中毒性肝损害诊断与治疗
职业性中毒性肝病诊断标准
职业性中毒性肝病诊断标准职业性中毒性肝病是指因长期接触或吸入有毒物质而导致肝脏损害的一类职业病。
其诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和职业暴露史等方面。
本文将从这几个方面详细介绍职业性中毒性肝病的诊断标准。
一、临床表现。
职业性中毒性肝病的临床表现主要包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、肝区疼痛等。
乏力和食欲不振是早期常见症状，黄疸是晚期常见症状，腹胀和肝区疼痛则是肝功能受损的表现。
此外，部分患者还会出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。
医生在诊断职业性中毒性肝病时，需要结合患者的临床表现进行综合分析。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断职业性中毒性肝病的重要手段。
常规检查项目包括肝功能检查、血清生化指标、病毒学检测等。
肝功能检查主要包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标，这些指标的异常可以反映肝功能的损害程度。
血清生化指标包括白蛋白、球蛋白、总蛋白等指标，这些指标的异常可以反映肝细胞合成功能的损害程度。
病毒学检测主要包括乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒标志物等，排除病毒性肝病的可能性。
三、职业暴露史。
职业暴露史是诊断职业性中毒性肝病的重要依据。
患者需要提供详细的职业史和暴露史，包括从事的工种、工作环境、接触的有毒物质、接触时间和频率等。
医生需要根据职业暴露史来判断患者是否存在职业性中毒性肝病的可能性，进而进行诊断和治疗。
综上所述，诊断职业性中毒性肝病需要综合考虑临床表现、实验室检查和职业暴露史等方面的信息。
只有全面了解患者的病情和职业史，才能准确诊断和治疗职业性中毒性肝病。
在日常工作和生活中，我们应该加强对有毒物质的防护和监测，减少职业性中毒性肝病的发生，保护自己的肝脏健康。
中毒性肝炎检查指标
中毒性肝炎检查指标文章目录中毒性肝炎检查指标1、中毒性肝炎检查指标职业性中毒性肝病的诊断依据为:有密切接触肝脏毒物史,有肝损害的临床表现,肝功能检查异常。
血清酶学已成为测定肝损伤的标准方法,转氨酶水平是反映急性肝脏损伤最敏感、应用最广的指标,如AST、ALT及两者比值,ALP、LDH、GGT等均是肝损害早期的敏感指标;后来又发现鸟氨酸氨基甲酰转移酶(OCT)、山梨醇脱氢酶(SDH)更具有肝脏特异性;血吲哚氰氯滞留试验(ICG)、静脉色氨酸耐量试验(ITTT)也是敏感性和特异性较好的肝功能试验,可作为复筛指标。
肝功能要进行多次复检,分析各种酶的异常变化趋势,以为病情判断、治疗效果、疾病预后等提供准确信息。
其他辅助检查,如腹部B超检查可对肝脏的大小、质地改变提供较敏感、客观的资料;进一步检查可选择腹部CT或MRI,以及放射性同位素检查指标;必要时还可做肝脏穿刺活体组织病理检查。
如同时出现致病毒物所引起的其他系统损害表现,对病因诊断常有重要参考意义。
2、什么是中毒性肝炎职业性中毒性肝病的发生取决于两个关键因素,一是化学物的直接肝脏毒性,大多数工业化学物引起的肝损伤是毒物的直接肝毒性所致,有剂量一反应关系,即有剂量依赖性,当超过一定接触剂量时必然引起相应程度的肝损伤;二是接触者的个体易感性,此又取决于个人的遗传特性、代谢水平、免疫机制等差异,这种特殊敏感性称为特异质反应(idiosyncraticreaction)。
患者的饮食、服药情况,以及患糖尿病、甲亢等疾病,均可影响中毒性肝病的发生与否及病情的严重程度。
3、中毒性肝炎有什么症状3.1、疲乏无力这是肝炎病人发病的早期表现之一。
患者经常说不清楚何时起病,其表现也不相同,轻者不爱活动,重者卧床不起,连洗脸、吃饭都不爱做。
缺乏维生素、电解质紊乱及肝细胞破坏引起血中胆碱酯酶减少,影响神经、肌肉正常功能,从而出现说不出的全身乏力。
3.2、食欲减退这是大多数肝炎患者都有的症状,尤其是黄疽型肝炎患者身上表现得更严重。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物所致的肝脏功能异常，包括肝酶升高、肝细胞坏死、胆汁淤积等不同程度的损害。
药物性肝损害在临床上并不少见，因此对其诊断标准的了解和掌握对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括食欲不振、乏力、黄疸、恶心、呕吐等。
有些患者可能会出现肝区疼痛或不适。
在临床工作中，医生需要对患者的病史进行详细的询问，了解患者是否长期使用药物或近期有无使用过大剂量的药物。
二、实验室检查。
1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
肝功能异常时，ALT和AST常常升高，总胆红素和直接胆红素也可能会升高。
2. 乙肝病毒标志物检测，对于乙肝病毒携带者或感染者，需要检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）等。
3. 药物相关检查，对于疑似药物性肝损害的患者，需要检测患者是否有使用过可能引起肝损害的药物，如抗结核药物、抗生素、抗癫痫药物等。
三、影像学检查。
对于部分患者，尤其是疑似存在胆道梗阻的患者，需要进行影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以了解肝脏和胆道的情况，排除其他原因引起的肝损害。
四、病理学检查。
对于确诊不明的病例，可以考虑行肝脏穿刺活检，通过病理学检查来明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，结合患者的病史和用药史，可以初步判断是否存在药物性肝损害。
一般来说，排除其他原因引起的肝损害后，如果患者符合以下条件之一，可以诊断为药物性肝损害：1. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能逐渐恢复；2. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能没有明显改善，但符合药物性肝损害的临床表现和实验室检查结果。
六、治疗。
对于药物性肝损害患者，首先需要停用可能引起肝损害的药物，同时积极治疗肝功能异常。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，必要时进行进一步的检查和治疗。
职业性中毒性肝病 (1)
二、毒物的代谢和损伤形式
• 细胞凋亡可发生于肝脏的各种细胞类型,如肝实质 细胞、Kupffer细胞、内皮细胞和星状细胞等。
• 研究表明,多种类型的肝损伤,包括爆发性肝衰竭、 病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病以及中毒 性肝损伤等的发病机制都与细胞凋亡密切相关。
三、中毒性肝损伤发病的经典机制
• 中毒性肝损伤主要取决于两方面:毒物本身对肝脏 的毒性,常具可预测性；机体对毒物的反应性（肝 脏的特异质反应),多呈不可预测性
• 主要在肝细胞胞浆完成,其催化酶类主要有葡萄糖 醛酸转移酶、硫酸转移酶和谷胱甘肽S转移酶等, 形成低毒、水溶性较高的代谢物后,经尿或胆汁排 泄。
二、毒物的代谢和损伤形式
• (3)第三时相（代谢物排出）,系通过肝细胞
的转运机制将代谢物排至胆汁或尿液中排出。 • 一般来说,分子量小于300的化合物多经血液、肾
• 中毒性肝病的临床特征与病毒性肝炎等其他肝病 十分相似,临床上不易鉴别。我国是病毒性肝炎高 发区, 这些人群中一旦出现药物或中毒性肝损伤, 早期正确诊断十分困难,也给有效治疗带来极大难 度,严重影响患者预后。
二、毒物的代谢和损伤形式
• 1 外源性毒物在肝脏的代谢
• 药物/毒物在体内的代谢和清除主要通过肝脏的生 物转化和胆汁分泌。分为3个时相:
Байду номын сангаас
二、毒物的代谢和损伤形式
• 2·2 细胞凋亡 表现为细胞皱缩、染色质凝集和 核断裂,细胞虽死亡而胞膜和细胞器完整,最后细 胞分裂成散在的有完整膜包裹的凋亡小体。
• 细胞凋亡是一种级联反应, 可能涉及3个通路:死 亡受体介导的凋亡、线粒体介导的凋亡和内质网 应激介导的凋亡,这3种凋亡途径之间存在交错作 用,共同促进,而凋亡的最后完成则主要依靠 caspases (胱门蛋白酶类),该酶可裂解含门冬氨 酸位点的一些特殊蛋白,使特异性靶物质激活或失 活,最终导致细胞分解。
物性肝损伤诊断及治疗标准流程
药物性肝损害（ 2016 年版）一、药物性肝损害标准住院流程（一）合用对象。
第一诊疗为药物性肝损害（ICD-10 ：） ,或已系统性地消除其余可能以致肝损害的病因此诊疗为药物性肝病（）。
（二）诊疗标准。
依据《药物与中毒性肝病，第 2 版》（上海科学技术第一版社），《适用内科学（第 14 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生第一版社） ,2015 版《药物性肝损害诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。
1.临床表现：可拥有非特异性的肝病相关症状的临床表现。
2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损害或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损害或肝病的发生有时间上的相关性。
4.应用 RUCAM 因果关系评估计表评分≥ 6 分，提示肝损害或肝病“很可能”是由药物惹起。
5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的消除性诊疗，是目前药物性肝损害的基本诊疗策略。
需消除惹起肝损害的其余可能病因，平时需与其余肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊疗。
6.临床分型：诊疗药物性肝损害后，建议进一步依据初次检查肝脏生化异样的模式，对药物性肝损害进行临床分型，分型标准以下：肝细胞损害型：ALT≥ 3 ULN，且R ≥5；胆汁淤积型：ALP≥ 2 ULN，且R≤ 2；混杂型：ALT ≥3 ULN ， ALP≥ 2 ULN ，且 2＜R＜5。
R＝（ ALT 实测值/ALT ULN ） / （ ALP 实测值 /ALP ULN ）。
其余，临床上尚可见药物惹起的肝血管损害型损害。
以肝窦、肝小静脉和肝静脉骨干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包含肝窦堵塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD ）、紫癜性肝病（PH ）、巴德 -基亚里综合征（ BCS）、可惹起特发性门静脉高压症（ IPH ）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH ）等。
职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准
GBZ77－2002职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性化学物中毒所致的，同时或序贯性发生2个或2个以上器官功能损害以至衰竭的临床综合征。
1 范围本标准规定了职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断标准和处理原则。
本标准适用于在职业活动中由于急性化学物中毒所致的多器官功能障碍综合征。
非职业性急性化学物中毒所致的多器官功能障碍综合征的诊断，也可参考本标难。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。
凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
GBZ59 职业性中毒性肝病诊断标准GBZ71 职业性急性化学物中毒的诊断标准(总则)GBZ72 职业性急性隐匿式化学物中毒诊断规则GBZ73 职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准GBZ74 职业性急性化学物中毒性心脏病诊断标准GBZ75 职业性急性化学物中毒性血液系统诊断标准GBZ76 职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准GBZ78 职业性化学源性猝死诊断标准GBZ79 职业性急性中毒性肾病诊断标准GB／T 16180 职工工伤与职业病致残程度鉴定3诊断原则根据短期内接触较大量化学物的职业史，出现相应的中毒临床表现，在病程中具有同时或序贯发生2个或2个以上器官功能障碍的指标，结合作业现场卫生学调查，综合分析并做好鉴别诊断，方可确诊。
4 诊断及分级标准4.l 心血管功能障碍4.1.1 功能不全具备下列一项者a)平均动脉压（MAP）≤8kPa（60mmHg），≥6.65kPa（50mmHg），持续4小时；b)各种常见的心律失常，如频发室早、短暂室性心动过速、心房扑动或颤动；c)Ⅱ0房室传导阻滞；d)心肌酶谱明显升高；e)心电图出现心肌损伤、缺血改变或心肌梗塞样改变。
急性药物性肝损伤诊治建议
② 胆汁淤积性肝损伤(cholestatic liver injury)： 主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升
高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT
正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤ 2。
③ 混合性肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必 须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。
和清除。
③ 加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进 肝细胞再生。
剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肽、 腺苷蛋氨酸、甘草酸铵 、必需磷脂等)。目前认为，早期应用N_乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨 基酚中毒性肝损伤，对于明显淤胆或瘙痒患者可应用熊去氧胆酸。防治 肝损伤药物种类繁多，但多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评 价。
急性药物性肝损伤的定义和分型
急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害， 病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。
根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙
酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬
氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其 中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。
急性药物性肝损伤诊治建议（草案）
中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组
在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具 有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有
导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的
发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生 命的暴发性或重症肝功能衰竭。
急性中毒诊断与治疗专家共识
急性中毒综合征临床表现
1、胆碱样综合征 毒蕈碱样综合征：心动过缓、流涎、流泪 、多汗、瞳孔缩小、支气管分泌液过多、 呕吐、腹泻、多尿，严重时可导致肺水肿 。 主要见于：有机磷酸盐、毛果芸香碱和某些 毒蘑菇中毒等
2、烟碱样综合征：心动过速、血压升高、肌 束颤动、肌无力等。主要见于烟碱样杀虫 剂中毒、烟碱中毒、黑寡妇蜘蛛中毒等。
急性中毒诊断的其他问题
（ １ ）隐匿式中毒：是指患者完全不知情的 情况下发生
的中毒。
（ ２ ）不明毒物中毒：毒物接触史明确，但 不能确定毒
物；临床表现与某种物质明显相关；已知的 疾病不能解释
相关临床表现；以上条件均具备即可诊断不 明毒物中毒或
急性中毒诊断的其他问题
以下情况要考虑急性中毒： 不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随
急性中毒重症管理
中毒性心力衰竭 有些毒（药）物通过对心肌直接慢性毒性作 用或间接影响血压和心脏结构，导致心功 能不全。
多见于蒽环类药物（如放线菌素、柔红霉素 、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、 洋地黄、氨茶碱等。
急性中毒重症管理
中毒性呼吸衰竭 毒物可通过呼吸道、皮肤、消化道、血液等途径吸收，引起呼吸道、
急性中毒诊断与治疗专家共 识
定义
急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或 超过中毒量的药物后，机体产生的一系列 病理生理变化及其临床表现。
中毒病情分级与评估
无症状（ ０分）：没有中毒的症状体征； 轻度（ １分）：一过性、自限性症状或体
征； 中度（ ２分）：明显、持续性症状或体征
；出现器官功能障碍； 重度（ ３分）：严重的威胁生命的症状或
急性中毒综合征临床表现
抗胆碱综合征：心动过速、体温升高、瞳孔散大、吞咽困难、皮肤干热、口 渴、尿潴留、肠鸣音减弱甚至肠梗阻，严重时甚至出现谵妄、幻觉、呼吸衰 竭等。主要见于颠茄、阿托品、曼陀罗、某些毒蘑菇、抗组胺类药物、三环 类抗抑郁药等中毒。
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炎症是肝病的主要病理学基础
治疗各种肝病必须解决炎症问题
病 毒
酒 精
药 物
手术、 创伤
肝炎
肝纤维化
肝硬 化
28
炎症级联瀑布效应
炎症发生时，磷脂酶活性升高，产生大 量廿碳烷酸类物质，如前列腺素、血栓 素A2、白三烯以及血小板活化因子等 促炎细胞因子。 这些活性物质通过各自作用途径，继续 诱导生成更多炎性因子，形成级联瀑布 效应，促进炎症发展。
其他反应
Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003
药物性肝病易患因素
因素
酗酒 肥胖
影响
肝毒性阈值降低，发 生率↑ ，预后差 发生率↑
举例
对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤 氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤
饥饿
肝脏病 糖尿病 HIV/艾滋 病
增高、肝脏嗜酸性细胞浸润、循环免疫复合物阳性、
抗体可与多种肝脏蛋白抗原结合，包括细胞色素P450
Hale Waihona Puke 2E1、GRP94等；5.在动物模型，氟烷肝炎家兔血清中存在一种特异性 抗体，与氟烷修饰肝细胞决定基结合，而对照组家兔 没有。
药物/中毒性肝病损害病理学
目前引起损害的药物/毒物数千种，
其表现与人类各种肝病的表现相同， 可以表现为肝细胞坏死、胆汁瘀积、 细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝 硬化等。 发病率渐增高，占所有黄疸住院病 人2％，占暴发性肝功能衰竭中10 ％～20％。
发生机制
直接毒性作用
不再用的“毒药”:如锑剂 必须使用的“毒药”:如各种肿瘤化 疗药
被挖掘的新“毒药”:如三氧化二砷（ 砒霜）、斑蝥
无论是FDA还是SFDA，都慎重地批准“毒药”上市
P450 亲电子基团 药物 自由基 氧自由基（O2） 膜破坏
肝细胞 诱导脂质过氧化 大分子蛋白或脂肪、 核酸等共价结合
慢性肝功能衰竭
中华医学会感染病学分会：中华传染病杂志 2006，24：422
流行病学
药物性肝病的发生率
据报道1100多种药物、化学物、毒素 以及越来越多中草药可引起药物性肝 病。 药物和毒素所致暴发性肝衰竭占20%40%。 全球所有药物不良反应中，药物性肝 病总发生率3%-9%。
Lewis JH. Drug-induced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2000.
急性肝细胞损伤 胆汁淤积型 慢性肝炎 肝血管病变 脂肪肝 肝磷脂病 肉芽肿性肝炎 肝脏肿瘤 特发性门脉高压
病史：
用药史，重要的是使用了何种药物，而不完全是使 用药物的时间、剂量、给药途径等。用药 史的定位时间不得小于6个月。 过去史，尤其是药物过敏史
其他变态反应性疾病史（过敏体质者）
释出 酶类
损害肝细胞结 构和功能 Ca++自稳机制
膜泵系统
线粒体
细 胞 死 亡
释出溶酶体酶
细胞骨架破坏
直接毒性作用特点
可预测性 剂量依赖性 首次应用肝毒性物质和发生肝损伤间隔常 固定和短暂的 暴露人群中肝损伤发病率高
在实验动物模型上可复制
代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四
氯化碳、氯仿、2-硝基丙烷、三氯乙烷
发生率↑
肝损伤↑ 肝纤维化↑ 过敏反应↑
对乙酰氨基酚
海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬 甲氨喋呤 磺胺药
肾功能减退
合并用药 肝移植
肝毒性、纤维化↑
异烟肼、磺胺 血管毒性↑
四环素、甲氨喋呤
对乙酰氨基酚 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安
Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003
基本条件
有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免
疫特异质者多为1-5周，代谢特异质性者短 则数周、数月，长则1年以上 排除其他原因或疾病所致肝损害或肝功能 异常 一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清 ALT 应于2～3周后开始逐步下降，并于30天内 不再上升，其他血清肝功能指标亦应改善
参考条件 肝外表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结肿 大等，有系统脉管炎者更有助诊断； 血嗜酸性粒细胞增多(＞6%)； 免疫学检查，用相关药物致敏的巨噬细胞移动 抑制试验及(或)淋巴细胞转化试验阳性； 组织学，可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微 泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、 破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉芽肿 性肝炎等； 偶尔因再次给药，迅速激发病变复发。
发生率（1/10万例病人)
200-2000 10-25 5-50 1-10 0.5-3
米诺环素
0.1-1
姚光弼, 主编. 临床肝脏病学. 上海科学技术出版社, 2004.3, P514
国外报导药源性肝损害发生率占所 有药物反应10%～15%，仅次于皮肤 粘膜损害和药物热
15% 药源性肝损 85%
一般人群中10％肝炎为药物性肝损害
AHF的病因
毒 药 物：四氯化碳、毒覃、磷 、酒精 物：能治病，也能致病 对乙酰氨基酚、氟烷、磺胺 苯妥英、抗结核药、中草药、减肥药 缺血缺氧：休克、充血性心衰、心肌梗塞 病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊 非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒 细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫 代谢性疾病：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝 其他疾病：自身免疫性肝炎、原发或转移肿瘤、先天性胆 道闭锁、创伤、中暑
Takashi O N O et al. Characterization of a novel inhibitor of cytosolic phospholipase A2a. Biochem J．2002，363：727-735.
炎症的级联瀑布效应
–前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛； –血栓素A可促进TNFα和IL-1β的合成； –白三烯B4能够增加单核细胞、巨噬细胞生成IL-1、
中毒性肝衰竭的 诊断与治疗 Acute Hepatic Failure
临沭县人民医院 感染性疾病科 刘后勤
肝损伤的致病因素
肝内胆管病变
原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 移植物排异 结节病
肝炎
病毒性 自身免疫性
肝硬化
病毒性 自身免疫性 酒精性
酒精性
药物 毒性
缺血再灌 注损伤
肝脏损伤
全身性感 染、休克 全胃肠外 营养
锰中毒学说
脑内氨浓度的升高主要引起
ATP消耗 ① ATP生成 谷氨酸代谢 ② 干扰 丙酮酸代谢 改变了脑内某些神经递质的浓度 和相互平衡关系 脑内ATP供应
血氨增多对中枢神经系统的损害
消耗了大量的 α -酮戊二酸 氨+α -酮戊二酸
三羧酸循环不能正常进行
谷氨酰胺合成酶+ATP
谷氨酸+ 氨 谷氨酰胺
病后2周内出现II度以上肝性脑
病综合征
根据肝衰竭病理组织学的特征
和病情发展的速度分类
类型
急性肝功能衰竭
亚急性肝功能衰竭 慢加急性功能衰竭
定义
急性起病, 2周以内出现Ⅱ度以上 肝性脑病为特征的肝功能衰竭 起病较急,15日～26周出现肝功 能衰竭的临床表现 在慢性肝病基础出现急性肝功能 失代偿 在肝硬化基础上, 出现慢性肝功能 失代偿
ATP减少
消耗了大量 还原型辅酶Ⅰ
妨碍了呼吸链中递氢过程
脑功能紊乱甚至昏迷
GABA/苯二氮卓假说
Hepatology and Gastroenterology, 1995
神经病理学符合
AHF时的脑水肿
星形细胞肿胀
脑水肿
星形细胞肿胀
颅内压升高 脑水肿
颅内压升高
诊断
药物性肝损伤的临床类型
自发型（无明显诱因） 复发型 1年内有2次或以上HE发作 持续型 HE 轻型
重型
治疗依赖型 轻微HE
肝性脑病诊断治疗专家委员会.中华实验和临床感染病杂志，2009，3：449
肝性脑病发病机制的主要假说
氨中毒假说-占有中心地位 假性神经递质假说
血浆氨基酸失衡假说
GABA/苯二氮卓假说
神经毒物的协同假说
2.血液学检查嗜酸性细胞增多、循环免疫复合物阳
性、非器官特异性的自身抗体阳性，可能有药物
相关自身抗体，或致敏T淋巴细胞；
3.肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形 成等。
典型药物性肝炎—氟烷肝炎 ：
1.可轻度肝损，也可出现暴发性肝炎；
2.肝损出现在多次用药之后，首次接触极少发生肝炎。 一般在用药后28天内出现肝损； 3.女性和过度肥胖者易发； 4.患者体内器官非特异性抗体阳性、外周血嗜酸性细胞
IL-2、IFNγ能力；
–溶血磷脂LPC可以诱导产生TNFα等多种促炎性细
胞因子，巨噬细胞炎性蛋白lα（MIP-1α）和单 核细胞趋化蛋白1（MCP-1）；
–活性氧化物和一氧化氮导致细胞中毒、死亡。
磷脂酶A2对细胞的破坏作用
1、胞膜溶解 2、炎症反应 3、细胞毒素
AHF的发病机制
肝损伤
清除能力↓
抗肿瘤放 化疗
胆道梗阻
排斥反应
陈贻胜 中华消化杂志 2000；20（5）：335－336
药物/中毒性肝损害定义
药物/中毒性肝损害（drug inuced liver injury,
DILI）
是指由于药物或毒物及其代谢产物引 起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝 病史的健康者或原来就有严重疾病的病 人，在使用某种药物后发生程度不同的 肝脏损害。
AHF
感染危险性↑
内毒素血症↑
激活巨噬C
胃肠功能紊乱
组织缺氧 循环改变 释放细胞因子
肝性脑病的分类（WCOG，1998，维也纳）