心理咨询师来访者个人建档案表
心理咨询访客档案
2、家庭情况
3、个人成长经历详细
4、自我评价
5、困惑与烦恼自述
心理咨询室学生来访记录文本
班级心理辅导记录表 时间：2010年9 月10日地点：办公室辅导老师：许小丽 学生姓名蒋正聿班级高一（1）性别女年龄16 辅导缘由： 该生初次住校，很不适应学校寄宿生活，很难跟上学校的学习、生活节奏，很苦恼，也很迷茫。 初步分析： 该生处在由初中到高中的心里“断乳期”，还沉浸在初中的生活中。 辅导过程： 首先让该生倾诉自己开学后遇到的种种困难和自己内心的苦恼，然后把其他同学在随笔本中反映出的问题给她看，让她充分意识到她所遇到的困难绝对不是个别现象，也不是她一个人的问题，而是绝大多数人必然会有的经历。在此基础上对她进行引导，帮助她逐一解决生活和学习上遇到的种种困难，让她明确自己的奋斗方向。 辅导效果： 该生在心理辅导后很快调整了自己的心理状态，并且逐步适应高中寄宿生活。 辅导感悟： 授之以鱼，不如授之以渔。只有教给学生正确面对和解决问题的办法，才能根本上改变。 班级心理辅导记录表 时间：2010年11月12日地点：小教室辅导老师：许小丽 学生姓名梅一民班级高一（3）性别男年龄16 辅导缘由： 该生家庭富有，从小生活由父母包办，生活自理能力很差，很难适应学校生活，心里上对父母依赖性很强。 初步分析： 父母的溺爱导致该生独立生活能力的欠缺。 辅导过程： 邀请父母来校，与他们交流孩子如何度过高中生活，并且和该生一起分析面临的困难，以及怎样解决这些困难。告诉学生人生之路总要靠自己去跋涉，任何人不能陪伴自己一辈子，因此必须学会自立自强。 辅导效果： 该生父母意识到了自己溺爱带来的后果，开始正确对待孩子。该生也意识到了独立生活能力的重要性，开始试着自己去面对和解决遇到的困难。 辅导感悟： 父母是孩子的第一任老师，雏鹰总是要自己去飞翔的。 班级心理辅导记录表 时间：2010年9 月8 日地点：办公室辅导老师：徐红芬 学生姓名黄梦超班级高一（4）性别男年龄16 辅导缘由： 该生初中非常优秀，但中考严重失利，最后以择校分数进入省前中，难以面对同学的冷嘲热讽，于是心里相当烦躁，喜欢与同学、老师顶撞。 初步分析： 中考的失利，让他经受了残酷的打击，曾经的优秀，如今的平凡，心里严重失衡，于是便用极端的方式表现出来。 辅导过程： 先让该生讲述与老师发生冲突的经历及自己的感想，然后让他谈谈开学后的表现。老师帮助他分析这种现象产生的根源在于一帆风顺的他没有经历过较大的挫折，心里抗挫能力差。同时也与父母交流，引导家长正确对待孩子的成绩，让孩子感受到父母的真爱。 辅导效果 该生主动向老师表达了真诚的歉意，同时开始正确面对同学的议论，意识到只有实力才是真正的证明。 辅导感悟： 90后孩子是草莓一族，需要增强他们的抗挫折的能力。 班级心理辅导记录表
心理咨询记录学习表格
.表 1-1 初诊接待表 年月日姓名性别年龄民族 出生日期籍贯宗教婚否 文化程度职业联系 家庭工作 住址单位 来访者主诉 : 生理病症 : 心理病症 : 社会功能 : 病程 (病史、家族遗传史、咨询史)： 接待咨询师姓名
第三方调查表 年月日姓名性别年龄联系 1、生理功能状态： （1〕睡眠状况： （2〕食欲状况： （3〕躯体异常反响： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病： 2、心理功能状态： （1〕认知方面〔感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力〕 （2〕情感方面〔焦虑、抑郁、恐惧〕 （3〕意向行为〔是否有自杀倾向、回避行为或异常行为〕 （4〕兴趣〔理想、信念、价值观、性格〕 3、社会功能状态： （1〕学习方面： （2〕工作方面： （3〕人际交往： 接待咨询师姓名
会谈记录表 年月日姓名性别年龄 会谈范围及内容： １．生活状况： 〔１〕居住条件： 〔２〕日常活动内容、活动场所： 〔３〕生活方式和习惯： 〔４〕近期生活方式有无重大改变： ２、婚姻家庭： 〔１〕一般婚姻状况〔自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻〕，婚姻关系是否满意〔性生活、心理相容度〕： 〔２〕婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素： 〔３〕家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用： 〔４〕家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素： 接待咨询师姓名
会谈记录表 年月日姓名性别年龄 ３、工作记录： 〔１〕对工作的态度、兴趣、满意程度： 〔２〕是否改变过职业，理由何在： 〔３〕能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个： 〔４〕举例说明社交中的相互影响： 〔５〕社交中相互在道德和法律方面的责任感： 〔６〕参加集体活动的兴趣如何： ４、社会交往： 〔１〕社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容： 〔２〕与自己交往最多、最密切的人有几个： ５、娱乐活动： 〔１〕最令求助者感到愉快的活动： 〔２〕求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当： ６、自我描述： 〔１〕描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小： 接待咨询师姓名
首次咨询资料收集表
备注：首次咨询、更换咨询师后、间隔一学期以上时间后需要填写本表 首次来访者咨询登记表（编号：）来访时间：年月日咨询师： 姓名：性别：男女年龄： 年级班级联系电话：家庭：城镇农村 * 为方便心理咨询师快速了解你的情况，请根据你的实际情况填写下面内容： 1.你从哪里获得咨询信息：（1）网站（2）“援助信息牌”（3）心理委员（4）辅导员 （5）心理协会同学（6）宣传资料（7）讲座等活动现场（8）选修课（9）其他： 2.你是否独生子女？（1）是（2）否（兄弟姐妹中排行第） 3.家庭经济情况：（1）非常好（2）比较好（3）一般水平（4）比较贫困 4.父亲文化程度： （1）研究生以上（2）大学、大专（3）高中、中专（4）初中（5）小学（6）文盲5.母亲文化程度： （1）研究生以上（2）大学、大专（3）高中、中专（4）初中（5）小学（6）文盲6.父母婚姻状况： （1）比较良好（2）一般（3）比较糟糕（4）离异（5）丧亲 7.对家庭的喜欢程度：（1）非常喜欢（2）一般（3）不喜欢（4）讨厌 8.直系亲属有无精神或心理类疾病：（1）有（2）无 9.本次咨询的主要问题（可多选）： （1）学习问题（2）人际关系问题（3）恋爱问题（4）性问题（5）家庭问题（6）职业问题（7）考试问题（8）情绪问题 （9）睡眠问题（11）代他人咨询 （11）其他：（请写出） 10. 针对自己的问题，你采取过什么方法来处理： 11.采用这些方法效果如何：（1）很好（2）有点效果（3）效果不明显（4）没有效果 12. 在此之前，是否接受过心理咨询：（1）没有（2）有过（3）有过，还服过药物 13. 你跟哪些人讨论过自己的问题：（1）身边同学（2）辅导员或老师（3）朋友 （4）家长或其他亲戚（5）陌生人或网友 14. 是否已详细阅读“来访者知情同意书”，并同意其中的内容：（1）是（2）否 15. 是否有什么特殊的经历或者记忆跟本次咨询有关？（如有请简单写出） “知心小屋”心理健康教育与服务中心
学校心理咨询档案登记表
学校心理咨询档案登记表 背景 在学校心理咨询工作中，为了更好地了解学生的心理状态和提供相应的帮助和支持，需要建立一个学校心理咨询档案登记表。该登记表将包含学生的基本信息和心理咨询相关的内容，以便于教师和心理咨询师能够更好地跟进学生的情况。 登记表内容 学生基本信息 1. 姓名：_________________ 2. 年级：_________________ 3. 班级：_________________ 4. 性别：_________________ 5. 出生日期：_________________ 6. 家庭住址：_________________
心理咨询记录 1. 咨询日期：_________________ 2. 咨询师姓名：_________________ 3. 咨询问题简述：_________________ 4. 咨询内容和进展：_________________ 5. 咨询师对学生的评估：_________________ 6. 建议或行动计划：_________________ 7. 后续跟进情况：_________________ 使用说明 1. 心理咨询师在每次心理咨询后，应当及时将相关信息填写到该登记表中，确保记录的准确和完整。 2. 教师和其他相关人员应当保护学生的隐私和机密性，仅在必要的情况下查阅该登记表。 3. 该登记表的信息应当定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和可用性。 结论
学校心理咨询档案登记表是一个重要的工具，它能够帮助教师和心理咨询师更好地了解学生的心理状态，以便提供更有效的支持和帮助。同时，保护学生的隐私和机密性也是使用该登记表时需要注意的重要事项。大家应当共同努力，使学校心理咨询工作更加顺利和有效。
心理咨询师业务档案管理办法
心理咨询师业务档案管理办法 一、前言 心理咨询师是专业的心理健康服务人员，必须依据法律法规和 职业道德规范，履行好职业责任。为了规范心理咨询师业务档案管 理工作，促进心理咨询师行业健康发展，制定本办法。 二、档案的保密性原则 1. 心理咨询师应当为来访者建立健全的个人档案，包括个人基 本情况、心理健康状况、心理咨询记录、评估量表、危机干预方案等。 2. 心理咨询师将秉持保密原则，保护来访者隐私，未经来访者 授权不得擅自向任何第三方泄露其个人信息和心理咨询记录。 3. 心理咨询师除法律、法规规定或有法律授权的情况下，不得 向任何第三方泄露来访者的个人信息和心理咨询记录。 三、档案的管理和保存 1. 心理咨询师应当建立健全个人档案管理制度，包括档案建立、档案保存、档案借阅、档案归还、档案销毁等规定。
2. 心理咨询师应当为来访者建立个人档案，并及时更新相关记录，并保证档案信息的真实、完整、准确。 3. 心理咨询师应将个人档案妥善存放，保护档案安全，防止遗失、被盗或损毁。 4. 心理咨询师应当根据法律法规和职业标准规定，对个人档案 的保密期限和保存期限进行规定，保证个人档案的完整性和保密性，并按期销毁无需保存的档案。 四、档案的使用标准 1. 心理咨询师使用档案应当遵循正确的操作流程，确保档案使 用的安全、合法和准确性。 2. 心理咨询师使用来访者个人档案的原则是保护来访者的利益 和需要，为更好地提供咨询服务服务来访者，而不是滥用档案和利 用档案从中谋取私利。 3. 心理咨询师不得篡改或改变来访者的个人档案，如确因工作 需要需要对档案内容进行修改，则应当在档案内作出说明，并经过 来访者明确同意。 4. 心理咨询师使用个人档案不得违反相关法律法规和职业道德 规范。
精神患者个案心理咨询服务记录
个案心理咨询 记录册 来访者姓名肖某 咨询编号001 2022年7 月13 日 （此记录表妥善保存）
来访记载 心理测验记载
会谈记录 1.来访原因： 来访者由于个人性格比较敏感，会因为他人的一句话，一个眼神，一个表情引起内心的情绪变化，且最近因为家里的原因，有自杀的想法。 2.现主要症状： 有自杀的想法、整天闷闷不乐，不太与他人有交流；自卑、不悦纳自己、认为自己无用。 3.家人关系、人际关系及个人成长经历： 来访者家庭关系一般，有一个姐姐已经结婚。父母处于离婚状态，但仍生活在一起。来访者从小到大受父母的影响很大，由于其父母经常吵架，且父亲对来访者小时候经常拳打脚踢，希望来访者考上大学，光宗耀祖。来访者在强大的压力下导致患有精神疾病，现处于精神稳定期； 来访者人际关系，现在很少跟以前的朋友接触，基本上也不与他人交流，偶尔会与； 来访者个人成长经历：自来访者记事以来，来访者的父母经常吵架，且吵架的原因全是钱的问题，小时候来访者不想读书，来访者爸爸逼着他读。来访者学习成绩不好时，爸爸教他题目他不会做，他爸爸就会对来访者拳打脚踢。来访者父母已经离婚20多年了，但生活在一个屋里，因此他们也总是在吵架。来访者爸爸想让来访者读书，希望来访者能够有出息，进一步光宗耀祖，来访者爸爸只关心来访者的成绩，成绩不好就会被爸爸打骂，不会关心来访者在学校的生活，有几个朋友。来访者爸爸从来没有鼓励过来访者，导致来访者在初中时便有严重的自卑心理。 4.个人情绪、个性特征、兴趣爱好、自我认识评价及常用的应对方式 来访者情绪较为低落； 个性特征方面敏感性高，自卑心理强，不太愿意过多与他人交流，封闭自我，但渴望得到外界的关注； 自我认识评价较低，没有价值； 常用的应对方式是内化，将错误归于自身。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc 感谢您信任我们的咨询中心。我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望我们能帮到您。 心理咨询来访者登记表 以下个人资料我们将严格为您保密！ 咨询师：XXX（国家二级心理咨询师） 姓名： 民族： 籍贯：
性别： 年龄： 兴趣： 出生日期： 年级/状态： 宗教： 联系方式：电话。微信。QQ：是否主动咨询： 既往病史： 家庭情况：
1.住址：省市/县 2.寄住：省市/县 3.紧急联系： A.是，求助者是独生 B.否，求助者不是独生【请填“排行”】 排行： 父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9 称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度
父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等） 母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 家庭情况2 1.2.3.4.5.6.7.8.9 喜爱程度喜爱程度喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 喜爱程度喜爱程度喜爱程度 喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱 1.2.3.4.5.6.7.8.9 ①无咨询经历 ②有咨询经历（时间。地点。咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：
个人描述（主要详细描述）： 家长/陪同者描述： 咨询问题： 当前问题或症状的程度： 以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表 发生时间及起因问题分类： 研究困难 人际关系 适应 人格 自我认知 恋爱问题 强迫
【个人简历】心理咨询师简历表格
心理咨询师简历表格 基本资料 姓名：性别：女出生年月：1985-04-01 婚姻状况：未婚政治面貌：党员民族：汉族身高：170 体重：50 学历：硕士 所学专业：应用心理学专业毕业学校：南京师范大学 毕业时间：20XX-06-30 特长概括：2年大学生及抑郁症心理咨询经验 户籍：江苏 现所在地：江苏 自我评价 认真，热情，有亲和力。擅长认知行为及TA心理咨询，受过专业培训。对来访者充满爱和关怀，始终对生命怀着一颗敬畏的心，对自我的成长抱着热切的态度。热爱心理学及心理咨询行业，助人为快乐之本。
求职意向 职位性质：不限到岗时间：3个月以后月薪要求：面议要求提供住宿 意向岗位：心理学专业技术类心理咨询师/助理,心理学专业技术类EAP咨询师/助理,心理学专业技术类心理培训师/助理,心理学专业技术类管理咨询师/助理,心理学专业技术类心理测评师/助理 意向行业：高等院校,综合型心理服务机构,事业单位,心理咨询机构,中小学校 工作地区：江苏,上海 其他要求： 教育 学历学校名称专业时间范围专业描述 南京师范大学应用心理学20XX年9月-20XX年6月应用心理学，针对心理学在企业及学校的应用进行学习，主修心理咨询方向，从事一般及严重心理问题的心理咨询学习与实践。 培训 20XX年8月-20XX年10月培训课程：心理咨询二级考试课程 培训机构：南京脑科医院培训地点：南京脑科医院获得证书：结业证书
培训描述：由脑科医院从事临床心理咨询工作的医生亲自授课，除教授书本上的基础知识以外，更多的是联系临床实际，进行心理咨询的小组练习学习心理治疗的技能重视操作。 20XX年5月-20XX年5月培训课程：团体辅导技能培训 培训机构：南京师范大学心理咨询中心培训地点：获得证书：结业证书 培训描述：针对学生的团体心理辅导的游戏和技能进行了三天的学习也培训，并实际参与到活动中来。语言 外语语种掌握程度 英语良好 工作经验 20XX年9月-20XX年9月：南京林业大学 公司性质：事业单位所属行业：事业单位 所在部门：南京林业大学心理咨询中心担任职务：实习心理咨询师 工作描述：组织新生进行心理健康测试；每周定期给预约咨询的南林学生的心理问题进行心理咨询，得到了老师了学生的一致好评。 离职原因：
完整咨询协议与来访者个人经历表
心理咨询协议 以下是关于心理咨询的一些基本问题，请阅读后在最下面签上您的姓名，以表明您已经仔细审核过这些条款。 咨询：心理治疗包括每周定期访谈，每次是60分钟。间隔时间及频率为每周固定时间进行一次。 保密原则：对于您向我提供的信息，我绝对严格保密，没有您的同意，我绝不会泄露出去。然而，根据法律规定，当您自己或他人的生命受到威胁，或孩子危在旦夕（如性虐待或体罚）时，我无法保证绝对保密。此保密原则基于我承诺在法律许可范围内严格保密。如果我需要在专业范围内提及您的案例（如与同事讨论对您实施的治疗），我会隐瞒有关您身份的背景信息。 收费设置：我对每次个体咨询的访谈收费是元（人民币），每次60分钟。咨询形式包括电话咨询、QQ网络视频，请您根据实际情况与我协商您的咨询形式。 如果您需要取消约定，请至少提前24小时通知我；与此相应，我如果需要更改与您的约定，也将至少提前24小时通知您。并且提出取消预约时需与我的助理取得联系。 违约：如果您约定治疗时间不来，我仍向您收取访谈费（一次治疗的费用），如果您未能在约定的时间准时到达，无论您迟到多长时间，访谈均在约定的结束时间停止，将由您承担迟到时间。与此相应，我如果违约，迟到则由我承担，违约则为您将延长迟到时长的双倍时间进行咨询。
微信、电话和急诊咨询：关于彼此微信、电话使用，仅仅用于预约咨询时间事宜，请将您要与我讨论的事件安排在访谈中进行，这样会确保您的咨询更有结构；有利于咨询持续、有效的进行。如果您在生活中遇到重大事件，您自己评估一定要非常紧急的告知我，请将通话时间控制在10分钟内；我并不能保证能及时接听您的来电或者回复您的短信，请耐心等待，我会在工作结束后的第一时间及时给您回复。 其他科医生会诊：躯体症状与心理症状常常互相作用。如果您存在躯体症状，请您自己寻求躯体医疗检查，排除单纯的生物性疾病。必要时，我会将您转诊给合适的医生，对您的躯体症状加以评估。此外，有时心理问题可能存在抑郁、焦虑等情绪或伴发其他精神症状，需要进行药物治疗，必要时，我会将您转诊给合适的医生，对您的精神症状进行诊治。 自由退出：您有权在任何时候终止咨询。同时，我会建议您在咨询中和我讨论该想法，这也是心理咨询的意义所在，讨论会帮助您更好的理解中断咨询的想法与您心理状况的联系。同时也会是咨询中重要的转折。 套餐咨询服务在退出咨询时，费用按单次价格结算，单次咨询价格为650元/次，剩余费用退回。如由咨询师提出终止或转介，费用将按套餐时的费用收取结算。 暂停咨询：套餐咨询过程中如需要暂停一段时间咨询，咨询进度将转为有时效性的。如，剩余咨询25次及以内的，时效性为1年