心理咨询来访者登记表
您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！
咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）
附录（网络心理咨询必备）
个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)
心理咨询相关内容告知
“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；
五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表 序号时间来访对象事由概述咨询员备注 1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次 4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次 10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次 12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次 13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次
14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 16 万中家庭关系问题 ___ 第一次 17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次 18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次 19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次 20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次 21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次 22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 23 ___ 性格测试 ___ 第一次 24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次 25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次 27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次 30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次 32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次 33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次
心理咨询师表格1
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日