伤寒论厥阴病篇七版

原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格， 更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人 参汤主之。
❖ 提要：寒热相格的证治
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❖ 分析：
本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请 看下列分析，则不难理解。
本自寒下
即上热下寒（胃热脾寒）
误
轻
吐 下
重
名为“寒格” 上热下寒相拒 “食入即吐”可据 尤以上热为主
一、厥阴病寒热错杂证
原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其 人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥 者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者， 此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止， 得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自 吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
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❖ 提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别
下利脓血
❖ 治法：清热凉肝，解毒止利—白头翁汤 ❖ 方义： 白头翁秦皮—清热凉肝 清彻木火 黄芩、黄连—清热解毒
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❖ 鉴别：
与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，
舌红苔黄、脉数。 异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热
下重
❖ 治法：养血散寒，温经通脉－当归四逆汤 （桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成）
内有久寒－素有胃寒加吴茱萸生姜
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❖ 鉴别与启发：
本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较 为何寒厥不用姜附？
❖寒凝是肝血虚之果 ❖肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火 ❖平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景
“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经 之火为患，是不切实际的。为什么？
因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。 阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。 如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心
2020/5/3 包功能失常表现。再伤言寒论，伤寒六经与内经之六经11 名同实异。
第二节 厥阴病本证
病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及
厥证特别多二大特点。
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四、临床表现
❖ 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲 心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸 为代表方。
❖ 此外还有：
寒厥证——当归四逆汤 热厥证——四逆散 胃肠病变——白头翁汤
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五、治则 ❖ 寒热错杂——乌梅丸 ❖ 寒者温之——当归四逆汤 ❖ 热者寒之——四逆散 六、预后 ❖ 阳回则生，阳亡则死 ❖ 有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据）
342
厥四日 热三日
厥>热
病进（阳退）
341 334
厥三日 热四日
热>厥
病退（阳气来复）
病退
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机理：肝气横逆
肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃
热不同。
饥而不欲食——肝火犯胃，胃热脾虚
食则吐蛔——脾虚肠寒，蛔随吐而出，
若误下，胃气更虚，下利亦甚。
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❖ 讨论：
如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反 映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？
从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主 疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液 及肝气横逆则见上热证。
临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的 反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可 以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾 病的预后，参考336、342条原文。
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原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复 厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知 自愈。
原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出， 咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若 不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。
❖ 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰： 两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极 必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳， 重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。
❖ 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表
里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从
厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极
盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴
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三、厥阴病热证
原文371：热利下重者，白头翁汤主之。
原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头 翁汤主之。
❖ 提要：厥阴肝热下利的证治
❖ 分析：
肝失疏泄化火
肝热下迫大肠
厥热往来阳复太过 肠络受伤
来路
病机
“热 利” 仲景之言
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热言：其病性
热利下重
利言：其病位 言其证候
下重 具体为腹中急痛，肛门灼热
辨厥阴病脉证并 治
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广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
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概说
一、厥阴生理 ❖ 厥阴概念：
从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从 《伤寒论》厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝 为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经 的功能根本没有讨论。
❖ 厥阴之气：
肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉 配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉 通畅。
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❖ 应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻
二、厥阴病寒证
原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆 汤主之。
原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加 吴茱萸生姜汤。
❖ 提要：肝血虚寒凝致厥的证治
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❖ 分析： 手足厥寒－寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木
❖ 分析：
脉微— 阳虚阴盛 —下寒
厥而肤不冷— 上热下寒，阴阳气不顺接
时静时烦— 蛔虫内扰则烦，不扰则静
蛔 厥
得食则呕— 肝火犯胃 心烦— 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升
降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时
止
脏 厥
脉微而厥—阳虚阴盛，四末失温 肤冷— 阳虚肌肤失养 躁而无休止— 阳虚神形无主
脏气败绝
首冠“手足逆寒”。
本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝 汤为方祖化裁。
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原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤 主之。
❖ 提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治
❖ 分析：
干呕—肝寒犯胃
吐涎沫—胃阳不布
头痛—头巅顶痛，寒邪循经上逆
❖ 治法：同阳明、少阴
❖ 鉴别：
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二、病因病机
少阴病误治转入厥阴
太阴病 三阳病
误治
传经而来
风寒直中厥阴—本经自感（直中）
肝郁化火，风火相煽
——上热
肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降——中虚
精亏，阳损及阴－肾阴不足
少阴阳虚阴盛
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——下寒
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为上 厥热 阴中 病虚 病下 机寒 。，
寒 热 错 杂
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三、厥阴病的特点
（依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐； 因于热者，多见食已即吐。）
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❖ 治法：苦寒泻热，辛热通阳－干姜黄芩黄连 人参汤。
❖ 方义： 芩连－苦寒降泻上热
干姜－辛热温中，守而不走
人参－补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所。
❖ 鉴别：
本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全 不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真 寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。
从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协
调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于
下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者
极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，
此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生
热，热极生寒”。
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（续上页）
故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相 反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提 纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出 现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病 的厥热往来和厥证多的特点。
来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。
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❖ 讨论：
为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？
从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相 火，肝主疏泄
从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生
厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？
厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证， 病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互 为表里，但病性完全不同。
方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可
用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热
错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。
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厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与 厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是 寒热错杂证的代表方。
从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热 错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者 均属寒热错杂的病机。
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指情志：气血和平，心情舒畅 肝主疏泄 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降
指通利三焦：疏通水道，极少提及。
指促进血液运行不致瘀滞； 主藏血 指肝血不足
肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。