挑战者号失事案例及决策分析
政绩观反面典型案例
政绩观反面典型案例
一个反面典型的政绩观案例是1986年的美国宇航局挑战者号
航天飞机爆炸事故。
当时，美国政府希望通过宇航计划展示其科技实力和国家实力，以提高国民的民族自豪感和政府的支持率。
然而，在挑战者号航天飞机事故中，故障的发生使飞船爆炸，导致7名宇航员丧生。
这一灾难的发生揭示了政府追求政绩而忽视安全问题的本质。
政府官员在推进宇航计划的同时，忽略了工程师们的警告和技术困难，以迅速取得成功和政治声望。
这起事故暴露了政府的政绩观念有时会优先于公共安全。
政府官员往往追求短期的政治利益，而忽视了必要的风险评估和安全措施。
这种政绩观导致了在巨大的压力下，决策者常常会忽略问题的复杂性和潜在的风险，只关注项目的成功与否。
然而，这种短视的政绩观在长期内往往会给社会和国家带来严重的后果，危害公众的生命和财产安全。
挑战者号航天飞机爆炸事故的发生提醒我们，政府官员应该树立正确的政绩观，将公共安全置于首位。
政府在推动各种政策和项目时，应该多关注风险评估和安全控制，确保在追求政绩的同时，不会牺牲公众的安全利益。
此外，政府官员也应该倾听专家和技术人员的建议，充分考虑他们的意见和专业知识，而不是仅仅专注于政治利益和政绩表现。
只有确保公共安全，政府的政绩才能真正为社会带来长远的利益和可持续的发展。
挑战者”号事故决策的过程分析与启示.doc
挑战者”号事故决策的过程分析与启示.doc对“挑战者”号事故决策的过程分析与启示案例摘编:以下的文字描述是关于“挑战者”号决策过程前后的有关情境及媒体评论。
“美国宇航局的官员否认了决策存在‘错误’。
”作者:斯特罗?罗雷，《芝加哥论坛》(芝加哥的汉克?哥拉图(Hanke Grattean)、华盛顿的麦克?太克特以及休斯敦的霍伍德?威特(Howard Witt)参与撰稿)，1986年3月1日(版权所有:1986年《芝加哥论坛》。
)……“据我判断，决策过程并没有出现错误，”马歇尔航空飞行中心的主管威廉?卢卡斯(Willian Lucas)宣称。
在华盛顿为期三天的公开听证会上，卢卡斯及其他的4位高级飞船管理人员在罗杰斯调查组面前重申了自己的观点，即他们对于莫顿聚硫橡胶公司的工程师们在公司管理层否决了他们的意见，仍然对飞船的发射持反对意见这一点并不知情。
莫顿聚硫橡胶公司的工程师们称，他们担心温度记录会导致火箭推进器接口处的橡皮封条开裂。
1月27日晚上，也就是火箭发射前的几个小时，美国宇航局和莫顿聚硫橡胶公司通了很长时间电话，有证据表明，公司的高级官员否决了工程师的意见，并批准了飞船的发射。
在休斯敦，最终向飞船发出发射指示的美国宇航局官员杰森?摩尔(Jesse Moore)说，他不同意美国宇航局决策失误这种说法。
“我并不准备承认错误，承认决策过程是不利的。
我不准备就是否应变革流程做任何判断。
我们都认为决策过程是正确的。
”摩尔对记者说。
摩尔在周五接任了休斯敦杰克逊航天中心的主管之职。
一位挑战者号空难总统调查委员会的知情人指出，委员会成员对马歇尔航天中心官员的评论表示吃惊，他们说……根据事实，这些评论让人感到诧异。
这种评论明确表明了决策过程中存在的最基本问题是什么。
……卢卡斯说……“我想说的是，我事先并不知道(莫顿聚硫橡胶公司的)高层管理人员见到了这些文件，但有些人确实看到了，他们不应该截留那些表明飞船发射存在安全隐患问题的文件，却没有将其继续向上传达。
管理学经典案例之挑战者号的坠毁
“挑战者”号的坠毁一、引言１９８６年２月３日，也就是美国“挑战者”号航天飞机失事的第七天，美国总统里根委任了一个调查团对此次事件进行调查，并令其找出事故发生的可能原因以及为防止类似事件再次发生提出一些应对的措施。
这个以前任国务卿罗格斯为主席的调查团得到通知时，他们只有１２０天的时间。
６月６日，调查团即公布了他们的调查结果。
该报告中指出：“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题。
具体地讲就是旨在防止喷气燃料燃烧时的热气从联接处泄漏的密封圈遭到了破坏……而调查团新近流行的看法认为导致该事故发生的深层原因是“挑战者”号发射过程中的决策问题。
报告中谈到：“那些决策者们根本就没有注意到最近有关密封圈和联接方面出现的一系列问题，也没有注意到承造商所写的说明书中关于禁止在５３度以下发射的建议。
承造商萨科尔公司与宇航局没有向公众公布相关的消息，这是他们管理中的重大失误。
”罗格斯调查团的报告公布以后，美国众议院科技委员会花了两个月的时间来研究这个报告。
１９８６年１１月他们发表了自己的结论。
委员会认同了调查团的一些观点，同时指出：“根本的问题在于由美国宇航局和萨科尔公司几年来所做的拙劣的技术决策。
”委员会的报告指出：“……关于联接处设计的缺陷以及所遇到的问题，有关的信息是很容易获得的，并且已向各相关部门作了汇报。
”报告继续说：“但宇航局及萨科尔公司的经理们没有完全理解或认识到这些问题的严重性。
他们对于要纠正设计中的缺陷毫无意识。
没有人建议中止……”美国宇航局宁可选择使用有缺陷的工具飞行，也不肯接受２７个月的修改计划。
委员会认为这种密封圈的问题能很快为人们所认识并加以改进，但在这个项目中却没有这样做。
因为“按照预定计划准时飞行和节约成本当时被认为比安全飞行更加重要”。
罗格斯调查团和众议院委员会的报告都暗示了一个他们都没有提及的问题：宇航局这个以卓越的创造、优良的设计、一丝不苟的工作精神以及安全可靠的信誉而闻名的政府组织缘何直到灾难发生都没有发现这些明显而且一直都在出现的问题。
工程伦理之挑战者号航天飞机事故
谢谢
工程伦理之挑战者号航天飞机事故
一． 群众以及社会享有知情权，NASA因为自身所谓的保密措施而不对 外公布情况这本身来说就是一个不对社会负责任的表现；
二． 公司在零部件设计上的失误是对航天员个人不负责任的表现，粗 略的讲：对他们是极其不公平的。NASA不切实际的发射时程表是 对宇航员个人的不公平和对生命的践踏。
社会公正
（四）职业精神与科学态度
②NASA在航天飞机逃生系统设计的不科学性， 工程师们并没有想到设计一个科学的合理的 逃生系统。
事故影响
一．挑战者号灾难也成为此后工程安全教育中的一个常见案例，并 在之后许多安全研究讨论中被提起。
二．NASA吸取足够多的教训来为以后的安全问题着想，同时也通 过反思改进了航天器的救生系统。
三．挑战者号的事故常是专题研究的案例，例如工程安全、揭弊者 的道德规范、沟通与集体决策等。在加拿大和其他一些国家， 更是工程师在取得专业执照前必知内容的一部分。
态度
（一）生产安全
一．在制造与设计O型环的过程中，仅仅考虑了 其O型环的耐热因素，但没有考虑到O型环 在极冷的环境中所能承受的极限。不得不说， 这不仅是生产供应商在设计上的失误，也是 NASA对航天飞机零部件质量上的疏忽，两 者之间的失误从而导致了这次事故。 2. 这次事故告诉我们，细节决定
二．成败，在产品设计以及生产过程 三．中，用一个缜密的思维来设计产 四．品，考虑到任何可能突发的因素， 五．严格的把好质量这关。
发射时右侧SRB尾部处， 靠近连接该部件与外储箱 的支架处喷出了一股黑灰 色的烟雾。
航天飞机解体时候的相片
挑战者号发射当日的清晨， 位在肯尼迪太空中心被冰 雪覆盖的发射塔。
观看视频《严重故障：回望挑战者号航天 飞机》
决策行为案列分析
挑战者号升空
遇难的7位宇航员
在发射后73秒时开始 解体
“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须 经过合格验收才能应运。然而。“挑战者”号失事 真正原因是在决策上。不论是发射前的准备，还是 发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存 在严重的问题。 在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀 的影响。但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那 里得到任何支持。甚至在为解决密封圈的腐蚀问题 会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫 无意义的会议。正是由于领导的有限见识和经历， 他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因 以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致 了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过 于简化。对决策中的认知偏见是问题之一。
5、决策者的认知偏见
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。 但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。 甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科 尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。正是由于领导的有限 见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的 原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他 们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
运用决策行为理论来分析 探讨以下问题： 1、分析 “挑战者”号失 事的真正原因。 2、针对上述出现的问题 提出相应的解决措施。
1、“挑战者”号失事的真正原因的分 析。
1、信息沟通不足
沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重 的不足。如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观 念，这是根本不适合于组织发展的。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道 理存在很多争议。宇航局当局在为制造宇航飞机选 择制造商时过于草率。其次，在后来出台的《空间 站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源： 消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发 展。如此决策是领导者的严重失误。 对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不 确定性。人们总是倾向在获取好处是避免冒风险， 在回避损失时则较甘于冒险。在"挑战者"号发射的 前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞 机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继 续进行。面对风险指数的增加每个人却还在冒险进 行着。工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。 对于这些消极因素的出现，他们采取了忽视的态度， 进一步将问题扩大化了。
管理沟通作业 - 挑战者号事件是可以避免的
课程作业：挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日，美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败，造成7个美国人丧生。
事件发生后对事故的分析得出证据：这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的，而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。
摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。
其工程师们知道系统存在的技术问题，对此次发射充满疑议。
管理人员对此也有所了解，但他们一方面感到了来自NASA（国家宇航局）的发射压力，另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理，因此，领导者们在工程师们未参与决策的情况下，下达了发射命令。
悲剧发生了。
----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事，是当时最具爆炸性的新闻，直至今日，人们想起这一事件任不免感到痛心。
7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命，而隐藏在事故背后的故事却令人深思。
挑战者号事件所显现的故事是这样的：情节－．挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成：技术系统和管理系统。
情节二．技术上的问题O型圈设计有误，会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。
摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。
情节三．工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议，并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。
罗杰.贝奥斯波利，最反对发射的工程师之一，陈述了他所得知的情况，似乎是这样说的：“走开，别烦我们。
”他说他感到无助。
另一个工程师则被告知别管闲事。
情节四．管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。
情节五．管理人员和工程师们都知道这个问题，但没有人员因此而丧生。
情节六．没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。
情节七．工程师们在决策时被排除在外，管理人员下达了发射命令。
情节八．悲剧发生了。
挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。
挑战者号失事案例及决策分析
山西财经大学管理决策期末作业Task 1 翻译Task 2 案例分析班级：项目管理二班小组：成员：日期： 2013/12/23翻译Group Decision Fiascoes Continue: Space ShuttleChallenger and a Revised Groupthink FrameworkGregory Moorhead,i Richard Ference,i and Chris P. NeckiThis paper reviews the decision situation surroun1g the decision to launch the space shuttle Challenger in January 1986 in the light of the groupthink hypothesis. A revised framework is presented that proposes time and leadership style as moderators of the manner in which group characteristics lead to groupthink symptoms.KEY WORDS: groupthink; Challenger; decision making; group characteristics. INTRODUCTIONIn 1972, a new dimension was added to our understanding of group decision making with the proposal of the groupthink hypothesis by Janis(1972).JaIlis coined the term "groupthink" to refer to "a mode of thinking that people engage in when they are deeply involved in a cohesive in-group,when the members' striving for unanimity override their motivation torealistically appraise altemative courses of action"(Janis, 1972, p. 8). Thehypothesis was supported by his hindsight analysis of several political-military fiascoes and successes that are differentiated by the occurrence or non-occurrence of antecedent conditions, groupthink symptoms, and decision making defects. In a subsequent volume,JaniS further explicates the theory and adds an analysis of the Watergate transcripts and various published memoirs and accounts of principals involved, concluding that the Watergate cover-up decision also was a result of groupthink(Janis, 1983). Both volumes propose prescriptions for preventing the occurrence of groupthink, many of which have群体决策Fiascoes继续：航天飞机Challenger和经修订的群体思维框架格雷戈里·穆尔黑德，我理查德·费伦斯，我和Chris P. Necki本文回顾了形势surroun曲1G到发射挑战者号航天飞机于1986年1月在群体思维假说的光的决定的决定。
挑战者号案例分析题
案例5 “挑战者”号事件“挑战者”号航天飞机的失事在全世界造成了不小的轰动，美国政府对此事件委任了专门的调查团进行调查。
“挑战者”号事件的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，它直接导致了喷气燃料的热气泄露。
调查表明，对于该事件的发生技术上原因是必然存在的。
虽然承建商在说明书中指出有关禁止条件，但是，萨科尔公司和宇航局的工程师并没有对问题提出任何质疑甚至根本就忽视这样的细节。
直到发射后问题明显的表现出来，所有人员只能抱以希望相信能够安全飞行，或者认为不能因为飞行而中止项目的进行。
“挑战者”号的失事是对技术提出的警告，产品必须经过合格验收才能应运。
然而。
“挑战者”号失事真正原因是在决策上。
不论是发射前的准备，还是发射的过程，以至发射后对问题的分析，决策都存在严重的问题。
在早期的飞行实验中，一些工程师开始注意到腐蚀的影响。
但是他们并没有从宇航局和萨科尔公司那里得到任何支持。
甚至在为解决密封圈的腐蚀问题会议上，宇航局高级官员科尔斯特将它定为一次毫无意义的会议。
正是由于领导的有限见识和经历，他们在估计事件发生的概率、探寻行为产生的原因以及估量情况的风险大小时最容易发生错误，导致了他们在决策中所用的指导他们做出判断的策略过于简化。
对决策中的认知偏见是问题之一。
20世纪80年代早期，人们对宇航局的做法是否有道理存在很多争议。
宇航局当局在为制造宇航飞机选择制造商时过于草率。
其次，在后来出台的《空间站宇航员安全选择研究》中我们看到了问题的来源：消除和控制威胁而不是采取挽救措施的趋势得到发展。
如此决策是领导者的严重失误。
对于这次决策存在另外的一个问题就是：决策的不确定性。
人们总是倾向在获取好处是避免冒风险，在回避损失时则较甘于冒险。
在“挑战者”号发射的前6个月的时间，萨科尔公司和宇航局曾对航天飞机重新改造做了一次预算，然而其飞行实验仍在继续进行。
面对风险指数的增加每个人却还在冒险进行着。
工程师们提出的相关建议也没有明确的指向。
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山西财经大学管理决策期末作业Task 1 翻译Task 2 案例分析班级：项目管理二班小组：成员：日期：2013/12/23翻译Group Decision Fiascoes Continue: Space ShuttleChallenger and a Revised Groupthink FrameworkGregory Moorhead,i Richard Ference,i and Chris P. NeckiThis paper reviews the decision situation surroun1g the decision to launch the space shuttle Challenger in January 1986 in the light of the groupthink hypothesis. A revised framework is presented that proposes time and leadership style as moderators of the manner in which group characteristics lead to groupthink symptoms.KEY WORDS: groupthink; Challenger; decision making; group characteristics. INTRODUCTIONIn 1972, a new dimension was added to our understanding of group decision making with the proposal of the groupthink hypothesis by Janis(1972).JaIlis coined the term "groupthink" to refer to "a mode of thinking that people engage in when they are deeply involved in a cohesive in-group,when the members' striving for unanimity override their motivation torealistically appraise altemative courses of action"(Janis, 1972, p. 8). Thehypothesis was supported by his hindsight analysis of several political-military fiascoes and successes that are differentiated by the occurrence or non-occurrence of antecedent conditions, groupthink symptoms, and decision making defects.In a subsequent volume,JaniS further explicates the theory and adds an analysis of the Watergate transcripts and various published memoirs and accounts of principals involved, concluding that the Watergate cover-up decision also was a result of groupthink(Janis, 1983). Both volumes propose prescriptions for preventing the occurrence of groupthink, many of which have 群体决策Fiascoes继续：航天飞机Challenger和经修订的群体思维框架格雷戈里·穆尔黑德，我理查德·费伦斯，我和Chris P. Necki本文回顾了形势surroun曲1G到发射挑战者号航天飞机于1986年1月在群体思维假说的光的决定的决定。
修改后的框架提出了建议时间和领导风格的方式版主其中群体特征导致群体思维症状。
关键词：群体思维;挑战者;决策;群体特征。
引言1972年，一个新的层面加入群决策的群体思维假设由贾尼斯（1972 ）建议的理解。
JaIlis创造了“群体思维”一词来指“思维的人从事，当他们的模式深深卷入组，当成员的争创一致重写他们的动机评估行动课程“（詹尼斯， 1972年，第8页）一个有凝聚力的。
被他事后几个政治军事fiascoes和成功是由先前的状况的发生或不发生分化，群体思维症状和决策的缺陷分析支持。
在随后的体积，詹尼斯进一步阐述理论，并增加了水门事件的成绩单和各种出版的回忆录，涉及校长的账目进行分析，得出的结论是水门事件掩盖决定也为群体思维（詹尼斯，1983）的结果。
两卷提出处方，以防止群体思维的发生，management textbooks. Multiple advocacy decision-making procedures have been adopted at the executive levels in many organizations, including the executive branch of the government. One would think that by 1986, 13 years after the publication of a popular book, that its prescriptions might be well ingrained in our management and decision-making styles. Unfortunately, it has not happened.On January 28, 1986, the space shuttle Challenger was launched from Kennedy Space Center. The temperature that morning was in the mid-20's,well below the previous low temperatures at which the shuttle engines had been tested. Seventy-three seconds after launch, the Challenger exploded,killing all seven astronauts aboard, and becoming the worst disaster in space flight history. The catastrophe shocked the nation, crippled the American space program, and is destined to be remembered as the most tragic national event since the assassination of John F. Kennedy in 1963.The Presidential Commission that investigated the accident pointed to a flawed decision-making process as a primary contributory cause. The decision was made the night before the launch in the Level I Flight Readiness Review meeting. Due to the work of the Presidential Commission,information concerning that meeting is available for analysis as a group decision possibly susceptible to groupthink.In this paper, we report the results of our analysis of the Level Flight Readiness Review meeting as a decision-making situation that displays evidence of groupthink. We review the antecedent conditions, the groupthink symptoms, and the possible decision-making defects, as suggested by Janis (1983). In addition, we take the next and more important step of going beyond the development of another example of groupthink to其中许多已经出现在大众媒体，在对行政决策的书籍，并在管理的教科书。
多宣传决策程序，已经通过在许多组织，包括政府的行政部门的行政级别。
有人会认为，到1986年，一本畅销书，其处方可能还有根深蒂固在我们的管理和决策风格公布13年后。
不幸的是，它并没有发生。
1986年1月28日，挑战者号航天飞机从肯尼迪航天中心发射升空。
温度那天早上是在中间20年代，远低于前低的温度在该班车引擎已经过测试。
发射后七三秒钟，挑战者爆炸，七名宇航员全部遇难船上，并成为最大的灾难的空间飞行的历史。
灾难震惊全国，削弱了美国的太空计划，并注定要被记住作为自约翰· F·肯尼迪1963年遇刺最悲惨的全国性活动。
总统委员会认为调查事故指着一个有缺陷的决策过程中作为主要促成因素。
推出的I级飞行准备审查会议前的决定是在晚上。
由于总统委员会的工作，是有关该会议的信息可用于分析群体决策可能容易受到群体思维。
在本文中，我们报告我们的水平飞行准备评审会议，会显示群体思维的证据的决策情况的分析结果。
我们回顾了先前的条件下，群体思维症状，可能的决策缺陷，所建议的贾尼斯（ 1983）。