ICU谵妄患者护理查房
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ICU转出病人发生谵妄的护理
ICU转出病人发生谵妄的护理我院于2012年8月成立重症监护病房并收治病人后，我科在两年间共发生从ICU转出病人出现谵妄8例，病情轻重不一，均恢复良好，无任何并发症发生。
现对这些谵妄病人的护理体会如下：一、病因和表现我科发生谵妄的病人年龄最轻的58岁，最大86岁。
病人在ICU治疗期间因病情重，基础病多，无家属陪护，长时间孤独，憋闷产生了恐惧焦虑的心理，病情基本稳定转出ICU后，有的病人便出现了谵妄，重的表现为意识模糊，神志不清，言语错乱或者无目的的高声喊叫，烦躁不安甚至躁狂，并伴有不同程度的幻觉。
谵妄状态呈阵发性，白天转轻夜间加重，有的病人白天处于嗜睡状态，夜间特别兴奋躁狂。
我们对这些病人的表现称之为ICU综合征。
一般出现在转科后第二天，持续二到四天。
二、预防和护理1、预防做好病人入科准备：接到ICU通知后为病人创造良好的环境；准备好舒适的床褥；充分了解病情，认真评估病人的身心状况，与家属沟通；与ICU护士做好交接；制定护理计划；热情迎接病人，以减少谵妄的发生。
2、护理（1）保证安全，防止意外：对发生谵妄且思维混乱的病人，我们采取专人守护，给予一定的约束，防止乱抓扯，防止不自主的起床成剧烈躁动，以保持各种管路畅通，并遵医嘱予以小剂量安定及鲁米那使症状缓解。
以便使治疗及护理操作能及时完成。
对这类病人我们应先与家属做好沟通，取得家属的谅解和支持。
为病人准备柔软的带有护垫的约束带，手戴无爪手套或袜子。
约束时避免动作避免动作粗暴，密切观察约束带的松紧度以及约束引起的不适。
有无血液循环受阻，神经受压或皮肤受损情况。
在完成各种治疗操作后，应解除病人的约束，并针对不同的情绪反应给予耐心，反复地解释、安慰，与病人亲切交谈。
告之不可以过度活动以及其严重后果，从而减轻了症状，防止了意外。
（2）心理护理：及时了解病人的思想及需求。
有一例尿毒症女病人，在病情未恶化之前与我交流过，得知她有一在外地念大学的孙女是她一手带大的，她经常思念。
谵妄性躁狂症的护理查房
定期评估和记录病情变化
定期评估患者的病情和变化 记录患者的生命体征和意识状态 观察患者的情绪和行为变化 及时报告医生或上级护士
提供心理支持和家庭关怀
给予患者和家庭成 员情感支持，帮助 他们应对疾病带来 的困扰和压力。
提供心理辅导，帮 助患者和家庭成员 理解和接受疾病， 并应对治疗和康复 过程中的挑战。
药物治疗：在必要的情 况下，可以使用药物来 控制患者的躁动和激越 行为，如使用镇静剂、 抗精神病药物等。
预防感染和其他并发症的措施
定期翻身和拍背，促进痰液排出，防止肺部感染
保持皮肤清洁干燥，预防压疮等皮肤并发症
密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症，如电解质紊乱、肾功能不全等 针对不同并发症，采取相应的预防和控制措施，如预防感染可考虑使用抗生素，控制血压 可考虑使用降压药等
提高对谵妄性躁狂症的认识和护理技能
谵妄性躁狂症的病因和表现
谵妄性躁狂症的护理措施
添加标题
添加标题
护理人员的教育和培训
添加标题
添加标题
提高护理技能的重要性
加强沟通技巧和团队协作能力
培养沟通技巧：学习如何与患者及其家属进行有效沟通，了解患者的需求和关注点。
提高团队协作能力：与其他医护人员形成良好的合作关系，共同制定并执行治疗方案， 确保患者得到最佳护理。
观察患者的生命体征是否稳定
评估患者的意识状态和认知能 力是否正常
了解患者是否有潜在的并发症 或不良反应
针对患者的具体情况，制定相 应的护理计划和措施
制定护理计划和实施措施
评估患者：了解患者的病情、心理 状态、生活习惯等
实施措施：按照制定的计划，严格 执行各项护理措施，确保患者得到 全面的照顾
添加标题
谵妄患者查房
意识清楚，精神萎靡，喘息貌，言语中断 双手杵状指，口唇发绀，桶状胸，双肺过清音，呼 吸音低，肺底湿罗音
双下肢中度指凹性水肿
辅助检查
胸部CT:1、尘肺？2、两肺上叶局部肺不张 血RT：中性粒细胞92.6%，淋巴细胞2%， 嗜酸性粒细胞0%，PLT:68*109/L
动脉血气分析：PH：7.28，PO2：116，PCO2： 71.2，HCO3¯：52
有助于减少谵妄的发生
——主要措施
——患病后2-5天内
开始进行活动（根据病情选择
活动方式）
——让家属参与到治
疗、沟通之中。对谵妄的管理
有促进作用
——根据研究表明：
右美托咪定可缩短谵妄持续时
间，可预防谵妄的发生、发展。
苯二氮卓类药物镇静可能会恶
化患者的清醒程度及行为障碍，
应避免单一使用苯二氮卓类药
物
ESCAPE
05 白 蛋 白
疾病相关讨论
ICU谵妄
什么是ICU谵妄？
人的意识
意识水平（觉醒 程度）：昏迷、 昏睡、嗜睡
意识内容（认知 情况）
谵妄是多种原因引起的一 过性意识混乱状态，表现 为意识障碍和认知功能改 变，以精神症状为主要表 现。
谵妄患者意识水平高低不 等，意识内容杂乱无章。
谵妄是全身疾病和脑功能 共同作用的结果
疾病进展
入院时意识清楚，患者取端坐位，间断呼吸困难，夜间睡 眠差，进食差，于2020.7.6 3:30患者烦躁不安，胡言乱 语，给予镇痛镇静治疗
于2020.7.16 0:40突发意识不清，呼之不应，瞳孔散大， 反射消失，HR:37次/分，立即抢救，10:21自动出院
入院情况
T:36.5,P:124次/分，R：24次/分，BP147/105mmhg， SPO2:95%（吸氧）
双下肢中度指凹性水肿
辅助检查
胸部CT:1、尘肺？2、两肺上叶局部肺不张 血RT：中性粒细胞92.6%，淋巴细胞2%， 嗜酸性粒细胞0%，PLT:68*109/L
动脉血气分析：PH：7.28，PO2：116，PCO2： 71.2，HCO3¯：52
有助于减少谵妄的发生
——主要措施
——患病后2-5天内
开始进行活动（根据病情选择
活动方式）
——让家属参与到治
疗、沟通之中。对谵妄的管理
有促进作用
——根据研究表明：
右美托咪定可缩短谵妄持续时
间，可预防谵妄的发生、发展。
苯二氮卓类药物镇静可能会恶
化患者的清醒程度及行为障碍，
应避免单一使用苯二氮卓类药
物
ESCAPE
05 白 蛋 白
疾病相关讨论
ICU谵妄
什么是ICU谵妄？
人的意识
意识水平（觉醒 程度）：昏迷、 昏睡、嗜睡
意识内容（认知 情况）
谵妄是多种原因引起的一 过性意识混乱状态，表现 为意识障碍和认知功能改 变，以精神症状为主要表 现。
谵妄患者意识水平高低不 等，意识内容杂乱无章。
谵妄是全身疾病和脑功能 共同作用的结果
疾病进展
入院时意识清楚，患者取端坐位，间断呼吸困难，夜间睡 眠差，进食差，于2020.7.6 3:30患者烦躁不安，胡言乱 语，给予镇痛镇静治疗
于2020.7.16 0:40突发意识不清，呼之不应，瞳孔散大， 反射消失，HR:37次/分，立即抢救，10:21自动出院
入院情况
T:36.5,P:124次/分，R：24次/分，BP147/105mmhg， SPO2:95%（吸氧）
医学谵妄医疗医疗护理查房
3.2型糖尿病
时间 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间
病情发展 入院，神志清，言语稍不利 神智清，夜间呃逆不止 腋温37.5°C 患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧， 有时又抑郁
相关 检查 结果
血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄 心脏超声 高血压病声像改变 头MAR 急性期脑梗死 糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0） 酮体：弱阳性 葡萄糖：22.1mmol/L 血钾：3.4mmol/L 白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5）
谵妄医疗医 疗护理查房
什么是谵妄？
谵妄是一种意识和注意的障碍 伴有认知功能的改变或感知障碍 以急性起病和病情反复波动为特征
免疫学之父 爱德华·詹纳
高危人群
年龄大于65岁 认知功能低下者 活动功能衰退者 视觉或听觉功能退化
者 营养或水分不足者 多种精神科用药 多重慢性疾病患者
5
自理能力缺陷（与疾病有关）
目标：病人安
全的进行自理 活动
鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要 鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动 将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃 给病人创造良好的环境和必要的措施 协助病人，使其能进行力所能及的活动 评价：病人的生活需要得到满足
查体
时间：2017-07-26 生命体征 T:36.5°C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG
查体
✿神智清楚，语言稍不利，查体合作 ✿双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ✿四肢肌力、肌张力正常 ✿辅助检查：头颅CT（07-18）两侧 基底节区及右侧脑干腔梗
诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
时间 07-26 08:50 07-26 22:30 07-31 14:00 07-27 夜间
病情发展 入院，神志清，言语稍不利 神智清，夜间呃逆不止 腋温37.5°C 患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧， 有时又抑郁
相关 检查 结果
血管超声 粥样硬化板块伴局部官腔狭窄 心脏超声 高血压病声像改变 头MAR 急性期脑梗死 糖化血红蛋白：10.8%（4.0-6.0） 酮体：弱阳性 葡萄糖：22.1mmol/L 血钾：3.4mmol/L 白细胞总数：17.16*10-9L（3.5-9.5）
谵妄医疗医 疗护理查房
什么是谵妄？
谵妄是一种意识和注意的障碍 伴有认知功能的改变或感知障碍 以急性起病和病情反复波动为特征
免疫学之父 爱德华·詹纳
高危人群
年龄大于65岁 认知功能低下者 活动功能衰退者 视觉或听觉功能退化
者 营养或水分不足者 多种精神科用药 多重慢性疾病患者
5
自理能力缺陷（与疾病有关）
目标：病人安
全的进行自理 活动
鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要 鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动 将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃 给病人创造良好的环境和必要的措施 协助病人，使其能进行力所能及的活动 评价：病人的生活需要得到满足
查体
时间：2017-07-26 生命体征 T:36.5°C R:20次/分 P:60次/分 BP:170/80mmHG
查体
✿神智清楚，语言稍不利，查体合作 ✿双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏 ✿四肢肌力、肌张力正常 ✿辅助检查：头颅CT（07-18）两侧 基底节区及右侧脑干腔梗
诊断
1.脑梗死 2.高血压病3级（极高危）
ICU谵妄监测与护理
ICU谵妄监测与护理ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）是医院中负责治疗危重病人的特殊病房。
在ICU内，病人可能因为严重的伤病、手术后的恢复、呼吸衰竭、心脏疾病等而需持续接受监测和护理。
谵妄（Delirium）是指意识、认知功能和周围注意失常，是ICU中常见的心理状态障碍。
本文将探讨ICU谵妄监测与护理的重要性和方法。
ICU谵妄的监测是早期发现和干预的关键。
研究表明，ICU谵妄患者需要更长的机械通气时间、住院时间和康复时间，且其发生率高达30%-80%。
谵妄还与病人的病死率增加、住院费用上升以及家庭负担加重等不良结果相关。
因此，对于ICU病人的谵妄监测至关重要。
ICU谵妄的监测方法主要包括以下几个方面。
首先，进行标准化的谵妄评估工具，如CAM-ICU（Confusion Assessment Method for the ICU）等，以帮助护士识别并评估病人的谵妄程度。
其次，监测病人的意识状态、认知功能和周围注意力，例如观察病人的定向力、意识清晰度、反应时间等指标。
第三，监测病人的心理症状，例如焦虑、抑郁、幻觉等，以了解病人的情绪状态和认知障碍情况。
最后，记录病人的谵妄历史、用药情况以及其他可能导致谵妄的因素，以便进一步分析和干预。
谵妄患者的护理需要多学科的团队合作。
护士在ICU中扮演着至关重要的角色。
他们应该密切观察病人的意识状态和认知功能，并根据病人的谵妄程度和病情变化采取相应的护理措施。
例如，对于轻度谵妄的病人，可以提供适度的刺激，如音乐、游戏和日常活动，以促进病人的认知功能恢复；对于严重谵妄的病人，则需要实施限制性环境的护理措施，如给予镇静药物、约束措施（在医生的指导下使用）以及提供安全的环境。
此外，护士还应关注病人的情绪状态，提供情感支持和安慰，并与病人的家属进行有效沟通，以减轻病人和家属的焦虑和压力。
除了护士，其他医务人员如医生、心理学家和物理治疗师也都在ICU谵妄患者的护理中起着重要作用。
ICU谵妄病人的护理
及时修剪指甲，锐器远离患者，防止躁动时导致自我 抓伤、误伤的发生。合理使用保护性约束，但需严密观察 约束部位的皮肤及肢端循环情况。
监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
谵妄护理查房
风险评估和管理策略
风险评估：对谵 妄患者的病情状 况、认知能力、 行为表现等进行 全面评估确定护 理查房的重点和 难点。
管理策略：制定 个性化的护理计 划和措施确保谵 妄患者的安全和 舒适。
伦理规范：遵守 医疗伦理和法律 法规尊重患者的 知情权和自主权 保护患者隐私和 尊严。
注意事项：密切 观察患者病情变 化及时调整护理 计划和措施避免 发生意外事件和 并发症。
谵妄护理查房的内容和方法
03
护理查房前的准备工作
确定查房时间和地点 通知相关人员参加 准备查房所需物品如病历、护理记录、影像资料等 了解患者病情和护理情况确定查房重点
护理查房的过程和方法
确定查房目的 和重点
准备相关资料 和工具
组织护理人员 并进行分工
实施查房并记 录问题与建议
汇总查房结果 并制定改进措 施
谵妄护理查房的目的和意义
02
谵妄的定义和分类
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱 谵妄常发生于麻醉和手术后并常导致意外的拔管和脱衣等并发症 谵妄分为三大类：活动亢进型、活动抑制型和混合型
谵妄的危害和影响
谵妄对患者的认知功能造成损害 导致记忆力减退、定向力障碍等 症状。
尊重患者隐私：在 查房过程中应注意 保护患者隐私避免 泄露患者个人信息。
遵循伦理规范：护 理查房时应遵循医 学伦理规范尊重患 者知情同意权和自 主权。
保持专业性：在查 房过程中应保持专 业态度和行为避免 对患者的病情和治 疗造成不良影响。
伦理规范和法律责任
尊重患者隐私和尊严 遵守医疗保密原则 保护患者知情同意权 遵守医疗伦理规范和法律法规
2024年谵妄综合征及有关疾病护理查房PPT
查房过程：观察患者病情、询 问患者感受、检查护理措施落
实情况等
查房前准备：了解患者病情、 护理问题、护理措施等
查房结束：总结查房结果，提 出改进措施，制定下一步护理
计划
病例汇报与讨论
病例选择
病例类型：谵妄综合征及相关疾 病
病例来源：临床实践、文献报道、 病例讨论等
病例特点：具有代表性、典型性、 疑难性等特点
情绪和行为异常： 患者出现情绪不 稳定、行为异常 等症状
症状持续时间： 症状持续时间至 少24小时以上， 且不能归因于其 他疾病或药物作 用。
护理查房目的与流程
评估患者病情，了解患者需求
目的
提高护理人员技能，促进团队协作
制定护理计划，确保护理质量
加强患者教育，提高患者满意度
流程
查房开始：护士长或护理组 长带领护理人员进入病房
洁，预防压疮。
饮食护理：根据患者的病 情和营养需求，制定合理 的饮食计划，保证营养摄
入。
心理护理：与患者进行有 效的沟通，了解患者的心 理需求，提供心理支持和
安慰。
药物治疗：根据患者的病 情，合理使用药物，控制
病情发展。
康复训练：根据患者的病 情和康复需求，制定合理 的康复计划，帮助患者恢
复生活自理能力。
预防与控制措施
避免过度劳累和精神压力
定期进行身体检查，及时发 现并治疗相关疾病
加强心理疏导，保持良好的 心理状态
保持良好的生活习惯，如饮 食、睡眠、运动等
加强家庭和社会支持，提高 患者生活质量和幸福感
患者及家属教育内容
谵妄综合征的定义、病因和症状 谵妄综合征的预防和治疗方法 患者及家属在护理过程中的角色和责任 患者及家属如何应对谵妄综合征带来的心理压力和情绪波动
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CAM-ICU
• CAM是专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具 • CAM-ICU是将CAM应用于ICU患者（如基本不能说话的危重
症患者，不管是否使用呼吸机）
CAM-ICU特征
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -3～+4 7. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
“当我读到数字‘8’时，捏一下我的手”
➢ 在按过顺去序的读2下4列小数时字内：，6患8者5的9意8识3状8态8是4否7有
波动错？误：读‘8’时没有捏手或读其它字母时作 出捏手动作。
是 —如—果可不能能存完在成谵数妄字，法继→续改评用估图片法
否0-—2个—错无误谵—妄— 无谵妄
>2个错误 —— 可能存在谵妄，继续评估
高热护理：采用冰袋冰毯等物理降温 措施，必要时遵医嘱用药
积极治疗肺部感染，及时翻身拍背吸 痰
Байду номын сангаас
睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有
关）
保持周围环境安静，避免喧哗，关
闭门窗、窗帘
目标：逐 渐适应环 境，睡眠
安稳
有计划的安排护理活动，尽量减少对病 人睡眠的干扰
对焦虑的病人，增加相互之间的信任， 解释病情、治疗、检查方面的情况， 使其放心
夜间 躁动 RASS评分3分、谵妄阴性（间 断） 5-12 患者转科
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水
平的变化。
3
1
意识和注 意障碍
2
认知功能 改变
感知障碍
4
急性起病 病情反复
波动
谵妄的类型
清醒程度
活动减退型（24%） 活动亢进型（30%） 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张
混合型 （46%）
活动 能否跟随指令
慢、不协调
被动的合作，遵循一 步指令
活跃、不安分、但是混乱 有攻击性、抵抗命令
兴奋型和抑 郁型谵妄的 特征同时或 相继出现
思维
安静、思维混乱
易分心、思维散漫
高危因素
➢ 年龄大于60岁 ➢ 术中大出血 ➢ 术后低氧血症 ➢ 发热 ➢ 术后疼痛 ➢ 睡眠障碍 ➢ 全身感染 ➢ 电解质紊乱
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄
谵妄评估
重症成人患者疼痛躁动和谵妄处理临床实践指南
23-Mar-22
谵妄评估
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
重症监护谵妄筛查表 （ICDSC）
23-Mar-22
14
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
Glas10分、 RASS评分1分、谵妄阴性、肌力评分5级、 初步诊断：1 Ⅰ型呼衰 2消化道出血 3腹痛待查 辅助检查：胸部CT示双肺多发片状高密度影
病例介绍
4-28 患者神志清，药物镇静中，RASS评分-1分、谵妄 阴性，间断发热最高39℃， 冰毯降温。给予间断俯卧 位通气。
4-30 GM实验 示曲霉菌感染 卡泊芬净治疗
0-1个错误—— 无谵妄 >1个错误 —— 谵妄
结果判断
CAM-ICU总体评估 特征1加2和特征3或4阳性
=CAM-ICU阳性
□
符合标准→
CAM-ICU阳性 （谵妄存在）
不符合标准 →
□ CAM-ICU阴性 （无谵妄）
23-Mar-22
28
疼痛评估
疼痛评估
疼痛评估
模拟查体
生命体征
谵妄评估
镇静疼痛 评估
5-5 镇静状态，停药后躁动（摇头） RASS 1分 谵妄 阴性
5-6 镇静状态，躁动（双上肢）RASS评分2分、谵妄阴 性 感染指标加重，痰涂片真菌孢子，血红蛋白下降， 给予输注悬浮红细胞4u。
5-8 前胸腹部皮肤出现皮疹（会诊示皮炎），当日气切 术
病例介绍
5-10 撤机，给予气切处高流量吸氧 躁动 RASS 评分3 分、谵妄阳性、当日输注红细胞（皮疹未 减退） 5-11 日间 躁动 RASS评分3分、谵妄阳性
2、患者体温过高且有皮肤红疹如何 与输血反应鉴别？
3、如何解决浅镇静与分级约束弊端 之间的矛盾？
谢谢各位老师聆听
ICU谵妄患者护理查房
目录
A B
C D A
病例介绍
谵妄相关知识 模拟查体 护理诊断 护理措施
病例介绍
患者胡某，68岁，因“周身不适，腹痛3天”于4-25 22:34急诊收入院，查血气示 Ⅰ型呼衰，后23:39转入 我科，查体：T36.5℃，P120次/分， BP110/63mmHg,SPO2 92%(吸氧8L/min)，神志清，精神 差，双肺呼吸粗，闻及广泛湿罗音，全腹压痛，肌紧 张，无反跳痛。复查血气：P02 59mmHg，氧合指数小于 100，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，吸出大量血性痰， 指氧上升。
注意力障碍--视觉法
视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者动作的情况下使用( 比如，患者合并有四肢瘫痪， 或者有严重的神经性肌病) ，给患者事先显示5 张图片，然后给患者出示10 张图片， 让患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的 5 张图片，答错1次记错1分
“张三，我让你看一些图片，你仔细看并记住每张图片，因为我过一会儿会问你见过那 些“，展示5张，每张3秒，并说出名字
CAM-ICU评估方法
第一步、评估意识水平：RASS评分 判断患者是否可以进行谵妄评估
镇静躁动评估
Step1：评S估te意p1识：水评平估意识水平
21
CAM-ICU评估方法
第二步、评估意识内容 判断患者是否存在谵妄
谵妄评估
谵 妄 评 估
➢ 特征1：意识状态急性改变或波动
➢ 与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急 ➢ 特性征改2变：？注意或力障碍
1
体温过高
2
护理诊断 3
睡眠型态紊乱 皮肤完整性受损
4
有跌倒的风险
5
有导管滑脱的风险
1
护理措施
体温过高（与肺部感 染有关）
目标：病 人体下降 或恢复正 常
休息与环境：指导患者休息，保持 病室环境安静，维持适宜温湿度
饮食：提供高热量、蛋白质和维生素 的流质，鼻饲充足水分，以保证足够 的入量并有利于稀释痰液
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
有导管滑脱风险（与患者 躁动有关）
目标：导 管安全不 出现滑脱
每班进行导管风险评估，>5分挂标 识 向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
问题讨论
1、兴奋型谵妄患者且不能应用镇静 药物如何保证患者安全？
重症监护谵妄筛查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening
Checklist ）
❖8个项目 ❖ 每项存在与否评1分或0分 ❖总分≥4分 存在谵妄
谵妄评估—二工、具谵妄评估—工具
CAM-ICU评估谵 妄
Step1： 评估意识水平
（RASS）.
Step2： 评估意识内容 （CAM-ICU）
“现在我将给你看更多的图片，有些你刚才看过，有些没有，你点头或者摇头表示你见 过或者没有见过”，展示10张，每张3秒
谵妄评估
特征3“意识水平改变 当前RASS水平是否 = "0",即患者的临床表现 是否为警觉但安静。 是 —— 可能存在谵妄，继续评估 否 —— 谵妄
谵妄评估
特征4：思维混乱 1.石头是否能浮在水面上？ 2.海里是否有鱼？ 3.一斤是否比2斤重？ 4.您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者 不做示范） 或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
必要时遵医嘱使用安眠药并效果 评价
皮肤完整性受损（与抗菌 药物使用有关）
目标：尽 早治愈， 保证皮肤
完整
每班进行皮肤评估，高危风险挂标 识
随时观察变化，及时与大夫沟通，请皮 肤科会诊
减少刺激，使用纯棉柔软布单
有跌倒的风险（与谵妄躁 动有关）
目标：不 发生跌倒
每班进行跌倒风险评估，>5分挂标 识
向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
谵妄危害
harm1 harm2 harm3 harm4
•并发症高 •死亡率增加
•住院时间延长 •患者生活 •医疗费用增加 质量低
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
谵妄评估意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
CAM-ICU
• CAM是专门为非精神科医生开发的临床谵妄评估工具 • CAM-ICU是将CAM应用于ICU患者（如基本不能说话的危重
症患者，不管是否使用呼吸机）
CAM-ICU特征
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 ＞90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -3～+4 7. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 — 不能评估
“当我读到数字‘8’时，捏一下我的手”
➢ 在按过顺去序的读2下4列小数时字内：，6患8者5的9意8识3状8态8是4否7有
波动错？误：读‘8’时没有捏手或读其它字母时作 出捏手动作。
是 —如—果可不能能存完在成谵数妄字，法继→续改评用估图片法
否0-—2个—错无误谵—妄— 无谵妄
>2个错误 —— 可能存在谵妄，继续评估
高热护理：采用冰袋冰毯等物理降温 措施，必要时遵医嘱用药
积极治疗肺部感染，及时翻身拍背吸 痰
Байду номын сангаас
睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有
关）
保持周围环境安静，避免喧哗，关
闭门窗、窗帘
目标：逐 渐适应环 境，睡眠
安稳
有计划的安排护理活动，尽量减少对病 人睡眠的干扰
对焦虑的病人，增加相互之间的信任， 解释病情、治疗、检查方面的情况， 使其放心
夜间 躁动 RASS评分3分、谵妄阴性（间 断） 5-12 患者转科
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
神状态改变, 伴有注意力
涣散及思维紊乱或意识水
平的变化。
3
1
意识和注 意障碍
2
认知功能 改变
感知障碍
4
急性起病 病情反复
波动
谵妄的类型
清醒程度
活动减退型（24%） 活动亢进型（30%） 昏昏欲睡、无精打采 警觉性、高度紧张
混合型 （46%）
活动 能否跟随指令
慢、不协调
被动的合作，遵循一 步指令
活跃、不安分、但是混乱 有攻击性、抵抗命令
兴奋型和抑 郁型谵妄的 特征同时或 相继出现
思维
安静、思维混乱
易分心、思维散漫
高危因素
➢ 年龄大于60岁 ➢ 术中大出血 ➢ 术后低氧血症 ➢ 发热 ➢ 术后疼痛 ➢ 睡眠障碍 ➢ 全身感染 ➢ 电解质紊乱
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄
谵妄评估
重症成人患者疼痛躁动和谵妄处理临床实践指南
23-Mar-22
谵妄评估
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
重症监护谵妄筛查表 （ICDSC）
23-Mar-22
14
谵妄评估二—、工谵具妄评估—工具
Glas10分、 RASS评分1分、谵妄阴性、肌力评分5级、 初步诊断：1 Ⅰ型呼衰 2消化道出血 3腹痛待查 辅助检查：胸部CT示双肺多发片状高密度影
病例介绍
4-28 患者神志清，药物镇静中，RASS评分-1分、谵妄 阴性，间断发热最高39℃， 冰毯降温。给予间断俯卧 位通气。
4-30 GM实验 示曲霉菌感染 卡泊芬净治疗
0-1个错误—— 无谵妄 >1个错误 —— 谵妄
结果判断
CAM-ICU总体评估 特征1加2和特征3或4阳性
=CAM-ICU阳性
□
符合标准→
CAM-ICU阳性 （谵妄存在）
不符合标准 →
□ CAM-ICU阴性 （无谵妄）
23-Mar-22
28
疼痛评估
疼痛评估
疼痛评估
模拟查体
生命体征
谵妄评估
镇静疼痛 评估
5-5 镇静状态，停药后躁动（摇头） RASS 1分 谵妄 阴性
5-6 镇静状态，躁动（双上肢）RASS评分2分、谵妄阴 性 感染指标加重，痰涂片真菌孢子，血红蛋白下降， 给予输注悬浮红细胞4u。
5-8 前胸腹部皮肤出现皮疹（会诊示皮炎），当日气切 术
病例介绍
5-10 撤机，给予气切处高流量吸氧 躁动 RASS 评分3 分、谵妄阳性、当日输注红细胞（皮疹未 减退） 5-11 日间 躁动 RASS评分3分、谵妄阳性
2、患者体温过高且有皮肤红疹如何 与输血反应鉴别？
3、如何解决浅镇静与分级约束弊端 之间的矛盾？
谢谢各位老师聆听
ICU谵妄患者护理查房
目录
A B
C D A
病例介绍
谵妄相关知识 模拟查体 护理诊断 护理措施
病例介绍
患者胡某，68岁，因“周身不适，腹痛3天”于4-25 22:34急诊收入院，查血气示 Ⅰ型呼衰，后23:39转入 我科，查体：T36.5℃，P120次/分， BP110/63mmHg,SPO2 92%(吸氧8L/min)，神志清，精神 差，双肺呼吸粗，闻及广泛湿罗音，全腹压痛，肌紧 张，无反跳痛。复查血气：P02 59mmHg，氧合指数小于 100，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，吸出大量血性痰， 指氧上升。
注意力障碍--视觉法
视觉法仅仅在患者不能完成紧握检查者动作的情况下使用( 比如，患者合并有四肢瘫痪， 或者有严重的神经性肌病) ，给患者事先显示5 张图片，然后给患者出示10 张图片， 让患者点头确认或者摇头否认是否为事先见过的 5 张图片，答错1次记错1分
“张三，我让你看一些图片，你仔细看并记住每张图片，因为我过一会儿会问你见过那 些“，展示5张，每张3秒，并说出名字
CAM-ICU评估方法
第一步、评估意识水平：RASS评分 判断患者是否可以进行谵妄评估
镇静躁动评估
Step1：评S估te意p1识：水评平估意识水平
21
CAM-ICU评估方法
第二步、评估意识内容 判断患者是否存在谵妄
谵妄评估
谵 妄 评 估
➢ 特征1：意识状态急性改变或波动
➢ 与基线状态相比，患者的意识状态是否发生急 ➢ 特性征改2变：？注意或力障碍
1
体温过高
2
护理诊断 3
睡眠型态紊乱 皮肤完整性受损
4
有跌倒的风险
5
有导管滑脱的风险
1
护理措施
体温过高（与肺部感 染有关）
目标：病 人体下降 或恢复正 常
休息与环境：指导患者休息，保持 病室环境安静，维持适宜温湿度
饮食：提供高热量、蛋白质和维生素 的流质，鼻饲充足水分，以保证足够 的入量并有利于稀释痰液
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
有导管滑脱风险（与患者 躁动有关）
目标：导 管安全不 出现滑脱
每班进行导管风险评估，>5分挂标 识 向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
随时评估患者镇静镇痛情况，与医生 沟通，调整镇静镇痛药物
问题讨论
1、兴奋型谵妄患者且不能应用镇静 药物如何保证患者安全？
重症监护谵妄筛查表（ICDSC） （The Intensive Care Delirium Screening
Checklist ）
❖8个项目 ❖ 每项存在与否评1分或0分 ❖总分≥4分 存在谵妄
谵妄评估—二工、具谵妄评估—工具
CAM-ICU评估谵 妄
Step1： 评估意识水平
（RASS）.
Step2： 评估意识内容 （CAM-ICU）
“现在我将给你看更多的图片，有些你刚才看过，有些没有，你点头或者摇头表示你见 过或者没有见过”，展示10张，每张3秒
谵妄评估
特征3“意识水平改变 当前RASS水平是否 = "0",即患者的临床表现 是否为警觉但安静。 是 —— 可能存在谵妄，继续评估 否 —— 谵妄
谵妄评估
特征4：思维混乱 1.石头是否能浮在水面上？ 2.海里是否有鱼？ 3.一斤是否比2斤重？ 4.您是否能用榔头钉钉子？ 执行指令： “伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指） “现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者 不做示范） 或 “再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）
必要时遵医嘱使用安眠药并效果 评价
皮肤完整性受损（与抗菌 药物使用有关）
目标：尽 早治愈， 保证皮肤
完整
每班进行皮肤评估，高危风险挂标 识
随时观察变化，及时与大夫沟通，请皮 肤科会诊
减少刺激，使用纯棉柔软布单
有跌倒的风险（与谵妄躁 动有关）
目标：不 发生跌倒
每班进行跌倒风险评估，>5分挂标 识
向患者解释与沟通，告知合作重要性， 必要时采取约束措施
谵妄危害
harm1 harm2 harm3 harm4
•并发症高 •死亡率增加
•住院时间延长 •患者生活 •医疗费用增加 质量低
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
谵妄评估意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估