父子胃癌肝转移

病例讨论文章编号：1005-2208（2012）10-0873-04父子胃癌肝转移杨力，徐泽宽中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】胃癌；肝转移；化疗Keywords gastric cancer;liver metastasis;chemotherapy1病历简介杨力医师（南京医科大学第一附属医院胃肠外科）本文介绍南京医科大学第一附属医院诊治的2例胃癌肝转移病人，为父子关系。

例1.病人65岁（父亲）。

因上腹部不适1个月于2010-09-30入院。

胃镜示贲门下胃体后壁巨大溃疡（4cm×3cm），累及贲门下及胃底，病理诊断为腺癌。

B超检查示肝内多发低回声，肝转移？CT检查示肝内多发低回声，转移可能（图1）。

查体无明显异常。

辅助检查：癌胚抗原（CEA）69.28μg/L，余基本正常。

临床分期为Ⅳ期胃癌。

采用DCF3周方案［多西他赛120mg，第1天顺铂20mg，第1~5天，替加氟（方克）1.0g，第1~5天］，解救化疗4个周期后，CT检查示胃壁肿块及肝转移灶均较前缩小，同前方案治疗共6个周期后复查CEA48.26μg/L，CT检查示贲门部胃壁增厚不明显，肝内未见明确低密度结节（图2），复查胃镜示贲门下胃体后壁黏膜不规则隆起，2cm×2cm，累及贲门，临床评价部分缓解,改希罗达单药维持。

6个月后，复查CEA93.18μg/L，CT示肝内多发转移灶（图3），最大2.8cm×2.4cm，胃壁增厚不明显，临床评价疾病进展（PD），再次采用TOF二线方案化疗（紫杉醇120mg，第1、8天，奥沙利铂100mg，第1、8天，5-FU0.5g静脉注射第1天，1.0g持续滴注，第1~5天），两个疗程后复查CT提示肝多发转移灶较前缩小，原最大病灶变为1.7cm×1.5cm。

4个疗程后CT示肝内多发转移灶较前缩小减少，原最大病灶变为1.3cm×0.9cm，胃壁情况较前相似，临床评价部分缓解，复查CEA33.27μg/L，6个疗程后CT示肝内转移灶较前增大，最大病灶变为2.6cm×3.1cm，复查CEA106.80μg/L，临床评价疾病进展。

病人目前一般状况尚可，时有上腹不适及乏力等症状，胃镜检查示贲门下胃体后壁见黏膜高低不平，大小约4cm×4cm，核磁共振（MRI）检查示肝内多发转移结节较作者单位：南京医科大学第一附属医院普外科，江苏南京，210029通讯作者：徐泽宽，Email：xuzekuan@ 1例1治疗前CT图片（2010-09-28）2例1DCF方案治疗6个月CT图片（2011-03-11）前增多增大，CEA170.48μg/L，行进一步治疗中。

例2.病人45岁（儿子），因上腹部隐痛不适半年，加重2周于2010-12-14入院。

胃镜示距门齿50cm胃体黏膜不规则隆起，表面高低不平，病理诊断为腺癌。

入院查体：上腹部饱满感，轻压痛，余无明显异常。

辅助检查：CEA30.87μg/L，余无明显异常。

CT检查示胃窦部胃壁增厚，肝脏多发转移，最大直径＜1cm，小网膜囊、腹主动脉旁多发肿大淋巴结（图4）。

临床分期为IV期胃癌。

采用DOX3周方案（多西他赛120mg，第1、8天，奥沙利铂100mg，第1、8天，希罗达1.0g，2次/d，第1~14天）化疗3个周期后，诉腰背痛，腹胀，复查CEA58.46μg/L，CT示胃窦部胃壁增厚，肝脏多发转移病灶，最大直径1.3cm，小网膜囊及腹主动脉旁转移淋巴结均较前增大（图5），临床评价疾病进展。

经多学科协作会诊后改CPT-11联合顺铂方案进一步化疗，疾病仍迅速进展，5周后出现幽门梗阻、黄疸及大量腹水，行对症处理加支持治疗未见好转，1个月后死亡。

2讨论徐泽宽医师（南京医科大学第一附属医院胃肠外科）例1诊断为胃癌肝转移后，前后应用DCF三药联合方案6周期，致转移灶消失，疾病进展后再次使用类似三药联合方案，但在短期有效后很快出现继发性耐药，晚期胃癌解救化疗的方案以及维持治疗时间如何选择？是否该采取相应的手术干预？父子同为胃癌肝转移后，同样应用三药联合方案，然而疗效却截然不同，该怎样考虑这个问题？父子同期患胃癌的流行病学资料有无价值？临床分期诊断IV期胃癌外科治疗原则如何？胃癌肝转移是否需可以参考可切除结肠癌肝转移的一些治疗模式尝试进行手术治疗或考虑其他的一些治疗模式？医学影像评价疗效注意事项有哪些？靶向药物在胃癌肝转移中的治疗前景如何？刘荫华医师（北京大学第一医院外科）病人目前无出血和梗阻，而且此病人没有R0切除的机会，不适合手术。

对多数胃癌肝转移病人，全身化疗是主要的治疗方法，但胃癌的化疗目前尚无标准的化疗方案。

常用的化疗药5-FU及其前体药的口服剂（卡培他滨、替吉奥和S1）、紫杉类（紫杉醇、多西紫杉醇）、铂类（顺铂、奥沙利铂）。

但在不同地区所推荐方案有所不同。

化疗前应对肿瘤病人耐受力及肿瘤分别做出评价。

建议术前诊断要包括分期诊断、分级诊断和分型诊断，评判疗效要相对精确，建议参考实体瘤的疗效评价标准（RICIST），另外，治疗前后的影像检查条件应力求统一，以帮助有效判断疗效。

建议对胃癌肝转移的临床治疗应开展多中心合作的前瞻性的随机对照研究。

张忠涛医师（北京友谊医院外科）胃癌肝转移的手3例1化疗停药后病情进展（2011-09-05）4例2治疗前CT图片（2010-12-30）5例2DOX化疗方案3个月后CT图片（2011-02-20）术治疗是一种姑息性治疗手段,在没有并发症的前提下手术没有太大意义。

对于该病人用改良DCF方案化疗6个周期转移灶消失后的进一步治疗，不建议手术，我们的经验是切除的效果并不理想，切除的理由不足，建议应用希罗达单药维持。

靶向治疗是近年胃癌综合治疗的研究热点，目前已发现多个胃癌相关的治疗靶点，针对表皮生长因子受体（EGFR）、人表皮生长因子受体2（HER2）、血管内皮生长因子（VEGF）等靶向药物也开始应用于胃癌治疗。

ToGA研究显示对于HER2阳性的晚期胃癌，在顺铂加5-FU或卡培他滨的基础上联合曲妥珠单抗，可明显提高病人的缓解率、延长生存期。

AVAGAST研究在卡培他滨联合顺铂（XP）方案基础上进一步联合贝伐珠单抗治疗局部晚期或转移性胃癌，虽然在延长总生存期（OS）方面差异无统计学意义，但可提高缓解率和无进展生存期（PFS）。

针对该病人应考虑行HER2等相关检测，以决定是否需要考虑应用靶向药物。

有条件的医疗单位一定要作HER2检测，根据检测结果及病人的经济状况决定是否加用分子靶向治疗。

孙益红医师（复旦大学附属中山医院）同样是胃癌肝转移，但具体治疗模式要结合具体情况。

应仔细分期，不同分期治疗策略不同。

对部分分化好，原发灶和转移灶都能做到R0切除的，可以考虑尝试手术切除，但这通常只占总数的10%，而其中手术病人，也只有约10%的病人获得5年以上的生存期，没有循症医学证据说明这类病人该做手术，胃癌肝转移与肠癌肝转移还是有着本质区别。

结合该病人的临床资料，考虑姑息性化疗，我认为没有手术切除的理由，也没有必要做不必要做的手术。

如果考虑手术，之前一定要明白通过手术希望达到什么目的，以免造成过度治疗。

叶颖江医师（北京大学人民医院外科）根据胃镜报告结合CT分析例1胃癌肝转移病人，其原发灶是能做到R0切除的，转移灶如能全部切除，则辅以适当化疗即可，如转移灶不能完全切除，残余病灶也可通过射频、介入或化疗的方法进一步治疗。

否则，即使短期化疗有效的病例也最终会因为耐药或不能耐受化疗而导致疾病进展，盲目无休止的化疗可能也是一种过度治疗。

陈凛医师（中国人民解放军总医院外科）胃癌肝转移按美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南，主要采用化疗、纳入临床研究和最佳支持治疗等姑息措施。

然而，也有一些研究表明对胃癌肝转移进行积极的综合治疗仍可使部分病人生存获益。

治疗方案的选择应从以下个方面考虑：（1）是同时性肝转移还是异时性肝转移；（2）评估肝脏转移灶大小、部位及多少，H1为转移灶局限于一个肝叶，H2为两个肝叶可见数个散在转移灶，H3为两个肝叶可见多量散在转移灶；（3）肝外有无转移灶；（4）原发病灶能否R0切除。

对于原发灶能R0切除的H1型肝转移以及异时性肝转移应积极行一期联合切除或肝转移灶切除，而对于H2和H3型同时性肝转移，手术作为综合治疗手段之一可能有一定价值，但应慎重选择病例。

手术适应证应把握以下几点：（1）无腹腔种植或其他肝外转移；（2）原发灶具备D2胃癌切除可能；（3）肝转移灶技术上可切除，残肝储备质量有保障。

回顾性分析我院胃癌肝转移病例，有少部分通过转化性化疗并施行了“治愈性”手术而获益，故再次强调化疗前后及术前的仔细分期评估。

苏向前医师（北京大学肿瘤医院外科）对于该病人应再进一步明确分期，包括对原发胃癌病灶的T分期和N 分期以及肝脏转移灶可切除性的评估。

化疗考虑泰索帝+顺铂+5-FU联合化疗（DCF）方案为主。

对于化疗原发病灶缩小，转移病灶缩小、减少后，应考虑手术切除，因为没有不该切除的理由。

我们治疗8例胃癌肝转移病人，4例仅作化疗，4例行手术加化疗，手术病人的生存期好于非手术病人。

虽然病例较少，且缺乏对照研究，但个人认为对部分胃癌肝转移的病人，手术仍可以作为一种尝试。

针对这一病例，我更倾向于手术。

任建安医师（南京军区南京总医院外科）胃癌肝转移的治疗多属于姑息治疗，手术应主要针对于并发症的治疗，盲目扩大手术适应证利少弊多。

这两个病人为父子关系，且例1的母亲也是胃癌病人，说明遗传性在这一家族的胃癌发病中可能有一定意义。

另外，病人家族的生活方式也可能与发病有关。

但父子存在以下区别：父子二人基因型并不完全一致；肿瘤的病理学类型、部位、分化程度差异，如父亲的病变在贲门下为主，高分化，而儿子的病变以胃窦为主，低分化；另外二者年龄差异较大，这些因素可能导致了父子二人化疗敏感性的差异。

胡建昆医师（四川大学华西医院外科）对于胃癌肝转移手术治疗与否尚缺乏循症医学研究。

针对这一病例，尝试手术或非手术治疗都没有绝对的错与对。

建议国内对胃癌按转移应开展多中心合作的、前瞻性的随机对照研究。

所剑医师（吉林大学第一医院外科）关于胃癌肝转移的化疗缺乏循症医学研究，化疗方案的选择也无金标准，可考虑DCF、TCF等方案，也可考虑其他化疗方案，病人耐受性很差的情况下甚至可选择希罗达或S1的单药化疗。

针对例1胃癌肝转移建议行HER2等相关检测，以决定是否需要考虑联合靶向药物的应用。

曹晖医师（上海交通大学医学院附属仁济医院外科）对胃癌肝转移的明确分期很重要，尤其是对肝转移灶的数量大小及分布的分析很重要。

例1对化疗有效，病人一般情况尚可，可参考结肠癌肝转移的治疗模式手术行胃切除及肝转移灶的全部或部分切除，残余肝转移灶或异时性肝转移灶可通过结合化疗再次手术或射频、介入等其他方法加以控制。