(完整版)假性进展与超进展
“A+T”一线治疗两个疗程就进展？继续治疗仍达PR，警惕免疫治疗假性进展
“A+T”⼀线治疗两个疗程就进展？继续治疗仍达PR，警惕免疫治疗假性进展免疫检查点抑制剂(I C I s)已越来越多地⽤于多种类型的癌症治疗，并已证实对肝细胞癌(H C C)有效。
I M b r a v e150试验表明，与索拉⾮尼相⽐，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）在晚期转移性或不可切除的H C C中取得了显著的⽆进展⽣存和总⽣存。
根据这项临床研究的结果，晚期H C C的⼀线全⾝治疗已转向“T+A”⽅案。
与传统的抗癌药物不同，I C I s也可以引起⾮典型的反应模式。
I C I治疗后，可观察到假性进展，即靶病灶在⾸次抗肿瘤治疗后影像学评估时呈明显呈增长趋势(或伴随新发病灶出现),但在随后的评估对照中靶病灶保持稳定、缩⼩或消失的现象。
今天我们就带⼤家看⼀例阿替利珠单抗联合贝伐单抗治疗H C C后出现假性进展的病例。
患者整体情况和抗肿瘤治疗经过患者男性，74岁，因腹部超⾳波发现肝脏S8肿瘤⽽⼊院，既往有酒精性肝病、2型糖尿病和⾼⾎压，C h i l d-P u g h分级为A级。
实验室评估显⽰肿瘤标志物升⾼：α-甲胎蛋⽩（A F P）为22,882n g/m L；维⽣素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导的蛋⽩质(P I V K A-Ⅱ)为4793.3m A U/m L。
腹部动态C T显⽰⼀个直径54m m的圆形低密度S8肿瘤，在动脉期增强，在门静脉期和延迟期清除。
基于患者的酒精性肝病史⽽被诊断为H C C。
患者不接受⼿术，遂给予经导管动脉化疗栓塞(T A C E)治疗。
第⼀次T A C E后证实右髂转移，采⽤放射治疗治疗左髂转移，并对原发性肝脏肿瘤⾏另⼀次T A C E。
因此，在⾸次治疗后5个⽉开始接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗联合治疗。
在给予联合治疗两个疗程后，C T扫描显⽰肺部肿瘤、左髂肿瘤和盆腔淋巴结肿瘤⽣长。
肺部也有新的病变，提⽰疾病进展(P D)。
肿瘤标志物⽔平也有所升⾼。
虽然考虑改变治疗⽅案，但在医⽣酌情思考后，决定继续进⾏联合治疗。
脑肿瘤放疗后假性进展的诊断分析及其治疗方法
223最近几年来，对采取放化疗治疗恶性脑肿瘤患者的密切观察和随访，辨别肿瘤复发和假性进展已经成为医生十分困扰的一个临床难题。
本文研究分析脑肿瘤放疗后假性进展的诊断以及治疗方法，具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料15例患者中，男性患者有10例，女性患者5例，年龄在45～65岁之间，所有的患者在行第一次手术后都已经有了明确的病情诊断，其中患有星形细胞瘤的患者3例，间变性星形细胞瘤患者有3例，间变形少枝胶质细胞瘤患者有3例，少枝胶质细胞瘤1例，多形性胶质母细胞瘤5例。
13例患者在手术后均行常规外放疗，2例患者在手术后先接受γ-刀治疗，分别在3个月后、4个月后接受常规外放疗。
1.2 治疗方法目前，临床上主要采用糖皮质激素为主要治疗手段，医生应根据患者的实际情况进行调整。
早期选择较大剂量的甲泼尼松配合脱水药物、神经营养药物、扩血管药物，对患者注射甲泼尼松每三日就将剂量减半，3周后改变为口服。
当患者的一般临床表现消失，MRI 结果显示为：脑水肿以及占位效应有了显著的降低，患者用药剂量可以逐渐减少直至停止用药。
若药物治疗效果不明显，可在条件允许的情况下，再次行手术治疗，手术治疗主要以切除MRI 上体现的病灶，并且保证不影响神经功能，最终达到减压的目的。
确保患者的化疗剂量不会超标1.3 评定标准诊断脑肿瘤假性进展[1]主要有以下几项：（1）医护人员需要了解患者的相关病史，确保患者的化疗剂量不会超标，避免由于不正确的放化疗操作诱发肿瘤假性进展。
（2）患者进行放化疗治疗或较早发生高颅压现象，会增大其肿瘤假性进展的机率。
（3）观察患者的MRI 检测结果，若直观到患者脑部有大片水肿，则提示患者可能为放射性脑水肿。
（4）观察患者的MRS 和PET 扫描结果，若发现患者的病灶处于低代谢的状态，此结果有助于对假性进展做进一步判断。
（5）针对可能患有肿瘤假性进展的患者，首先行糖皮质激素的实验性治疗，若是治疗产生效果，则发生肿瘤假性进展的机率会增大，需要医护人员对患者的病情发展做的密切观察。
《呼吸病学》项目学习答案
项目学习《肺癌免疫治疗的现状与应用》答案："一线治疗转移性且无EGFR/ALK突变的非鳞NSCLC的免疫治疗方案是（）" "A""NSCLC的免疫治疗作用机制是（）" "B""拓扑异构酶抑制剂治疗NSCLC的作用机制是（）" "B""非小细胞肺癌在所有肺癌所占的比例约为" "C""根据NCCN指南，晚期NSCLC患者在行分子检测时，应同步进行（）" "D" "以下不属于免疫治疗疗效的特征的是（）" "A""关于疾病进展后继续治疗的概念不正确的是（）" "B""目前临床对免疫疗效评估的主要评价标准仍为（）" "B""非小细胞肺癌的临床研究显示，出现假性进展约为（）" "C""RECIST v1.1对比iRECIST区别正确的是（）" "D""大多数irAEs的治疗原则是（）" "A""不属于免疫相关不良反应的发生模式特点的是（）" "A""NSCLC的免疫治疗作用机制是（）" "B""PD-1抑制剂免疫出现肾炎的相关不良反应的比例约为（）" "C""以下属于导致PD-1抑制剂永久停用的指征（）" "D""对于低体重患者（≤50kg），固定剂量比按体重给药（2mg/kg ）的药物暴露更高最终确定选择（）固定剂量作为标准剂量" "A""帕博利珠单抗联合化疗和单独化疗的对照实验，降低的死亡比例为" "B" "被FDA批准为非鳞NSCLC一线治疗策略是" "B""KEYNOTE-189研究PFS2时期是" "C""KEYNOTE-001等试验样本采集时间在" "D""专家建议将单药免疫治疗用于" "A""回顾性收集2012年11月至2017年3月期间接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者信息发现，泼尼松日剂量（）是导致OS下降的独立风险因素" "A" "迄今为止最成功的肿瘤免疫疗法是" "B""EGFR突变型NSCLC标本对比野生型特点不正确的是" "C""免疫检查点抑制剂对HIV的潜在作用不正确的是" "D"项目学习《社区获得性病毒性肺炎：后SARS时代的诊治进展》答案："气管炎、坏死性支气管炎患者的临床表现中不包括（）" "A""流感肺炎继发细菌感染的首位是（）" "A""下列关于病毒性肺炎的说法中，错误的是（）" "B""原发性病毒性肺炎主要包括（）" "C""建议在病毒性SCAP患者应（）" "D""下列关于副流感病毒的说法中，错误的是（）" "A""抗病毒治疗于发病（）小时内开始时最可能有效" "A""人流感病毒的分型，可分为（）" "B""下列关于呼吸道合胞病毒的说法中，错误的是（）" "C""下列关于副流感病毒影像学表现的说法中，错误的是（）" "D""下列有关肺炎链球菌肺炎的说法中，错误的是（）" "A""支气管肺炎影像学特点中不包括（）" "A""下列有关金黄色葡萄球菌肺炎的说法中，正确的是（）" "B""大叶性肺炎影像学特点中不包括（）" "C""下列有关军团菌肺炎的说法中，错误的是（）" "D"项目学习《新型冠状病毒的基础和临床研究进展》答案："（）最小，参与冠状病毒的组装和出芽" "A""病毒可在（）条件下保存数年" "B""下面（）不可以杀死病毒" "B""关于冠状病毒的生物学特性描述不正确的是（）" "C""病毒的特点不包括（）" "D""目前共发现（）种可以感染人类的冠状病毒" "A""SARS-CoV-2在物体表面存活时间不同，正确的是（）" "A""包膜蛋白不具有的特性是（）" "C""目前发现可以感染人类的冠状病毒中，属于β 属C 谱系的是（）" "C" "SARS-CoV-2的复制周期包括（）" "E""（）指从疑似病例和确诊病例症状出现前 2 d 开始, 或无症状感染者标本采样前 2 d 开始, 未采取有效防护与其有近距离接触的人员" "A""（）指一种疾病在人群中的平均传染程度" "A""SARS-CoV-2突破免疫屏障，S蛋白与细胞表面（）结合" "C""抗病毒免疫中属于适应性免疫的是（）" "D""SARS-CoV-2的传播途径包括（）" "E""（）是指在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号积累实时监测整个PCR进程，通过Ct值和标准曲线的分析对起始模板进行定量分析" "A" "检测核酸采集样本，对于疾病进展迅速的重症患者，可采集（）" "B" "病毒感染的实验室检测方法——抗体的检测技术方法不包括（）" "C" "PCR反应的特点不包括（）" "D""SARS-CoV-2核酸检测阳性率偏低的原因包括（）" "E""属于减毒活疫苗的是（）" "A""人工主动免疫与人工被动免疫的描述中错误的是（）" "A""（）是将编码保护性抗原蛋白质的DNA或mRNA制成疫苗，并递送至宿主细胞内表达抗原，进而诱导宿主对该抗原产生细胞免疫应答和体液免疫应答" "A""属于灭活疫苗的是（）" "B""利用微生物的保护性抗原制成的不含有核酸、能诱发机体产生免疫应答的疫苗是（）" "D"项目学习《支气管镜治疗技术的选择与基础操作》答案："呼吸内镜室布局中，（）不属于诊疗室范围内" "A""根据呼吸内镜技术分级，经支气管镜热成形术属于（）" "B""下列关于医疗机构对呼吸内镜的管理要求，叙述错误的是（）" "C""开展三级及以上呼吸内镜诊疗操作的医师需要从事呼吸内镜操作（）年以上" "D""根据呼吸内镜技术分级，支气管镜电磁导航属于（）" "D""局部麻醉，经鼻或口进镜的适应证中不包括（）" "A""根据ERAB的要求，禁食固体食物和禁饮时间分别缩短为（），并且在术前2h口服400mL碳水化合物" "B""下列关于局部麻醉的说法中，错误的是（）" "C""（）操作简便，麻醉时间短，用量少，可深达气管、支气管表面，成功率高，检查时患者更易配合" "D""环甲膜穿刺法：在甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜处，经皮穿刺插入气管内，注入2%利多卡因（）" "D""通过对支气管以下肺段或亚肺段或全肺，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得肺内病变的性质特点和活动程度，指的是（）" "A""气道黏膜或新生物的活检及刷检的适应证中不包括（）" "B""（）被称为气道的“GPS”定位系统" "D""治疗性肺泡灌洗的适应证中不包括（）" "D""每次灌注后手动或负压轻轻吸引(50-100mmHg)，回收率40-70%，如果（），则BAL不可靠" "D""在冻融术的并发症中，冷冻30秒以上即可损伤软骨浅层，可见软骨细胞变性，冷冻60秒偶见（）" "A""冷冻治疗的工作原理：高压气体通过微细孔释放、节流，压力迅速下降而产生急剧降温，最低温度可达（）" "B""下列（）不可以用冻取技术取出" "C""下列关于冷冻技术的说法中，错误的是（）" "D""冻融是指在病变区域持续冷冻（），探针末端在15mm范围内出现一个冰球，连续1～3次在同一区域冷冻，组织被冷冻至-60℃～-70℃" "D" "在APC的禁忌证中，不包括（）" "A""下列支气管镜下的热消融技术中，（）由于效率低，已逐渐被淘汰" "B" "电切针输出功率不易太大，功率越大，危险越大，一般（）" "C""APC的操作中，需要进行麻醉，那么全麻时间超过（）小时者或有慢性阻塞性肺疾病者术中要监测血气分析" "D""下列关于氩气刀的临床特点说法中，错误的是（）" "D"项目学习《基层常见呼吸病规范化诊疗进展》答案："终末期支气管扩张的临床表现是（）" "A""哪个不是NAC的功能（）" "B""NAC联合抗生素治疗呼吸系统疾病的描述，不正确的是（）" "B" "支气管扩张最具影像学诊断依据的是（）" "C""不属于课程中呼吸道酸性微环境的影响的有（）" "C""2018 CDC研究显示，COPD患病率为（）" "A""黏液高分泌对黏膜纤毛清除作用的影响机制是（）" "B""NAC抗氧化治疗慢阻肺的剂量是多少（）" "B""有关NAC在COPD治疗中的基本原理及临床应用的描述，错误的是（）" "B""中国COPD患者的主要症状是（）" "D""轻度的COPD急性加重治疗方法（）" "A""高剂量NAC可用于治疗慢阻肺，以下描述错误的是（）" "B""急性加重的标准：（）" "B""NAC治疗慢阻肺的剂量是多少（）" "B""急性加重最常见的原因是（）" "D""气道黏液高分泌的本质是（）" "A""根据课程中的研究，NAC可提升黏液纤毛清除能力（）" "B""根据课程中的研究，NAC治疗支气管扩张症的获益不包括（）" "B" "NAC抑制细菌生物被膜的作用机制不包括（）" "C""NAC的作用机制不包括（）" "D""根据2016年特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识，不正确的是（）" "A""根据2015年发布的《特发性肺纤维化临床实践指南》的描述，错误的是（）" "B""特发性肺纤维化患者平均生存时间为（）" "B""氧化应激过度是导致肺纤维化的重要原因，其中描述错误的是（）" "B" "肺纤维化的重要原因是（）" "D""根据课程中的研究发现，肺癌患者中COPD发病率约为" "A""根据课程,COPD预防与维持治疗的关键是" "A""不属于使用β2激动剂治疗不良反应的是" "B""COPD肺功能的诊断标准是" "C""长期氧疗的适应人群" "D"。
肝细胞癌靶免治疗药物原发性和继发性耐药后治疗选择
肝细胞癌靶免治疗药物原发性和继发性耐药后治疗选择近年来，针对中晚期肝细胞癌（HCC）的靶向联合免疫治疗取得了显著进展，然而，治疗的有效率仅约为30%，中位无进展生存期为6~9个月，且约20%的病人在初始免疫治疗时即出现耐药现象。
对这些耐药病人后续治疗的选择成为了亟待解决的临床问题。
靶免联合治疗的失败主要表现为原发性耐药和继发性耐药两种情况。
原发性耐药通常与肿瘤免疫原性的降低有关，包括新抗原的低表达、抗原呈递的改变及免疫共抑制信号的表达。
继发性耐药则可能与肿瘤在免疫治疗后向低免疫原性表型的克隆进化有关。
针对这两种耐药机制的治疗策略目前尚未形成标准的临床方案。
HCC的进展模式可以分为肝内进展、肝外进展、肝内新病灶和肝外新病灶，不同进展模式的预后存在显著差异。
肝内进展和肝外新病灶的病人相对有较好的进展后生存期，而新发的血管侵犯则预示着较差的预后。
未来的临床研究和实践需要在免疫微环境的重编程、病因学差异及多学科诊疗的框架下进行更为精准和个体化的治疗布局，特别是针对耐药HCC病人的后续治疗，可联合局部治疗如肝动脉化疗栓塞（TACE）或肝动脉灌注化疗（HAIC）等，以提高病人的生存期。
靶免联合治疗在HCC全病程中的作用正在逐步得到确认，但仍需进一步探索以建立标准的后续治疗策略。
全球范围内，肝细胞癌的发病率和死亡率居高不下，尤其在中国，HCC的发病和死亡病例占全球比例显著。
随着诊断和治疗手段的不断发展，HCC的治疗方式逐渐从单一的外科治疗拓展到包括靶向治疗和免疫治疗在内的综合治疗模式。
近年来，靶向联合免疫治疗在中晚期HCC治疗中取得了重要进展，已成为临床实践中的优先选择。
目前，以靶免治疗为主的全病程管理体系正在逐步建立，多个优化组合方案和方案前移的临床研究正在积极开展。
然而，由于治疗效果的异质性和耐药现象的频发，临床研究和实践仍面临诸多挑战。
本文探讨当前中晚期HCC的靶向联合免疫治疗现状、治疗进展模式、耐药机制及其应对策略，为未来的临床研究和实践提供参考。
ctDNA与免疫治疗相关的假性进展和超进展
ctDNA与免疫治疗相关的假性进展和超进展①韩叶吴重阳宋颖金祺祺蒋皓云柴晔曾鹏云岳玲玲（兰州大学第二医院血液科，兰州 730030）中图分类号R559 文献标志码 A 文章编号1000-484X（2023）07-1554-07［摘要］以细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受体1（PD-1）及其配体PD-L1/PD-L2为主的免疫检查点抑制剂（ICI）在肿瘤免疫治疗中扮演重要角色，部分患者对该治疗反应良好，但仍有部分患者会出现非常规反应（假性进展、超进展及解离反应等），如何早期鉴别假性进展和超进展在临床中非常必要。
循环肿瘤DNA（ctDNA）因其源于凋亡和/或坏死后的肿瘤细胞而成为肿瘤早期检测的有力指标。
接受ICI治疗的患者中，ctDNA减少和增加可分别见于假性进展和超进展患者，给临床医生早期识别假性进展和超进展提供了可能。
本文就假性进展和超进展的定义、机制及ctDNA在鉴别假性进展和超进展中的作用进行综述。
［关键词］假性进展；超进展；ctDNA；免疫疗法ctDNA and immunotherapy-related pseudoprogression and hyperprogression HAN Ye，WU Chongyang，SONG Ying，JIN Qiqi，JIANG Haoyun，CHAI Ye，ZENG Pengyun，YUE Lingling. Department of Hematology， Lanzhou University Second Hospital， Lanzhou 730030， China［Abstract］Immune checkpoint inhibitor （ICI） based on cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 （CTLA-4）， programmed death receptor 1 （PD-1） and its ligands PD-L1/PD-L2 plays an important role in tumor immunotherapy. Some patients respond well to treatment，while some patients still have unconventional reactions （pseudoprogression，hyperprogression，dissociation reactions，etc.），thus early identification of pseudoprogression and hyperprogression is very necessary for clinical practice. Circulating tumor DNA （ctDNA） is a powerful indicator of early tumor detection because it is derived from tumor cells after apoptosis and/or necrosis. In patients receiving ICI treatment， decrease and increase of ctDNA can be seen in patients with pseudoprogression and hyperprogression respectively，which provides possibility for clinicians to identify pseudoprogression and hyperprogression early. This article reviews definition and mechanism of pseudoprogression and hyperprogression and role of ctDNA in identification of pseudoprogression and hyperprogression.［Key words］Pseudoprogression；Hyperprogression；ctDNA；Immunotherapy免疫疗法已成为继手术、化疗、放疗后肿瘤治疗的第4种治疗手段，尤其是针对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）、程序性死亡受体1（programmed death receptor 1，PD-1）及其配体PD-L1/PD-L2的免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）治疗已在多种肿瘤中成功应用［1］。
假性进展与超进展
CheckMate 141
头颈部鳞癌
Keynote 045
泌尿上皮癌
Imvigor 211 Checkmate 227
泌尿上皮癌 NSCLC, MTB>10mt/Mb, PD-L1阳性表达>1%
治疗方案
Nivo vs DOC Nivo vs 含铂化疗 帕博利珠单抗 vs 含铂化疗 Atezo vs 标准化疗 Nivo +Ipi vs 化疗
106 22/9/2017
74 2.47
原文： 124÷43
>2
三线治疗食管癌：伊立替康联合安洛替尼 两周期
治疗前6周 肿瘤单径 时间点（日期） TGR(%) TGR ratio
基线
治疗后4周
45.3
102.5
281.2
13/3/2017
12/6/2017
100*[EXP(TG)-1] 124.25
高龄为超进展性疾病的高风险相 RECIST标准，初次评估，肿瘤生长 关因素，年龄大于等于65岁发生 速率比率（TGR）≥2（在治疗中） 率19%，年龄小于65岁发生率5% VS 治疗之前
卵巢癌（40%，2/5）
NSCLC（非小细胞肺癌）
（8%，3/38） 尿路上皮癌（ND，1/ND） 三阴性乳腺癌(ND，1/ND )
子宫内膜癌（ND，1/ND）
MDM2扩增或EGFR突变与治疗失 治疗失败时间(TTF)小于2个月；影
败的中位时间小于2个月有关 像学上，与免疫治疗之前相比，肿瘤
（MDM扩增P=0.007和EGFR突 负荷增加大于50%；肿瘤生长速率
变 p=0.005）
（TGR）2倍或以上
局部复发与超进展性疾病的发生
快速进展 Fast Progression, FP
免疫治疗知情同意书
免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。
治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。
13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
免疫治疗中的非常规应答模式及评效标准
免疫治疗中的⾮常规应答模式及评效标准许婷a，冯艾薇a 翻译；王晰程a,b 审校a 北京⼤学肿瘤医院消化肿瘤内科；b 中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译⼩组摘要：研究发现免疫治疗有着不同于传统的细胞毒药物治疗和靶向治疗的肿瘤应答和进展模式。
免疫治疗的重⼤突破在于对⼀部分晚期肿瘤患者即使在停⽌免疫治疗后仍能够维持持续的疗效。
⽂献对持久应答还没有标准化定义，产⽣持久应答需要达到的治疗时间也尚不清楚。
但是，免疫治疗对⼤部分患者是⽆效的。
早期研究在进展期⿊⾊素瘤的患者中发现存在假性进展，也就是在肿瘤增⼤之后出现病灶的缩⼩，这⼀发现⽀持我们在⼀部分患者即使出现了疾病进展也可以继续应⽤免疫治疗。
总体来说，假性进展出现的⽐例不超过10%，这意味着免疫治疗对⼤部分出现疾病进展的患者是⽆效的。
进展后继续免疫治疗需要谨慎的选择⼀部分有临床获益且没有明显免疫治疗治疗相关毒副作⽤的患者。
相反地，⼀些研究团队报道了4%~29%的患者出现了超进展的现象。
这⼀现象还需要在随机对照临床试验中进⼀步证实。
超进展的患者需要及时终⽌免疫治疗并积极调整为其他可能有效的治疗⽅案。
最后，还有部分患者出现分离的应答反应，即部分病灶缩⼩，部分病灶增⼤。
对于增⼤的病灶可以考虑⼿术或者放疗等局部治疗。
为了更好地捕捉免疫治疗带来的获益，（研究⼈员）提出了⼀些新的免疫治疗专属的评效标准，但是这些标准适合评估假进展，但是对其他应答模式，例如超进展、分离式应答等的评价则存在缺陷。
（因此）经典的RECIST标准仍是临床上评价免疫治疗应答反应的合理有效⼯具。
关键词：免疫治疗，假性进展，进展后治疗，持久应答，超进展，应答评估引⾔包括抗CTLA-4、PD-1、PD-L1单抗在内的免疫检查点抑制剂（ICIs）是肿瘤学的重⼤突破，在多种晚期肿瘤的治疗中改善了患者的总⽣存期。
由于肿瘤细胞可以通过表达抑制性免疫检查点如CTLA-4或PD-1诱导免疫耐受，逃避肿瘤特异性T细胞的杀伤作⽤并导致疾病进展，于是研究⼈员希望通过抗CTLA-4或PD-1/PD-L1单抗特异性阻断这些免疫检查点从⽽激活抗肿瘤免疫应答。
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症状改善，生活质量的 症状恶化，生活质量的
提高
下降
生存期
Байду номын сангаас
生存期多有缩短
生存期延长
生存期明显缩短
存在的问题
评估
评估
评估 高危人群的识别
1例 “超进展” 病例
姓名
阶段
SYJ, 食管癌， 三线 未行手术
主要治疗
一线：5-Fu+顺铂 二线：多西他赛+阿帕替尼 三线：PD-1 单抗 四线：白蛋白紫杉醇+安洛替尼
2019-6-5
免疫新药，初次评估（ 2019年6月5日CT ）
后两 周 期 之
疗免 基疫 线治
进展，或者假性进展
2019-4-10
2019-9-26
三线，6次PD-1单抗之后（ 2019年9月26日CT ）
部分缓解
2019-6-5
假性进展的成因
目前，关于假性进展的成因并不明确； 主流解释：免疫细胞浸润到肿瘤病灶内引起肿瘤边缘模糊甚至是增大
系的思考
原发耐药、继发耐药 新的毒性：少见、特有的、
严重不良反应 价格 非 常规疗效模式：挑战原有
疗效评价体系
假性进展 混合缓解 更长的响应时间
超进展
肿瘤的进展模式
肿瘤的进展模式 Aggressive patterns
假性进展 Pseudprogression, PSPD
进展 Progressive disease, PD
12周时再次进行CT检查，肝脏的肿瘤病灶反而神奇性的缩小了， 同时伴随CEA指标的明显下降。肺部原发病灶也比基线有所缩小。
CEA变化趋势
增大 缩小
镜下表现
在患者接受nivolumab18周时间时，对患者当前穿刺组织进行免疫组化染 色显示，肿瘤灶内免疫T细胞CD3 \CD4 \CD8 细胞浸润明显，同时瘤灶 内活性肿瘤细胞明显减少。
Kato et al
6%（6/102）
saåda-bouzid et al
29%（10/34）
Ferrara et al 14%（56/406) 注：ND=未检测、未发现
肿瘤类型
临床相关性
超进展性疾病定义标准
黑色素瘤（9%，4/45）
移行性细胞癌（25%，2/8） 结直肠癌（12%，1/8） 淋巴瘤（14%，1/7）
快速进展 Fast Progression, FP
超进展 Hyperprogressive disease, HPD
假性进展
是免疫治疗特有的词汇 意指PD1单抗治疗初期，患者影像学显示病灶增大，按传统
疗效评价标准RECIST判定为进展，治疗无效情况下，患者 后期反而出现肿瘤缩小，这种“先增后减”的模式称之 Pseudo-progression
免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs） 基本原理
淋巴细胞的激活与抑制
免疫检查点 Immune Checkpoint
免疫检查点抑制剂的两面性
肿瘤缩小或稳定 更为持久的生存延长 绝大多数平和的不良反
应 与其他治疗的协同 加深了对癌症与免疫关
肿瘤负荷内
免疫新药 疗效评价演变
iCPD= Immue confirmed progressive disease
假性进展的临床相关性
预测因 素
预后
好发人 群
临床相 关性
1. 快速进展的一部分并非HPD 2. 假性进展可以误认为HPD 3. HPD不一定是快速进展
超进展，进展和假性进展如何区别？
TTP 进展部位
三线：肝转移灶明显增多，
6周
SLD之和>50%， TGR比
值：2
四线：尚未评估
治疗前三月 多西他赛+阿帕替尼
免疫治疗基线 PD-1单抗
治疗后4周 iUPD 继续PD-1
治疗后8周 iCPD 停用PD-1
超进展的发现
首次报道和几个典型报道
研究名称 超进展发生率
Champiat et al 9%（12/131）
机制 评估
进展 肿瘤负荷增大
RECIST 1.1 mRECIST
假性进展
超进展
肿瘤负荷不变或减少， 炎症、水肿，淋巴细胞 浸润
irRC, irRECIST， iRECIST，再次（多 次）证实: iUPD-iCPD
肿瘤负荷明显增大 TGR, TGK, TTF
确诊依据 症状和生活质量
症状多恶化
病理和影像学
假性进展的成因
评估
免疫治疗的疗效评价不能以单一 一次的检查作为评判指标 提出了有别传统评判标准RECIST的免疫治疗特有评价体系
irRC
关键点： 免疫治疗的疗效评价，必须综合连续两次评价（间隔4周）才能做出判定。 新发的病灶：不直接认为是疾病进展，需按大小进行细致评价；＜5×5mm：不归于
缩 小
案例三
患者杨某某，男，56岁 主诉：后背部胀痛不适10余天，就诊于肿瘤外科 查体：上腹部轻压痛 胃镜：胃体及胃窦小弯部可见广泛隆起性肿物，结节状，中
心巨大溃疡形成，基地凹凸不平，覆污秽苔，质脆、易出血， 局部蠕动消失 CT:胃壁增厚，胃周淋巴结增大，肝脏转移
诊断：胃癌（腺癌 ，Borrmann III型， HER-2 阳性）
肿瘤免疫治疗相关
假性进展与超进展
刘小军 兰大一院肿瘤内科
癌症与免疫的关系：免疫编辑学说
• MDSC • Tregs • M2型TAM • IL-10 • TGF-β
不同阶段 不同角色 不同水平
Reiman J M, Kmieciak M, Manjili M H, et al. Tumor immunoediting and immunosculpting pathways to cancer progression.[C]// Seminars in Cancer Biology. 2007.
案例一
患者男性，64岁，肺腺癌，多发骨转移。一线采用TP联合 奥拉帕尼治疗。初期有效，5周期治疗后发生耐药，出现肝 脏新发转移。
临床在对患者骨转移进行局部放疗处理后决定采用 nivolumab二线治疗。
治疗6周后CT显示病灶增大，但考虑到患者整体无病情加重及不良 反应，仍继续使用nivolumab治疗。
案例二
患者女性，75岁，肺腺癌，基因检测EGFR/ALK阴性，进行 多种化疗（TP、AC、GP、IP、S-1等）数周期
nivolumab作为第七线治疗被采用
6周期nivolumab治疗后，肝脏病灶明显增大伴CEA指标升高 12周及18周时瘤灶缩小明显，伴随CEA指标下降。
影像表现 增大 开始使用