病种收费知情告知书
省属医院按病种收费知情告知书(式样)
省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。
现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。
2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。
基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。
3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。
4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。
如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。
患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。
1。
收费知情同意书20120410
门诊部/诊所
病情和收费知情同意书
患者姓名：；年龄：岁；性别：；来我医疗机构就诊，现由我医疗机构医师接诊，经检查初步诊断为：
，初步预计收费在元以下。
其中花费较大项目如下：
关于患者本次就诊和治疗收费情况，接诊医师已经向患者详细告知。
患者了解后签字同意医护人员进行相关治疗，并同意缴纳上述范围内费用。
病情如有进一步变化，另行签署本同意书。
患者（签字）：接诊医师（签字）：
日期：年月日日期：年月日本知情同意书一式两份，患者和医疗机构各执一份。
新农合入院、信息核实、限价、知情同意书
某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。
二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。
患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。
以下情况正常付费。
一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。
二、治疗期间发现有其它合并症。
三、预期住院时间没有正常痊愈患者。
患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。
_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。
如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。
如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。
责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。
自费手术告知书(住院)-范本模板
自费手术告知书(住院)-范本模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院为您提供手术治疗服务。
在进行自费手术之前，我们需要向您详细说明手术的性质、目的、风险、费用等事项，请您仔细阅读并签字确认。
手术性质与目的您需要进行的手术是自费手术，其性质为住院手术。
手术目的是为了治疗您的病症，并提高您的生活质量。
手术风险任何手术都存在一定的风险和并发症的可能性，包括但不限于以下风险：1. 出血风险：手术中不可避免地会出现一定程度的出血，如果出血过多可能需要输血。
2. 感染风险：手术切口及器械可能导致感染，需要适当的抗生素治疗。
3. 麻醉风险：手术需要全身麻醉，可能引发麻醉相关的并发症和风险。
4. 疤痕风险：手术后可能会留下疤痕，具体情况取决于手术及个体差异。
5. 器械损伤风险：手术过程中，器械可能会对周围组织和器官造成损伤，尽管非常罕见。
6. 长期并发症风险：手术后可能存在长期的并发症，包括手术失败、再次手术、组织坏死等。
请您认真考虑手术风险，并在了解风险的基础上做出决定。
手术费用该手术项目属于自费项目，需要您自行承担全部费用。
手术费用包含但不限于以下内容：1. 手术费：包括手术操作和器械使用等费用。
2. 麻醉费：包括全身麻醉过程中的费用。
3. 材料费：包括手术使用的各种材料费。
4. 住院费：包括手术后的住院费用，包括床位费、饮食费等。
请您在手术前与财务部门确认具体费用，并在手术前支付相应费用。
后续护理与恢复手术后，您需要进行相应的护理和恢复工作。
请根据医生的指导进行定期复查，并遵守医生的建议进行康复训练。
问答与签字确认如果您有任何疑问，可以随时向我们的工作人员咨询。
如果您已理解并接受了上述内容，请在下方签字确认：患者签字：________________________日期：__________________________。
单病种收费告知书
深泽县医院单病种收费告知书
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
尊敬的患者，为减轻您的就医负担，经过我科医生认真诊断筛查，您所患疾病为被纳入了“单病种质量费用综合管理”的范围。
“单病种收费”，就是说您从确诊入院、检查治疗到治愈出院整个过程按照我院规定的临床路径、临床用药进行诊治，在此基础上限定最高的医疗费用。
在实施过程中产生的费用低于最高限价的按实际费用结算；诊治过程中未合并其他疾病而超过限价的费用，由医疗机构承担；诊治过程中发生合并其他疾病或发生无医疗过失的并发症以及患者或家属不配合医院的诊疗时，所增加的医疗机构费用由患者承担，如同意请确认签名。
患者及家属签字：
主管医生签字：
年月日。
门诊按病种付费治疗确认书
以上__种 已享受， 患者签 名：
本表作为门诊按病种付费治疗的重要依据，床位医生需在患者每日治疗结束后让患者签字确认，不得提前签字和补签，对于经抽查发现补签和提前签字， 基金一律不予支付，并对医院处以该病种基金支付定额的2倍以上5倍以下罚款，同时将患者纳入我县城乡居民医保骗保黑名单管理，本次诊疗相关费用基金支 付，由患者本人承担。
药物治疗
治疗方式确认
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
以上__种 已享受， 患者签 名：
门诊按病种付费治疗确认书
定点机构：凉亭中心卫生院 项目 day1 日期 检查项目 针灸（含电针等） 推拿疗法 拔火罐 艾灸疗法 牵引疗法 针刀疗法 磁热疗法 其他中医药 适宜技术 患者姓名： day2 day3 day4 身份证号码： day5 day6 day7 day8 电话号码： day9 day10
县城乡居民新型合作医疗按病种付费知情告知书
**县城乡居民新型合作医疗按病种付费
知情告知书
病员（家属）：
根据《广德县城乡居民新型合作医疗住院按病种付费实施方案（2014年版）》规定，您所患病种符合我县按病种付费支付范围。
现告知如下： 1、实行按病种付费的补偿病例，不再按照《合作医疗药品目录》和诊疗项目的范围计算“可补偿费用”。
您出院时将按照该病种核定的自付费用标准和比例承担自付费用（具体标准见医院《按病种付费病种、费用定额标准、补偿标准及自付标准》公示表）。
2、确因患者伴发严重合并症的，实际发生医药费用超过按病种付费定额标准，或因转院、自动出院等原因没有走完临床路径的病例，将退出按病种付费，按照合作医疗普通疾病住院办理补偿。
3、我院承诺严格按照标准化诊疗方案诊治，规范医疗服务行为。
不将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围以外，增加您的负担。
4、按病种付费实施方案中规定的特殊材料指基本医疗材料费用，超出定额部分需自付，但医生必须征得您的同意，否则您可以拒付。
经治医生签字：联系电话：
患者或家属签字：联系电话：
经治科室（医院）盖章：
年月日县合管中心监督电话：********
1。
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情
同意书
日期：
尊敬的患者：
您好！在您接受我们医院提供的诊疗活动之前，我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并作出是否同意的选择。
1. 活动介绍
我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病，并提供相应的治疗方案，以期改善您的健康状况。
为确保诊断结果的准确性，我们可能需要进行一系列的检查，并参考医学影像资料、实验室检验等。
请注意，某些检查项目费用较高，需要由患者个人承担。
2. 检查费用
根据您的病情及需要进行的检查项目，我们估计您可能需要承担较高的检查费用。
具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。
您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单，以便您全面了解。
请注意，检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。
3. 个人承担责任
在您同意参与我们的诊疗活动前，请您清楚地了解并承担以下责任：
- 同意按照医生的诊疗计划进行检查，并全面配合医务人员的工作。
- 理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用，并承诺按照规定时间支付相关费用。
4. 知情同意
请您在签字确认前仔细阅读以上内容，并慎重考虑。
如您对本知情同意书的任何条款存在疑问，请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。
我已经仔细阅读并理解以上内容，并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。
患者姓名：
患者签字：
日期：。
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XXX人民医院
按病种收费知情告知书
尊敬的病友：
单病种质量管理是一种标准化诊疗程序。
在这个程度下，您将得到更加规范化、科学的医疗服务。
您目前的诊断是符合单病种质量管理准入标准，您将被纳入该病种的单病种质量管理。
根据按病种收付费诊疗的相关标准，您的本次住院费用标准共计元，其中基本医疗保险支付元，您个人支付元，同时输血费用（含血液费用）、出院带药、床位超标费列入自费。
如在治疗过程中出现并发症等情况，或者住院时间超过7天，则需退出此临床路径，不再按此费用标准收付费，诊疗费用按普通医保住院计算。
请您配合我们完成单病种质量管理诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。
欢迎您对我们的单病种质量管理工作进行监督。
科室（盖章）患者（或家属）意见：
医生签名：签名：
年月日年月日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。