1例经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的病例分析
PCI术后抗凝、抗血小板治疗引起急性血小板减少1例报告
２ 讨 论
既往 血 压 升 高 半 个 月 ， 最高 达 １ ６ ０ ／ １ １ ０ ｍｍＨｇ（ １ ｍｍＨｇ ＝ ＝ ： ０ ． １ ３ ３ Ｋｐ ａ ） ， 未正 规诊治 。吸烟史 ４ Ｏ ’ 。 年， 约 ２ Ｏ支／ ｄ 。入 院 心 电 图 示 ： Ｓ Ｔｖ ３ ～ 下 移 ０ ． ０ ５ ～ ０ ． １ ｍＶ， ＴＩ Ｆ ’ ｖ ３ ＿ ｖ ６ 低平 或倒置 ； Ｔ ｎ １ ０ ． ８ ６ ９ ｎ ｇ ／ ｍＬ， Ｃ Ｋ — ＭＢ未见 明显 异 常 ； 人 院考 虑 “ 冠 心病 急 性 非 Ｓ Ｔ段 抬 高 型心 肌梗 死 ” ， 患 者 ＧＲ ＡＣ Ｅ评 分 １ ２ ０ 分， 中危组 ＴＩ ＭＩ 评 分 ３分 ， 立 即予患者抗凝 、 抗 血小 板、 稳斑等 对 症 治疗 ， 择 期 行冠 脉 造影 提 示 ： Ｒ Ｃ Ａ中 段 完全 闭塞 ， 闭 塞 近段 可 见 血栓 影 ， 可见 Ｌ Ｃ Ｘ和 Ｄ １ 形 成侧支 向右冠 逆 向供 血 。经 与家 属 沟通 病情 后 行 Ｒ Ｃ Ａ － Ｐ Ｃ Ｉ 治疗 ， 于Ｒ Ｃ Ａ植入支架 ２枚 。
ｍｇ ， Ｑｄ。
通信作者 ， Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｇ ｙ ｄ ａ ｛ ｅ ｎ ｇ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
非 Ｓ Ｔ段 抬 高心梗 的发 病 机制 为 不稳 定 斑 块 的 破裂、 血小板 的激活 、 聚集 等导 致血 栓形 成使 管腔 不 完 全 闭塞 ； 非Ｓ Ｔ 段 抬 高 心梗 患者 均 推 荐 予抗 凝 联 合 抗血 小板 治疗 ， 且 早 期行 Ｐ Ｃ Ｉ 达 血运 重 建 的疗 效 已得到 广 泛 肯 定［ ４ ； 但 Ｐ Ｃ Ｉ 术 中球 囊 扩 张 、 支 架 的 置 入都 可 能导 致 冠 脉 斑 块 破 裂 、 甚至 内膜、 中膜 损 伤， 从 而诱发 强烈 的血 小板 活化 和炎 症反 应 ， 造成血 栓 形成 ； 因此 ， 术 中、 术 后 常 规行 抗 栓 治 疗 是 必需 也 是 至关 重要 的 ］ ， 能提高 Ｐ Ｃ Ｉ 术 的疗 效 、 安 全 性 及 降低 患 者支架 内血栓 、 支架 内再 狭 窄 的发 生 率及 患 者 的死 亡率 。但 多种抗 栓 药物都 有 可能 引起 血小板 计 数减 低 。 本 例患 者入 院后 先后 使用 了 ５种可 能引 起血小 板减 少 的抗栓 药 物 。 阿 司匹 林 、 氯 吡 格 雷 两药 联 合 应 用 目前 是 Ｐ Ｃ Ｉ 术后 标准 抗血 小板 治疗 方案 和 Ｐ Ｃ Ｉ 术后 临 床应用 最 广 泛 的干 预 措 施＿ ６ ］ ， 阿 司 匹 林 有致 血小 板 减少 的副反 应 ， 可 能 与免 疫 抑 制 及 药 物对 血 小板 的毒 副反 应 有 关 ； 氯 吡格 雷 通 过 阻 断 ＡＤＰ与 Ｐ ２ Ｙ１ ２受体 结合 可 以抑 制 血 小板 的活 化 和 聚集 ； 患 者 发病后 一 直规 律 口服 阿 司 匹林 、氯 吡格 雷 ， 入 院 后血 小板 计数 正 常 ， 术 前复 查亦 正 常 ， 且血 小板 恢 复 后再 次 加用这 两 种药 物 未 引 起 血 小 板再 次下 降 ， 故 可 排除 本次 血小 板减 少 由阿 司匹林 、 氯 吡格 雷所致 。 肝 素和 低 分 子 肝 素 是 Ｐ Ｃ Ｉ围 手 术 期 最 常用 的 抗凝 剂 ， 而肝 素诱 导 的血 小 板 减 少 症 （ ＨＩ Ｔ） 是 使用 肝 素治疗 的副作 用之 一 。ＨＩ Ｔ分 为两 型 ： Ｉ型 ＨＩ Ｔ 为 非免 疫介 导 的肝 素 相关 性 血 小 板 减 少 症 ， 血 小 板 计 数轻 度减 少 ， 通 常＞ １ ０ ０ ｘ１ ０ 。 ／ Ｌ ， 停 药后 可 恢 复正 常； Ⅱ 型 ＨＩ Ｔ即为迟发性免疫介 导 的综合 征 ， 血 小板计 数＜１ ０ ０ Ｘ １ ０ 。 ／ Ｌ或较基 础值下 降 ５ ０ ， 严重 者伴血栓 形成［ ７ ； 术 中使用肝素预防血栓 时 ＨＩ Ｔ发 生率约为 ０ ． ２ ［ ８ ； 使 用低 分 子 肝 素治 疗 时， Ｈ Ｉ Ｔ 发 生 率 约 为 １ ｌ ［ ｇ ］ 而 ＨＩ Ｔ通常发生于使用肝素后 １ ～２ ｄ ， 且 接触 肝素后 的 ５ ～１ ０ ｄ为 Ｈ Ｉ Ｔ的发病高峰期［ １ 。结合本例 患者术后 ２ ｈ即出现血小板计数下降 ， 故不考虑肝素或 低分子肝素诱导的血小板 减少 。 替 罗 非班 为 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 拮 抗 剂， 具 有强 力 的抗 血小板 作 用 ， 因而广 泛应 用 于急性 冠脉综 合 征 和冠 状 动 脉 介 入 手 术 中 。Ｐ ＲＩ Ｓ Ｍ 等 ６
经皮冠状动脉介入术后应用替罗非班致极重度血小板减少症1例
表 1 患者住院期间血常规及血小板参数变化
ＷＢＣ（×１０９ ／Ｌ） ＲＢＣ（×１０１２／Ｌ）
术前 ８．２３ ４．９５
术后 ２ｈ ９．５９ ４．３９
术后 ６ｈ １１．３６ ４．４８
术后 １９ｈ ８．６３ ４．１４
术后 ３０ｈ ９．７３ ４．３３
术后 ４３ｈ ９．８６ ４．３４
术后 ６６ｈ ７．５５ ４．４８
０．０５μｇ·ｋｇ －１·ｍｉｎ －１ 维持静脉泵入，强化抗栓治疗。患者于
静脉泵入替罗非班 ２ｈ 左右时，出现周身发冷，寒颤、发热，测 体温 ３８．３℃，急查血常规回报血小板计数 ６×１０９·Ｌ－１，凝血四 项均在正常范围内。立即停用替罗非班，停用阿司匹林、替格 瑞洛、低分子肝素。因未能预约到血小板未予输注血小板治 疗，密切观察患者，无牙龈出血，未见皮肤瘀点瘀斑，便潜血及 尿潜血均为阴性，予甲强龙 ４０ｍｇ ｉｖｇｔｔ，连续应用 ３ 天，监测血 小板最低将至 １×１０９·Ｌ－１，后血小板逐渐上升。于术后 ４０ 小 时左右血小板升至 ４２×１０９·Ｌ－１（详见表 １），开始予替格瑞洛 ９０ｍｇ ｂｉｄ，单联抗血小板治疗。术后 ６６ｈ 复查血小板计数为 ７４×１０９·Ｌ－１，加用阿司匹林 ０．１ｇ ｑｄ，双联抗血小板治疗，出院 时患者血小板已恢复至 １２９ ×１０９·Ｌ－１。出院后患者规律口服 冠心病二级预防药物，其中阿司匹林 ０． １ｇ ｑｄ、替格瑞洛 ９０ｍｇ ｂｉｄ，出院后 １ 月门诊复查血常规及血小板参数均在正常范围 内，考虑患者血小板减少为应用替罗非班所致。
注 ：ＷＢＣ ：白细胞 ；ＲＢＣ ：红细胞 ； Ｈｂ ：血红蛋白 ；ＰＬＴ ：血小板 ；ＭＰＶ ：血小板平均体积 ；ＰＣＴ ：血小板比积 ；ＰＤＷ ：血小板分布宽度 ；Ｐ－ＬＣＲ：
1例经皮冠状动脉介入治疗手术后药源性血小板减少症患者的药学监护
1例经皮冠状动脉介入治疗手术后药源性血小板减少症患者的药学监护齐宏亮;周晖;张海林;刘斌;王晓红【摘要】目的：探讨对经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术后药源性血小板减少患者的药学监护。
方法1例 PCI手术后发生药源性血小板减少患者，从患者冠状动脉支架植入围手术期预防用抗菌药物的选择、药源性血小板减少症的判断和处理、PCI 手术后患者用药指导等3个方面提供药学监护。
结果药源性血小板症的判断和处理及时，患者 PCI手术后创口愈合良好，无发热，无红肿，无渗出；药师对患者 PCI 手术后复杂用药细心指导，对出院后需长期服用药物进行重点宣教，随访效果良好。
结论临床药师应关注药源性血小板减少症的判断和处理，在药学监护实践中不断总结、提高，查找并总结药学监护要点，充分发挥其应有的作用。
【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2015(000)009【总页数】3页(P1174-1176)【关键词】临床药师;药学监护;血小板减少症,药源性【作者】齐宏亮;周晖;张海林;刘斌;王晓红【作者单位】中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁鞍山 114012;中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁鞍山 114012;中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁鞍山 114012;中国医科大学附属第一医院鞍山医院心血管内科，辽宁鞍山 114012;中国医科大学附属第一医院鞍山医院药学部，辽宁鞍山 114012【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R558.2伴随支架等器械的改进，以及相应操作技术的成熟和规范，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为心血管内科治疗急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的首选方法[1]。
尽管PCI 在治疗ACS疾病方面疗效显著，但仍需配合药物治疗[2]，治疗药物主要包括抗血小板药、抗凝药、调节血脂药和降压药等，在用药期间偶有患者发生药源性血小板减少症(drug-induced thrombocytopenia，DITP)，使得这类患者病情更加复杂，药学监护思路和监护重点是该类患者药学监护能否行之有效的关键。
一例诊PCI患者术后血小板严重下降病历报道2课件共32页文档
发病机制
PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合， 并被HIT抗体识别，导致内皮细胞活化， 并进一步释放组织因子，参与抗体介导的 内皮细胞损伤，进一步增加血栓形成的风 险。
HIT抗体可以活化单核细胞和中性粒细胞， 表达组织因子。
马鞍山市人民医院心内科
肝素诱发的血小板减少症(HIT)
PF4 Heparin Formation of PF4-heparin
complexes
Blood vessel
Dynamic model of platelet activation by HIT IgG.(1) Complexes of PF4–heparin form on the surfaces of weakly activated platelets.
是HIT还是 GIT？
——一例急诊PCI患者术后血小板严重降低报道
马鞍山市人民医院心内科
入院情况
因“胸闷8小时”入院。 心电图示:II、III、avF导联ST段抬高0.1mV，
T波直立 心电监护可见短阵室速，予“利多卡因
50mg”静推后室速消失，拟“冠心病 急性 冠脉综合症”收入我科。
马鞍山市人民医院心内科
EC injury
Heparin-like molecules
*Places patient at greater risk from primary thrombotic problem. 马1鞍.山A市d人a民p医te院d心fr内o科m Aster RH. N Engl J Med. 2019;332(20):1374-1376.
HIT: Pathophysiology
Formation of immune complexes (PF4-heparin-IgG)
经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略
经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的原因分析与治疗策略作者：刘帅窦克非来源：《心脑血管病防治》2016年第05期[摘要]血小板减少症在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronany intorvention，PCI）术后患者中并不少见，并且与患者近期、远期不良事件强烈相关。
PCI术后多种用药及治疗均会导致血小板减少。
正确识别血小板减少的原因对临床治疗至关重要。
本综述重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因分析、治疗策略及危险因素。
[关键词]血小板减少症；经皮冠状动脉介入治疗中图分类号：R318 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0333-05目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro.nary intervention，PCI）在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。
PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）及在危重患者使用的主动脉球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）均会导致血小板减少症的发生。
越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。
积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。
现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略。
1血小板减少症的发生率及对预后的影响目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：（1）血小板计数阈值小于100×109/L；（2）血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。
TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。
冠状动脉介入术后应用替罗非班致血小板减少的临床分析
冠状动脉介入术后应用替罗非班致血小板减少的临床分析患者男性，67岁，主因“持续胸痛2小时”入院。
患者入院前2小时休息中突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，含服硝酸甘油2次无明显缓解，疼痛持续约2小时。
入院查心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，心梗三项示CK-MB、MYO增高，TnI正常。
患者既往有高血压、高脂血症、脑梗塞病史及长期大量吸烟史。
急诊冠脉造影示回旋支近端以远100%闭塞，右冠近中段50-95%弥漫性狭窄，后降支、左室后支可见90%弥漫性狭窄，考虑此次心肌梗死的罪犯血管为回旋支，术中于回旋支植入乐普3.0×24mm、Firebird3.5×23mm药物涂层支架2枚。
复查造影示回旋支无残余狭窄、夹层，前向血流TIMI 3级。
术后给予口服阿司匹林100mg、1次/早，氯吡格雷75 mg、1次/早，阿托伐他汀40mg、1次/晚，低分子肝素5000IU、1次/12小时，及以0.15ug·kg-1·min-1泵入盐酸替罗非班。
入院时血常规示血红蛋白134g/L，血小板212×109/L，凝血系列示PT11.9s，APTT27.3s。
术后12小时复查血常规示血红蛋白132g/L，血小板1×109/L，凝血系列示PT12.6s，APTT45.1s。
查体时于患者舌下发现一约0.5×0.5cm圆形血肿，全身皮肤未见瘀血瘀斑，患者无咯血、血尿、黑便等不适。
立即停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替罗非班。
向血库申请新鲜血小板以备用，继续监测血常规、凝血功能及有无新发出血，并嘱患者软食、避免外伤、保持大便通畅等。
术后第4天复测血小板76×109/L，开始加用阿司匹林及氯吡格雷。
术后第6天血小板恢复至正常。
具体血小板变化见表1。
1讨论：经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要手段。
PCI术后血小板减少1例
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术后超声
超声提示：
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术后用药 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
阿司匹林
100mg
阿托伐他汀钙片 20mg
血常规
7.1 PLT （10~9/L）WBC（10~9/L） N(%) HB（g/L）
1:30
139
13:00
19
14:00
18
9.57 10.22 11.42
39.9
172
82.8
166
80.5
165
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心肌损伤标志物 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
1:30 7:30 16:00
阿司匹林
300mg
阿托伐他汀钙片 40mg
替格瑞洛
180mg
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化验检查 人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精
肝功：ALT 113U/L 余正常； 肾功、血糖、电解质及ProBNP均正常； 血脂：CHO 3.87mmol/L TG 2.10mmol/L
替格瑞洛
90mg
琥珀酸美托洛尔 47.5mg
咪达普利
10mg
替罗非班
5ml/h
低分子肝素
2500u
氢氯噻嗪
25mg
螺内酯
20mg
1次/日 1次/日 2次/日 1次/日 1次/日 微量泵泵入 术后6小时皮下注射
1次/日 1次/日
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临床药师参与经皮冠状动脉介入治疗术后普通肝素致重度血小板减少的药物治疗分析
［１１］ 韩建敏．护理风险管理在呼吸内科患者静脉留置针输液中的 应用［Ｊ］．护士进修杂志，２０１７，３２（３）：２７４２７６．
［１２］ 李彩霞，段娟．静脉输液治疗小组模式在儿童医院的应用［Ｊ］． 中华现代护理杂志，２０１７，２３（２２）：２９３０２９３２．
Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｎｇｉｎｏｎｅｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄ ｓｅｖｅｒｅｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａｃａｓｅａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
ＺＨＡＮＧＱｉａｎ１，ＸＵＢｉｙｕｎ２，ＬＩＷｅｎｙａｎ１，ＣＨＥＮＪｉｎｊｉｎ１ （１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＮａｎｊｉｎｇＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２１０００６，Ｃｈｉｎａ；
２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＮａｎｊｉｎｇＬｉｓｈｕｉＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ ２１１２００，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｐｒｏｖｉｄｅｔｈｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｈｏｗｔｏｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ（ＨＩＴ）ｆｏｒ ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｎｅｃａｓｅｏｆｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｓｅｖｅｒｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｓｅｌｅｃｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｄｒｕｇ，ｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｅｓｏｆｔｈｅｅｍｅｒｇｅｎｃｙｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｗｈｏｌｅｐｅｒｉｏｄ ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ＇ｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｂｌｏｏｄｒｏｕｔｉｎｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｗｅｒｅｉｍｐｒｏｖｅｄ，ｗｉｔｈｎｏ ｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｄｅｎｔｓｄｕｒｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ，ｗｈｏｐｌａｙａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｈｅｓｅ ｖｅｒｅａｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｒｅａｃｔｉｏｎ，ｃａｎｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｕｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ；ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔ；ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｄｒｕｇｓ
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1例经皮冠状动脉介入治疗术后血小板减少的病例分析
摘要1例57岁男性患者，因缺血性心脏病、不稳定型心绞痛入院第2天接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），期间给予抗血小板及抗凝药物阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班及肝素等，术后4 h患者血小板计数减少，入院第3天血小板计数恢复正常。
分析认为患者血小板减少很可能与肝素应用有关。
关键词经皮冠状动脉介入治疗；血小板减少；肝素
接受PCI的患者多需接受多种抗血小板及抗凝药物治疗，其中部分药物可能对血小板数量产生影响，继而发生出血等不良反应。
围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。
大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡，出血后停用抗栓药物也可能导致血栓事件乃至死亡[1]。
现就1例PCI术后血小板减少的病例进行分析，总结临床药学监护经验。
1 临床资料
患者，男，57岁，主因“阵发性胸骨后疼痛1年余，加重10 d”收入院。
该患者缘于1年余前无明显诱因出现胸骨后疼痛，性质为闷痛，与呼吸及体位无关，无放散，持续约1～2 min，休息后可缓解。
此后上述症状反复出现，疼痛程度及性质同前。
11个月前，胸痛程度较前明显加重，行相关检查后诊断为缺血性心脏病，给予系统内科治疗及PCI术后患者病情好转出院。
10 d前患者症状加重。
入院查体血压130/80 mm Hg
（1 mm Hg=0.133 kPa），心浊音界无扩大，心率72次/min，节律规整，心音正常，主动脉瓣第2心音（A2）>肺动脉瓣第2心音（P2），各瓣膜听诊区未闻及杂音，无额外心音及心包摩擦音。
诊断为缺血性心脏病、不稳定型心绞痛、冠状动脉内支架植入术后、心功能Ⅰ级。
治疗经过：患者入院后给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板、琥珀酸美托洛尔抗心绞痛、瑞舒伐他汀稳定斑块及其他支持治疗。
患者入院当日血常规检测血小板计数104.0×109/L。
入院第2天行冠状动脉造影，左主干未见明显狭窄，前降支中段约50%狭窄。
回旋支大致正常，右冠状动脉中段原支架内约90%左右狭窄；右冠状动脉行PCI置入支架1枚。
PCI术中给予肝素钠12500 U，术后给予替罗非班12.5 mg加0.9%氯化钠200 ml，12 ml/h泵注。
术后4 h患者牙龈出血，复查血常规血小板计数87.0×109/L↓，
停止泵注替罗非班。
术后6 h患者牙龈无出血现象，给予替罗非班6 ml/h 继续泵注。
入院第3天复查血常规，血小板计数102.0×109/L。
2 讨论
本患者PCI术后出现血小板计数降低，文献报道影响血小板计数的因素包括生理因素、病理性因素、治疗用药、实验室检测方法学、采血方法等[2]。
现
临床药师对本患者所涉及药物对血小板计数的影响进行分析如下。
2. 1 双联抗血小板治疗对血小板的影响患者11个月前行PCI术后规律服用阿司匹林及氯吡格雷，本次入院继续服用。
有报道病例短期小剂量服用阿司匹林导致血小板明显减少[3]；长期服用者亦有报道，且其机制可能与免疫抑制或药物对血小板的毒副反应有关，而与服药时间及剂量相关性不大[4]。
查阅文献也可见急性心肌梗死患者服用氯吡格雷致血小板减少[5]。
但本患者长期服用阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板，入院当日血常规检测血小板计数正常。
临床药师考虑以上药物导致本患者血小板计数降低可能较小。
2. 2 替罗非班影响替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有强力的抗血小板作用。
文献报道PCI术后应用替罗非班致严重血小板减少，血小板可降低至<10×109/L[6，7]。
替罗非班可导致严重的血小板减少，总发生率1%～5%，发生时间多在2～24 h[8]。
本患者术后4 h血常规检测既发现血小板降低，发生时间符合。
患者暂停泵注替罗非班至牙龈无出血后继续泵注但采取较低剂量，患者血小板于术后第2日恢复正常。
患者血小板减少程度较轻且重新给予替罗非班未造成血小板计数再次降低，考虑替罗非班致本患者血小板水平减少的可能较小。
2. 3 肝素影響肝素诱导的血小板减少症（HIT）为药物相关性免疫介导的血小板减少的常见原因[2]。
接受足量肝素治疗者出现HIT的比率为30%，即使仅接触小剂量肝素，也可能出现HIT。
HIT多发生于普通混合型肝素，而分子量<7000的低分子量肝素可显著降低HIT发生率[9]。
HIT-Ⅰ型通常发生于肝素治疗24 h内并于24～48 h内好转[10]，血小板计数轻度降低。
中老年较年轻人群更易发生HIT[11]。
本患者为老年患者，PCI术中采用肝素钠抗凝，术后4 h 发现血小板计数减少约16%，术后第2日恢复正常，事件发生时间及程度符合。
临床药师认为肝素的使用有较大可能为血小板减少的原因。
本患者血小板计数变化很可能与应用肝素有关。
但应注意行PCI术的患者多数需要服用阿司匹林及氯吡格雷、术后亦推荐给予小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，以上抗血小板、抗凝药物对血小板均可能存在影响。
临床药师认为在不稳定型心绞痛及急性心肌梗死患者的治疗中，应用药物时应注意监测患者血常规变化，关注患者出血倾向。
根据指南，出血的预防措施包括所有患者PCI术前均应评估出血风险；建议采用桡动脉路径对出血风险高的患者围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物；PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测活化凝血时间（ACT）以避免过度抗凝等。
出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价[1]。
另外，应加强患者教育，提醒患者如发现早期出血症状立即告知医生。
及时发现药物对患者血小板的影响，才能尽早采取停药等措施干预降低血小板减少幅度。
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