器、4KG手提式灭火器、灭火毯、消防砂
合格□
不合格□
3、安全距离
加油机、储罐、通气管管口与站外建筑的距离是否符合《汽车加油加气站设计与施工规范》
合格□
不合格□
4、作业安全
加油作业区是否采取防火防爆措施和警示标志
合格□
不合格□
检查结论
检查人员签名：
被检查单位意见：
单位负责人签名：
汽车加油站行政许可现场核查表
核查对象： 联系人： 联系电话： 核查时间：
加油站等级
一级□
二积
柴油罐个数 单罐体积
（柴油体积折半计入）
加油站等级标准
与加气站合建时
一级：150<V≤210
二级：90<V≤150
三级：V≤90
一级：90<V≤120
二级：V≤90
三级：V≤60
序号
核查项目
核查内容
核查方法及标准
核查情况记录
核查结果
一
相关资质情况
1、《工商营业执照》
查看业主单位是否登记为企业。
是否在有效期内。
是否与原件一致。
合格□
不合格□
2、经营场所产权证明或者租赁证明文件
查看是否有权使用经营场所。
重型柴油车环保信息公开核查表
催化转化器（ASC）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
颗粒捕集器型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
排气消声器型号/生产企业
其它特殊事项说明：
核查地点：
核查人签名：
年月日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代理人’。
2．信息不符合时填写。
3．请务必将车辆随车清单复印件附在本表后面。
重型柴油车环保信息公开核查表
车辆基本信息
车辆型号
车辆制造商名称
排放阶段
信息公开企业名称
汽车分类
VIN
商标
发动机编号
随车清单（有/无）
企业类别（进口/国产）
扫码后显示内容与纸版随车清单是否一致
（不一致需写明相关内容）
说明：
核查项目
符合性判定1）
车辆实际污染控制装置型号和生产企业2）
发动机型号/生产企业
燃料供给系统型式
喷油泵型号/生产企业
喷油器型号/生产企业
增压器型号/生产企业
中冷器型式
EGR型号/生产企业
ECU型号/版本号/生产企业
OBD型号/生产企业
曲轴箱排放控制装置型式/生产企业
排气后处理系统型式
催化转化器（DOC）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
催化转化器（SCR）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
封装/载体/涂层生产企业
颗粒捕集器型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
排气消声器型号/生产企业
其它特殊事项说明：
核查地点：
核查人签名：
年月日
被核查车型生产单位法定代表人（或委托代理人’。
2．信息不符合时填写。
3．请务必将车辆随车清单复印件附在本表后面。
重型柴油车环保信息公开核查表
车辆基本信息
车辆型号
车辆制造商名称
排放阶段
信息公开企业名称
汽车分类
VIN
商标
发动机编号
随车清单（有/无）
企业类别（进口/国产）
扫码后显示内容与纸版随车清单是否一致
（不一致需写明相关内容）
说明：
核查项目
符合性判定1）
车辆实际污染控制装置型号和生产企业2）
发动机型号/生产企业
燃料供给系统型式
喷油泵型号/生产企业
喷油器型号/生产企业
增压器型号/生产企业
中冷器型式
EGR型号/生产企业
ECU型号/版本号/生产企业
OBD型号/生产企业
曲轴箱排放控制装置型式/生产企业
排气后处理系统型式
催化转化器（DOC）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
催化转化器（SCR）型号/生产企业
封装/载体/涂层生产企业
道路运输达标车辆核查记录表(货车)
核査人员：
审核人员：
日期：
单位（盖章）：
*悬架型式 *电子制动系统（EBS）
□有；□无
*特定运输介质
口易燃危险货物
□剧毒化学品
□温度控制危险货物
□液力缓速器
*排气管出口位置
□前置；□非前置
*缓速器或其他辅助制动装置
□电涡流缓速器
□电涡流缓速器隔热装置 □电涡流缓速器报警系统
□发动机辅助制动
□电涡流缓速器自动灭火装置
*倾覆保护装置 *罐体尾部至后部防护装置间
距（mm）
核查结论
□有；□无
*后部防护装置 *罐体尾部至后下部防 护装置间距（mm）
□符合 □不符合
□有；□无
问题汇总 其他
本表是交通运输管理部门开展道路运输达标车辆核査记录表，用于核査实际车辆与《道路运输车辆达标车型表》的应根据实际车辆参数 或相关材料，在选中栏的“口"中打“V"; 开展核査时，应参考《道路运输车辆达标车型表》对应项目及备注栏描述，将本表中所有项目逐项核査并出具核査结车型表》公布内容 *——"或"不适用"的参数无需进行核査，可将本表对应项目“—”掉； 河于核査存在问题的车辆，应将该车所有不符合项记录在"问题汇总”项中； 本表由交通运输管理部门和道路运输经营者分别留存，纳人道路运输车辆技术管理档案； 对于需要实际测量的项目，应使用计量检定或校准有效期内的工具，按照标准规定方法进行测量，测量结果填至本表注：本表中标注" 的项目自2021年5月1日起实施； 本表中标注*的项目仅适用于道路危险货物运输载货汽车。
电子稳定性控制系统（ESC） "
□有；□无
卫星定位系统车载终端
温度监控装置