门诊输液医嘱单
门诊输液工作管理制度
门诊输液工作管理制度第一章总则第一条为了规范门诊输液工作，保障患者安全，提高医疗质量，制定本管理制度。
第二条本制度适用于医院门诊输液工作，应遵循人文关怀、科学管理、合理经济、操作规范的原则。
第三条门诊输液工作应按照医院的相关规章制度和操作规范进行，确保医疗秩序井然，医疗质量安全。
第四条门诊输液工作的负责人应具备相关的医学知识和管理技能，确保门诊输液的安全和有效性。
第五条医院应配备有专业的输液设备和设施，并由专业人员进行维护和管理，确保输液工作的顺利进行。
第六条医院应定期对门诊输液工作进行检查和评估，及时发现和纠正问题，确保输液工作的规范和安全。
第七条医院应建立健全的门诊输液工作档案，记录门诊输液的相关信息，为患者提供安全可靠的服务。
第八条门诊输液工作人员应遵守相关法律法规和医院规章制度，严格执行工作流程，保障患者的利益。
第九条门诊输液工作中应注重团队协作，加强沟通合作，共同推动门诊输液工作的发展和提高。
第十条医院应定期对门诊输液工作制度进行评估和完善，不断提高工作质量和服务水平。
第二章输液工作流程第十一条门诊输液工作应按照以下流程进行：1. 患者就诊登记；2. 医生诊断开具输液单；3. 护士核对输液单和患者信息；4. 护士准备输液药品和设备；5. 护士进行输液操作；6. 护士记录输液信息。
第十二条输液工作应根据患者的病情和医嘱，选择适当的输液药品和剂量，确保输液的安全和有效性。
第十三条输液药品应按照要求进行储存和使用，保证药品的质量和安全性。
第十四条输液工作中应注意对输液设备和器具进行消毒和保养，防止交叉感染和污染。
第十五条输液工作中应注意患者的情绪和生理状况，提供人文关怀和贴心服务，让患者感受到温暖和关怀。
第三章输液工作管理第十六条门诊输液工作应由专业护士进行，护士应具备相关的专业知识和技能，经过培训和考核合格方可从事门诊输液工作。
第十七条门诊输液工作应遵循医嘱，确保输液的准确性和及时性，不得随意更改医嘱或延迟输液时间。
病人自带药品输液注射知情同意书
病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。
我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。
家属意见：签名：关系：年月日住院患者自带药品管理规定目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。
为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。
因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
门诊静脉输液中常见差错环节分析应对措施
门诊静脉输液中常见差错环节分析及应对措施【摘要】本文针对目前门诊静脉输液中经常出现差错和缺陷的环节，认真总结分析其发生原因，提出一系列针对性较强和具操作性的对策措施，可从根本上减少门诊静脉输液差错的发生，构建和谐护患关系。
【关键词】门诊；输液；差错环节分析；应对措施门诊是医院的窗口，是病人进入医院的第一站，也是接触医院的第一印象，门诊工作质量的好坏直接影响到病人对医院整体的评价。
门诊又属医院综合性科室，病种类型多，病人密度大，在静脉输液中容易发生差错和缺陷，同时发生差错和缺陷后，社会影响大，后果较为严重。
因此，必须大力加强门诊输液环节的管理，抓住关键环节从根本上减少门诊静脉输液差错的发生，确保输液安全，提高患者满意度，树立医院的良好形象。
1静脉输液中常见差错环节分析1.1医嘱处理环节护士没有认真查看病历，不了解病人病情，转抄或录入医嘱时不能及时发现医嘱中的缺陷；护士转抄或录入医嘱时，在输液执行卡上抄错药物名称、剂量；漏抄需做过敏皮试医嘱，造成未做皮试；漏抄病人的性别、年龄，造成有些同姓名或同名不同姓患者在输液时输错液。
1.2配药环节接受药房发放的药品时，未认真核对药物名称、数量、剂量等；配药前，在配药台未按照输液执行卡正确配对摆放药品，造成配错药；小儿输液时，液体的剂量抽取不准确；护士药物剂量换算不熟导致剂量算错；护士加药后输液执行卡漏签名导致重复加药。
1.3输液治疗执行环节护士输液、接药时未认真查对，仅凭印象办事，导致漏做皮试、打错针、接错药；护士不了解病情，输液滴数未按病情、药物性质调整好，或者有些须控制滴速的药物，护士未给病人讲清楚，患者自行加快输液速度，导致不良反应的发生；在输液过程中，护士不及时巡视或巡视不认真、不仔细，造成高危药物外渗；护士拔针前未认真查看输液卡是否输完，给病人拔针造成病人漏输药液。
1.4宣教环节目前临床上药品种类繁多，并且新药使用较多，经常联合用药，新药与老药间配伍禁忌目前还有许多尚不明确，护士对这些药的药理知识、配伍禁忌、注意事项及不良反应等掌握不全面，护士用药宣教不到位，导致病人对药物的不良反应及用药注意事项不了解，而出现纠纷；拔针后未指导病人正确按压穿刺点，引起出血和局部肿胀，造成病人不满。
医嘱制度
医嘱制度一、医嘱必须由经医务科核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。
二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。
1、长期医嘱是有效期大于24小时，医师开出停用医嘱后才失效。
包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等，取消长期备用医嘱（PRN）。
2、临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。
药物临时医嘱分类：分为once、ST、补药、S（术前、术中）医嘱。
Once医嘱指非紧急用药，24h内执行的医嘱；ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30min内执行的医嘱。
3、口头医嘱及电话医嘱。
口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。
任何情况下不准执行电话医嘱。
三、医嘱下达时限：1、新入院患者、转入患者：医嘱应在患者达到病房后2小时内下达。
急危重症患者：在30min内下达。
2、住院患者：每天例行查房的医嘱11:00am以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。
3、手术医嘱：择期手术术前1天11:00am前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。
术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。
4、出院患者：患者出院当日开具出院医嘱及出院带药（自动出院除外），出院前停止所有长期药物医嘱。
四、记录位置：1、长期医嘱及临时医嘱：均要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
2、口头医嘱：应临时记入口头医嘱单，然后补入病历相应的记录单中。
3、门诊医嘱：门诊患者的医嘱要记录在门诊病历中。
五、书写要求：1、医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
2、医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。
一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
3、医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。
门诊输液室工作制度
门诊输液室工作制度
1、保持室内清洁、整齐、安静、光线明亮，定时通风，湿式清扫、消毒、非工作人员不得入内。
2、工作人员应了解常用注射药物的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理。
3、严格执行查对制度、按医嘱和治疗单进行治疗。
操作前洗手、戴口罩、帽子、穿工作服、按操作规程进行无菌技术操作。
4、易致过敏药物服药前应询问有无过敏史，使用前应做皮肤过敏试验，注射完毕应观察20分钟，无不适方可离去。
5、毒、麻、限制药、贵重药物等严格保管，交接班。
6、严格执行消毒隔离制度，输液室每日空气紫外线消毒，每月空气培养1次，输液椅巾每日一用一更换，污染随时更换，物体表面擦拭及地面每日清水拖地，每周终末消毒。
7、治疗车上应备急救药品。
各类器材、药品定点放置，专人负责保管，并每日清点，及时补充，严格交接班。
8、病人凭门诊治疗单接受治疗，按先后顺序安置座位，感染和非感染病人输液分开安置。
9、病人输液过程中，应定时巡视观察，及时发现药物不良反应，及时报告医师，并配合处理。
10、使用过的输液器一次性物品，按规范分类处理。
药事管理制度-08 处方和药物医嘱管理规定
【实用】医院制度药海无涯 学无止境 专注医学领域生效日期 2005.4 题目 处方和药物医嘱管理规定修改日期 2020.9 页数 1/3一 总则1 根据卫生法规及本院有关制度书写和执行处方和药品医嘱。
2 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方/医嘱。
3 药品处方和医嘱必须由注册执业医师开具并注明开具的日期和时间、用药方法和剂量。
3.1 处方有效期：开具当日有效。
特殊情况由处方医师注明有效期限，最长不得超过3天。
3.2 处方由前记、正文、后记组成：a 前记包括：医院名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、临床诊断和开具日期等；新生儿处方前记还应包括体重；b 正文包括：药品名称、规格、数量、用法和用量；c 后记包括：医师签名和/或加盖专用签章、药品金额以及调配、审核并核对发药的药学专业技术人员签名和/或盖章。
3.3 处方书写规则：a 项目清晰完整，不得涂改。
如有修改，在修改处签名及注明修改日期；电子处方经处方医师签名后有效；b 药名不得书写化学分子式；c 剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位，需超剂量使用时医师应注明原因并再次签名；d 每张处方不得超过 5 种药品。
3.4 处方医师的签名式样和专用签章必须在药学部留样备查，实时更新。
3.5 处方限量：急诊处方一般不得超过 3 日用量，门诊处方一般不得超过 7 日用量，某些老年病、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师须注明理由。
4 TPN 和化疗医嘱，4.1 使用 TPN 和化疗医嘱电子模板。
4.2 模版内容包括患者姓名、病历号、床号、体重/体表面积、医嘱开具日期和时间、药品种类、用法用量、使用频度、连续使用天数等。
5 使用注射用抗生素应填写电子“抗生素使用申请单”，并遵守以下规定：5.1 抗菌药物分级管理，并由DTC 委员会根据需要调整。
门诊病历和处方书写规范
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构 处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。
基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间 并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗 机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
门诊病历和处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体 格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影 象学检查资料等。
1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺
费别 自费 公费 保险 其他 诊
ID号：XXXXXX
姓名 床号
性别
机构名称 急诊处方笺
年龄
诊 门诊号/住院号：
R 当 日 有 效
急 处方/
科别
病房 断
费别 自费 公费 保险 其他 精一
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：