关于调整门诊特殊病种医疗费审核规范的通知

关于调整《门诊特殊病种医疗费审核规范》的通知各临床科室：根据津社保〔2008〕111号文件规定，对《天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗费审核规范（试行）》等规范的通知》（津社保医〔2007〕7号）的部分内容进行了修改和增加。

本规范（津社保〔2008〕111号）自下发之日起试行。

原规范（津社保〔2007〕11号）自2008年12月1日起停止执行。

各科室门诊医生工作站桌面都有《新的门特规范》的文本文件，请参照执行，原文件仍保留到11月30日，12月1日删除。

以便医生查阅。

注：《新的门特规范》中变动部分已用下划线提示。

医疗保险办公室2008年11月5日附件一天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（肾透析治疗）医疗费审核规范（试行）根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳局[2001]320号）、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》（津劳局[2002]438号）、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳社局发[2007]133号）的规定，特制定肾透析治疗医疗费审核规范。

一、透析治疗（一）采用血液透析、腹膜透析和结肠透析治疗的费用给予支付。

（二）肾透析治疗中使用中药进行结肠透析的费用给予支付。

（三）肾透析病人在门诊造瘘的费用给予支付；深静脉插管换药的费用给予支付（每次不超过26.9元）；患传染性疾病的肾透析病人的床旁隔离费给予支付（每次不超过11.4元）。

二、化验检查（一）电解质检查支付项目，包括：钾（K）、钠（Na）、钙（Ca）、氯化物（Cl）、磷（P）、铁（Fe）、二氧化碳结合力。

（二）乙肝病毒标志物检查支付项目，包括：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（抗-HBs或HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（抗-HBe 或HBeAb）和乙肝病毒核心抗体（抗-HBc或HBcAb）五个项目。

每月可支付一次。

（三）肾功能检查支付项目，包括: 尿素（UR）或尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）。

每月支付一次。

（四）肝功能检查支付项目，包括：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、总胆红素(T-Bil)、结合胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）。

每月支付一次。

（五）血常规检查每月支付一次。

（六）尿常规检查支付项目，包括：尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野（尿潜血）、白细胞、亚硝酸盐、颜色，共计十一项。

每月支付一次。

（七）血糖检查每月支付二次。

（八）血脂检查支付项目，包括：甘油三酯（TG）、总胆固醇（T-CHOL）、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白（LDL）。

每月支付二次。

三、输血费支付比例不变。

每次输血同时支付一次血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。

四、药物支付范围（一）降血压药物，包括：吲达帕胺（口服常释剂型、缓释控释剂型、滴丸）、尼群地平（口服常释剂型）、硝苯地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、氨氯地平（口服常释剂型）、左旋氨氯地平（口服常释剂型）、地尔硫卓（口服常释剂型、缓释控释剂型、注射剂）、非洛地平（口服常释剂型、缓释控释剂型）、拉西地平（口服常释剂型）、乐卡地平（口服常释剂型）、尼卡地平（注射剂）、阿替洛尔（口服常释剂型）、美托洛尔（口服常释剂型、注射剂）、普萘洛尔（口服常释剂型 、缓释控释剂型）、卡维地洛（口服常释剂型）、比索洛尔（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）、乌拉地尔（口服常释剂型、缓释剂型、控释剂型、注射剂）、卡托普利（口服常释剂型）、贝那普利（口服常释剂型）、福辛普利（口服常释剂型）、赖诺普利（口服常释剂型）、雷米普利（口服常释剂型）、咪达普利（口服常释剂型）、培哚普利（口服常释剂型）、西拉普利（口服常释剂型）、依那普利（口服常释剂型）、厄贝沙坦（口服常释剂型）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（口服常释剂型）、坎地沙坦（口服常释剂型）、氯沙坦钾（口服常释剂型）、氯沙坦钾氢氯噻嗪（口服常释剂型）、替米沙坦（口服常释剂型）、缬沙坦（口服常释剂型）、复方利血平片（复方降压片）（口服常释剂型）、硫酸镁（注射剂）、硝普钠（注射剂）、地巴唑（口服常释剂型）、复方利血平氨苯蝶啶（口服常释剂型）、复方硫酸双肼屈嗪（口服常释剂型）。

（二）促红细胞生成类药物，包括：右旋糖酐铁（注射剂）、富马酸亚铁（口服常释剂型）、蔗糖铁（注射剂）、多糖铁复合物（口服常释剂型）、叶酸（口服常释剂型）、重组人红细胞生成素（注射剂，限肾性贫血）。

（三）抗心律失常药物，包括：胺碘酮（口服常释剂型、注射剂）、美西律（口服常释剂型）、普罗帕酮（口服常释剂型、注射剂）、阿普林定（口服常释剂型）、安他唑啉（口服常释剂型）、莫雷西嗪（口服常释剂型）、阿替洛尔（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释剂型、注射剂）、普萘洛尔片（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）、左卡尼汀（注射剂）。

（四）抗心力衰竭类药物，包括：地高辛（口服常释剂型、注射剂）、毒毛花苷K（注射剂）、毛花苷丙（注射剂）。

（五）普通维生素类药物，包括：维生素A（口服常释剂型）、维生素B1（口服常释剂型、注射剂）、维生素B2（口服常释剂型）、维生素B6（口服常释剂型、注射剂）、复合维生素B（口服常释剂型）、维生素B12（注射剂）、维生素C（口服常释剂型、注射剂）、维生素D2（注射剂）、维生素D3（注射剂）。

（六）普通钙剂及钙代谢调节药，包括：葡萄糖酸钙（口服常释剂型、注射剂）、碳酸钙（口服常释剂型）、维生素D3碳酸钙（口服常释剂）、维生素D3（注射剂）、维生素D2（口服常释剂型、注射剂）、阿法骨化醇（口服常释剂型，限肾性骨病）、骨化三醇（口服常释剂，限肾性骨病）、氯化钙（注射剂）。

（七）保肝药，包括：谷氨酸（注射剂）、多烯磷脂酰胆碱（口服常释剂型、注射剂）、还原型谷胱甘肽（注射剂）、硫普罗宁（口服常释剂型、注射剂）、葡醛内酯（口服常释剂型、注射剂）、水飞蓟宾（口服常释剂型）、双环醇（口服常释剂型）。

审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。

在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。

本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》、《天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库》、《儿童诊疗项目补充报销范围》，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。

上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。

附件二天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊 特殊病种（肾移植术后的抗排异治疗）医疗费审核规范（试行）根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳局[2001]320号）、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》（津劳局[2002]438号）、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳社局发[2007]133号）的规定，特制定肾移植术后病人抗排异治疗医疗费审核规范。

一、化验检查（一）肝(肾)功能检查、血(尿)常规检查、血糖检查、血脂检查、尿酸检查的支付标准同肾透析治疗。

（二）B超和彩色多普勒检查支付移植肾B超、移植肾彩色多普勒（含移植肾彩色多普勒-血管）检查。

每月可支付一次。

（三）肾穿刺费包括肾穿刺、B超导向穿刺、手术包、药品、快速石腊切片（检查与诊断）、针吸取活检（穿刺组织活检检查与诊断）的费用。

行B超导向穿刺的，不另支付肾穿刺费用。

（四）环孢素浓度测定费用给予支付。

二、药物支付范围（一）降血压药、保肝药、普通维生素、普通钙剂及钙代谢调节药等药品及输血支付范围同肾透析治疗。

（二）促红素药品支付范围同肾透析治疗中的促红细胞生成类药物。

（三）抗心律失常类药物，包括：胺碘酮（口服常释剂型、注射剂）、美西律（口服常释剂型）、普罗帕酮（口服常释剂型、注射剂）、阿普林定（口服常释剂型）、安他唑啉（口服常释剂型）、莫雷西嗪（口服常释剂型）、阿替洛尔（口服常释剂型）、维拉帕米（口服常释剂型、缓释剂型、注射剂）、普萘洛尔片（口服常释剂型）、索他洛尔（口服常释剂型、注射剂）。

（四）免疫抑制药物，包括：环孢素（口服常释剂型、口服液体剂、注射剂）、环磷酰胺（注射剂）、雷公藤多甙（口服常释剂型）、硫唑嘌呤（口服常释剂型）、吗替麦考酚酯（口服常释剂型）、咪唑立宾（口服常释剂型）、他克莫司（口服常释剂型）、西罗莫司（口服液体剂、口服常释剂型）、抗人T 淋巴细胞免疫球蛋白（注射剂）、泼尼松（口服常释剂型）、泼尼松龙（注射剂）、地塞米松（口服常释剂型、注射剂）、倍他米松（片剂）、甲泼尼龙（口服常释剂型、注射剂）、百令胶囊。

（五）胃粘膜保护剂，包括：碳酸氢钠（口服常释剂型）、复方铝酸铋（颗粒剂）、枸橼酸铋钾（口服常释剂型）、吉法酯（口服常释剂型）、胶体果胶铋（口服常释剂型）、硫糖铝（口服常释剂型、口服液体剂）、铝碳酸镁（口服常释剂型）、磷酸铝凝胶。

（六）升白细胞药物，包括：肌苷（口服常释剂型、注射剂）、利可君（口服常释剂型）、氨肽素（口服常释剂型）、鲨肝醇（口服常释剂型）、维生素B4（口服常释剂型）、[重组]人粒细胞集落刺激因子（注射剂）、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （注射剂）、复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。

升白细胞中成药每次支付一种。

三、输血费每次输血同时支付一次患者的血型鉴定和交叉配血费用，不支付血制品鉴定费。

审核联网结算的医疗费时，医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。

在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的，可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。

本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》、《天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库》、《儿童诊疗项目补充报销范围》，均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。

上述目录调整时，如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除，则停止支付自目录执行之日起发生的费用。

附件三天津市城镇职工（居民）基本医疗保险门诊特殊病种（癌症病人的放、化疗和镇痛治疗）医疗费审核规范（试行）根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳局[2001]320号）、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》（津劳局[2002]438号）、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》（津劳社局发[2007]133号）的规定，特制定癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗医疗费审核规范。