主动脉夹层的腔内治疗经验
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略
.专家论坛•慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。
其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。
慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。
但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。
近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。
最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫1腔内治疗指征目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。
在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要
外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。
主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。
由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。
一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。
近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。
2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。
3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。
二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。
2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。
三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。
更精确定位依赖术中DSA技术。
破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。
2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。
熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。
3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。
a型主动脉夹层手术方法
a型主动脉夹层手术方法摘要：一、a型主动脉夹层概述二、a型主动脉夹层手术方法1.传统开放手术2.腔内修复术三、手术适应症与禁忌症四、手术前准备五、手术后护理及康复六、手术并发症及预防措施正文：【一、a型主动脉夹层概述】a型主动脉夹层（Aortic Dissection，简称AD）是一种严重的心血管疾病，主要指主动脉内膜和中膜之间发生撕裂，血液进入主动脉壁内层，造成主动脉壁分层。
a型主动脉夹层病情凶险，死亡率高，需要及时诊断和治疗。
【二、a型主动脉夹层手术方法】1.传统开放手术：传统开放手术是通过开胸或开腹的方式，暴露主动脉，对病变部位进行修复。
这种手术方法疗效确切，但创伤较大，恢复时间较长，对患者生理和心理都有较大影响。
2.腔内修复术：腔内修复术是一种微创手术，通过血管内途径，将人工血管支架导入主动脉病变部位，进行病变血管的修复。
这种手术方法创伤小、恢复快，但技术要求高，对患者的一般状况要求较严格。
【三、手术适应症与禁忌症】手术适应症：a型主动脉夹层病情严重，危及生命者；伴有严重主动脉瓣关闭不全、冠状动脉病变或主动脉分支受累者；保守治疗无效或病情恶化者。
手术禁忌症：患者一般状况差，不能耐受手术者；严重出血性疾病或抗凝、抗血小板药物禁忌者；伴有其他严重器官功能不全者。
【四、手术前准备】1.完善相关检查：心电图、胸部CT、主动脉CTA等检查，了解主动脉病变程度和范围。
2.控制高血压：术前需将患者血压控制在合适范围，以降低手术风险。
3.调整心态：患者及家属需充分了解手术必要性、风险及术后护理，保持积极心态，增强治愈信心。
【五、手术后护理及康复】1.密切观察生命体征：监测患者心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现并处理异常。
2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，预防感染。
3.活动指导：根据患者病情，指导患者进行渐进性活动，避免剧烈运动。
4.康复训练：术后康复训练有助于患者尽快恢复生活自理能力，包括肢体功能锻炼、心理康复等。
主动脉夹层分型和介入治疗策略研究进展 - 副本
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但该动脉的起源位臵不固定，发自左侧第六肋 间动脉至第十二肋间动脉的概率是75%，发自 上三个腰动脉之一的概率是15%，起源于胸六 以上肋间动脉的概率较小。实践也表明，腔内 隔绝术后的截瘫发生率远低于传统手术。这主 要是因为被隔绝的主裂口大多分布于Ｂ型N2区 近端，同时被保留的远端裂口通过其返流血供 也明显降低了脊髓缺血的风险。
2
1.2
3V3N分区
3
1.3
分类
Ⅰ类: 典型AD，即撕脱的内膜片将主动脉分为 真假两腔; Ⅱ类: 主动脉中膜变性，内膜下出血并继发壁 内血肿; Ⅲ类: 微夹层继发血栓形成; Ⅳ类: 主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡; Ⅴ类: 创伤性AD。
4
I类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
5
1.4
分期
急性期：AD发病14ｄ之内； 亚急性期：14ｄ至2个月； 慢性期：2个月以上。
19
二是胸降主动脉至腹主动脉段扭曲，多发生在 主动脉穿过膈肌裂孔的部位，在扭曲大于90° 时，单纯依靠超硬导丝使移植物连续跨越降主 动脉和主动脉弓两个弯曲有时支撑力不够，即 使勉强将移植物输送到位释放也十分困难。这 时可采用牵张导丝技术，使用圈套器将导丝从 右肱动脉引出或经室间隔从股静脉引出，两端 牵张以增加导丝的支撑力可使移植物顺利到位 并释放。 从长远看，改进腔内移植物以缩小其导入系统 的口径，是解决这一难题的根本途径。美、日、 韩均已有作者报道使用14F导入系统穿刺完成 腔内隔绝术。值得认真借鉴和深入研究。
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2.9 AD多裂口的处理
多数AD病人不止一个夹层裂口，以Ｂ型为例， 近端的夹层裂口常常靠近主动脉峡部，是夹层 假腔的入口。假腔在向远端发展的过程中遇到 较大的分支动脉时常常使内膜从分支动脉开口 处撕裂，形成第二个甚至第三个夹层裂口。从 病理生理学上讲，远端的夹层裂口通常是夹层 假腔的出口。 在腔内隔绝术中，对远端的夹层裂口是否处理、 如何处理取决于其与近端裂口的距离，血流量 大小及其与重要脏器分支动脉的关系。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
解剖分型
解剖分型I
主动脉夹层主要累及升主动脉，可能 需要急诊手术。
解剖分型II
主动脉夹层主要累及降主动脉，可以 根据情况选择手术或保守治疗。
03
主动脉夹层的治疗策略
药物治疗
药物治疗主要用于急性主动脉夹层的治疗，目的是降低血 压、减轻疼痛和减缓心率，以降低主动脉夹层破裂的风险 。常用的药物包括β受体拮抗剂、血管扩张剂、镇静剂和止 痛药等。
手术治疗的优点在于可以根治主动脉夹层，但手术创伤较大、风险较高，术后恢复期较长。手术治疗需要专业的外科医生和 手术团队进行操作，对患者的身体状况和手术条件有较高的要求。
04
主动脉夹层治疗的注意事 项
药物治疗的பைடு நூலகம்意事项
01
药物治疗是主动脉夹层治疗的基石，主要用于缓解疼痛、降低 血压和心率，以及预防并发症。
药物治疗的优点在于方便快捷，无需特殊设备和手术，适 用于早期急救和病情较轻的患者。但药物治疗不能根治主 动脉夹层，且长期使用可能产生副作用和依赖性。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方法，通 过导管将支架或其他装置放置在主动 脉夹层部位，以隔绝夹层并恢复血流 。介入治疗适用于部分主动脉夹层患 者，尤其是夹层范围较小、症状较轻 的患者。
主动脉夹层可发生于不同部位，其中最常见的是升主动脉和降主动脉。根据夹层 累及的范围和程度，可分为A型和B型。
主动脉夹层的分类
A型夹层
夹层累及升主动脉、主动脉弓和 降主动脉的近端，通常需要手术 治疗。
B型夹层
夹层仅累及降主动脉的远端，通 常采用药物治疗和/或介入治疗。
主动脉夹层的发病机制
主动脉夹层的发病机制主要包括高血压、动脉粥样硬化、遗 传因素、外伤等。其中，高血压是最常见的病因，约70%的 主动脉夹层患者有高血压病史。
主动脉夹层的分型及其治疗策略
如美托洛尔、艾司洛尔等，可控制心率，降低心肌收缩力，减少主动脉夹层进展。
抗凝和抗血小板治疗
抗凝药物
如华法林、普通肝素等，可预防血栓形成，减少主动脉夹层 并发症。
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形 成。
药物治疗效果评估
临床症状改善
观察患者疼痛、血压、心率等指标是否改善。
应用范围
杂交手术适用于Stanford A型和复杂B型主 动脉夹层，可降低手术风险，提高患者生存 率。
术后并发症预防与处理
要点一
预防措施
包括严格掌握手术适应证、加强围术期管理、提高手术技 巧等。
要点二
处理方法
针对可能出现的并发症，如出血、感染、截瘫等，应采取 积极有效的治疗措施，包括药物治疗、再次手术等。
05 保守治疗策略
卧床休息与活动限制
严格卧床休息
急性期患者应绝对卧床休息，减少身体活动 ，以降低心脏负担和防止夹层进一步扩展。
活动限制
根据病情严重程度，医生会限制患者的日常 活动范围，如避免剧烈运动、突然改变体位
等。
饮食调整及营养支持
01
02
03
低盐低脂饮食
减少盐分和脂肪摄入，有 助于控制血压和血脂水平， 降低心血管疾病风险。
疗、腔内隔绝术等可有效控制病情，改善预后。
03 药物治疗策略
镇痛与镇静药物应用
镇痛药物
如吗啡、哌替啶等，可有效缓解疼痛， 减少患者焦虑。
镇静药物
如咪达唑仑、丙泊酚等，可降低患者 应激反应，有利于病情稳定。
控制血压和心率药物选择
降压药物
如硝普钠、乌拉地尔等，可迅速降低血压，减少主动脉夹层破裂风险。
心血管内科主动脉夹层治疗常规
心血管内科主动脉夹层治疗常规主动脉夹层是主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
【临床主要表现】1．突发剧烈疼痛①疼痛强度：剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现（大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等）。
②初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关：前胸部疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区疼痛多见于远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。
③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。
④疼痛常为持续性，若疼痛消失后又反复出现，应警惕夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。
2．高血压①多数有高血压，常伴有有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。
②低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。
③当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。
3．夹层破裂或压迫症状夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害。
⑴心血管系统：①主动脉瓣返流：可出现主动脉瓣区舒张期杂音及外周血管征，如脉压增宽或水冲脉等；急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。
②脉搏异常：近端夹层累及头臂血管，远端夹层累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，四肢血压不对称。
③其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。
⑵神经系统：夹层血肿累及无名动脉、颈总动脉、肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳（Horner）综合征等。
⑶消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。
腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的护理对策
见的症状 ，护理人员应严密观察疼痛的部位 、性 质 、时 间 、程 度 ． 使 用 强镇 痛 剂 后 ，观 察 疼痛 是 否 改善 ．止 痛 剂 应 尽 可 能选 择 影 响呼 吸 功 能小 的
药 物 ，常 用 ０９ 的 生 理 盐 水 ５ ． ％ ０ｍＬ稀 释 １０ｍ ０ ｇ 度 冷 丁 以每 小 时 ２～４ｍＬ微 量 泵 人 ．如 果 疼 痛症 状 不 突 出 ，但 患 者 烦 躁 不 安 时 ，则应 用 地 西 泮 等 镇静 剂 ．
［ 作者简 介］徐敏 （９ ７～） １７ ．女 ，云南 昆明市人 ，大专 ，护理 师 ，主要从事心胸外科护理 工作
维普资讯
第２ Ｂ期
徐
敏．腔 内隔绝术治疗胸 主动脉夹层动脉瘤 的护理对策
４５ １
疼 痛 护 理 ：突 发 剧 烈疼 痛 为发 病 开始 时最 常
腔 内隔 绝术 治 疗 胸 主 动 脉夹 层 动 脉 瘤是 在 避 免开 胸 条件 下 完 全达 到 胸 主 动 脉重 建 术 的治疗 效
瘤 的定 位 ．切 开股 动脉 ，放 人携 带支 架 的输 送 器 ，
果 ，实现了简捷微创 和疗效确实的治疗 目标．我 科 自 ２０ ０２年 以来成 功地 开展 胸 主动 脉瘤 腔 内隔绝 术 ，其具有创伤小 、手术时间短， 减少传统手术中 常 见 的大 出 血及 心 、肺 、肾 等并 发 症 ，避 免 手 术 中主动脉的钳夹等优点 ，存 活率 明显高于保守治 疗 ．加强 专 科 护理 ，给 予 患者 心 理 支 持 ，提 高 患 者 对 胸 主动 脉 夹层 动 脉 瘤 的认 知 水 平 ，严 密 监 护 重要 器 官功 能 ，对 成 功 开 展 胸 主动 脉 瘤 的腔 内隔
躁不安 ，大汗淋漓 ，有濒死感．２ Ｏ例疼痛呈放射 性 ，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部传导 ，
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术前
TEVAR中如何实现Conformability without Compromise
• INSTEAD试验是第一个关于BMT（the best medical therapy，BMT）对TEVAR+BMT治疗无并发症急性主动 脉夹层Stanford-B型的随机对照实验。5年后的结论使 preemptive TEAVR有了依据。
• INSTEAD试验启示对渡过急性期的Stanford-B型 夹层（>2W）,在内膜片退化变硬之前进行 Preemptive TEVAR 是明智的，这个窗口期是发病 后2W-6W（亚急性期），手术越早，主动脉重塑 机会越多。对夹层而言，最佳药物治疗绝对不安 全（never safe）。
逆撕是致死性并发症
• 2.锚定区足够长，宁可放宽弓上旁路指征，也要确 保足够长的锚定区。保住每一条血管开口，要求术 前要了解左椎动脉，胸廓内动脉，髂内动脉的通畅 情况。
• 3.覆盖长度：从腹腔干以上，往上盖，选择锥形， 造影了解内脏及双髂动脉真腔情况，酌情处置。远 端开口直径≤该处真腔直径×2。
• 4.CSF预防性引流有争议，有些中心主张常规进行 。
谢谢！
• 2010年FDA批准的第一个适用于主动脉夹层的 Conformable GORE TAG Endoprosthesis，新一代 的胸主支架都不再带倒钩。现在大家用的都是适 用于主动脉瘤的Stent-graft。
• 1.选用原则：等大（0-10%），第一节带膜支架短 些，第1-2节带膜支架间隙大些。
• 预防逆撕必须遵循“Conformability without Compromise”。
• 总的来说，针对动脉瘤的stent-graft引起逆撕机会 较多。如Oversizing过大，器具太硬，前头的裸支 架或前端带倒钩，径向支撑大的Stent-graft，这种 现象都违背“Conformability withou TEVAR+BMT BMT
2年
90% 患 者 获 得 主 20% 患 者 中 转
动脉重塑或稳定 TEVAR或Open
5年
稳定，无后期死 后期并发症↑及
亡事件
死亡率↑
• INSTEAD试验的中远期结论清楚地告诉我们 TEVAR增进主动脉重塑是病人无不良事件生存的 关键。
• Stanford-B患者实施TEVAR发生逆撕（retrograde type A dissection）是灾难性并发症，复杂型 Stanford-B夹层TEVAR术后，逆撕发生率2-10%， 发生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夹 层以保守为主，除非出现难以纠正的灌注不良或 破裂。
• 5..对破裂进入胸腔者，胸腔闭式引流管要用锁穿 管，间断开放。
• 6.随访：内漏，直径，血栓
• 总结：
• INSTEAD-X结论使亚急性Stanford-B夹层 TEVAR有了充足证据。
• 克服逆撕的总原则是：
①选择合适的TEVAR治疗时间窗
②Conformability without Compromise：技术、stent-graft