心衰治疗中利尿剂使用方法
心衰治疗药物,呋塞米与托拉塞米能同时使用吗？
心衰治疗药物，呋塞米与托拉塞米能同时使用吗？
提起来呋塞米，想必大家并不陌生。
它是一种袢类利尿剂，通过抑制肾小管髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-转运系统，进而提高肾脏排出水和电解质的能力。
无独有偶，呋塞米还有一个孪生的“兄弟”托拉塞米，它与呋塞米具有相同的作用机制和药理作用。
而且因其较强的利尿作用和较低的不良反应发生率，近年来备受临床的推崇。
但最近到临床查房的过程中，主任问了这样一个问题，就是呋塞米能否和托拉塞米同时使用呢？如果呋塞米和托拉塞米同时使用，那就是我们常说的联合用药，而联合用药通常指的是为了达到治疗目的而将两种或者两种以上的药物同时或者先后使用。
比如我们临床中常见的结核病的治疗过程中，由于结核病治疗疗程较长，一般持续6-12个月时间，这个过程中结核菌就很容易对所用的抗菌药物产生耐药性。
因此，为了减少耐药性的发生，往往会联合多种抗结核药物使用。
回到最初的问题，就是呋塞米否和托拉塞米联合使用呢？从药学角度来看，二者具有相同的作用机制和相似的药理作用，并且都会产生水和电解质紊乱等副作用。
因此，从这个角度来看，呋塞米和托拉塞米联合使用会增加不良反应的发生率和程度，是没有必要联合使用的。
然而，事实并非如此。
因为和硝酸酯类药物相同的是，呋塞米在治疗心力衰竭的过程中，存在药物抵抗，为了避免或者延缓药物抵抗的出现，往往采用呋塞米和托拉塞米交替使用的方法，需要间隔1-4小时。
因而，有适应时，呋塞米和托拉塞米的联合使用是合理的。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
心衰患者利尿剂的使用注意事项
谢谢观看
误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 襻利尿剂的使用可导致严重的钾流失 [使用袢利尿剂的患者 42% 发生低钾血症（＜ 3.6 mmol/L），52% 存在细胞内钾缺乏] ，而钾 缺乏可导致患者心律失常风险、猝死风险及全因/心血管死亡风险 增加，因而临床上在使用襻利尿剂时，一定注意补钾！
▪ 应根据尿量补钾（每 500～1000 mL 尿量补 10 mL 氯化钾），同时 应结合患者利尿剂的用量（利尿剂用量大，用氯化钾水剂，用量 小，改片剂）、基线肾功能情况及有无使用其它影响血钾的药物， 给出一个长期使用利尿剂同时补钾的方案；
困境：（襻）利尿剂抵抗
▪ 临床工作中，当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再 大剂量（静脉呋塞米超过 80 mg/d）亦无反应时，即出现利尿剂 抵抗。当临床遇到利尿剂抵抗的患者，其原因与对策有哪些？
困境：（襻）利尿剂抵抗
1. 首先判断是否为真正的利尿剂抵抗？ ▪ 襻利尿剂只有超过「阈剂量」时，才能达到治疗效果，当利尿剂
误区二：出院带药没有口服利尿剂
▪ 另外，指南指出对于心血管病患者，血钾 ＞ 4.0 mmol/L，在补钾 的同时，应注意镁的补充。
误区二：出院带药没有口服利尿剂
误区三：螺内酯当作补钾剂
▪ 在使用襻利尿剂时应注意补钾，而临床上，有的医生将螺内酯当 作补钾剂这是错误的！
▪ 醛固酮受体拮抗剂是最弱利尿剂，在临床心衰患者中的应用主要 是作为改善心肌重构的作用（螺内酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg），但是高剂量螺内酯 40～100 mg 同样具有利尿作用，不能 简单的作为补钾剂使用。
1. 首先应根据患者的症状初步判断其容量状态是超负荷还是不足： ① 容量超负荷：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干 咳、静息呼吸困难或端坐呼吸及体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳 差等消化道症状），存在上述任何一种症状，均提示容量超负荷； ② 容量正常：完全没有淤血症状； ③ 容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。
慢性心衰药物应用要点
慢性心衰治疗要点利尿剂应用要点◆利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。
是标准治疗中必不可少的组成部分。
◆所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。
阶段B患者因从无液体潴留。
不需应用利尿剂。
◆利尿剂必须最早应用。
因利尿剂缓解症状最迅速。
数小时或数天内即可发挥作用．而ACEI、p受体阻滞剂则需数周或数月。
◆利尿剂应与ACEI和p受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。
◆襻利尿剂应作为首选。
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。
◆利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg／d。
呋塞米20 mg／d，托塞米10 mg／d)，逐渐加量。
氢氯噻嗪100 mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。
一旦病情控制(肺部哕音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
◆长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。
◆在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。
如患者有持续液体潴留。
则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。
◆出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注(10—40 mg／h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250 v曙／min)。
ACEI应用要点◆全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％～45％者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。
阶段A人群也可应用。
◆ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。
慢性心力衰竭的药物治疗
- 缬沙坦 – AT1R阻断剂
沙库巴曲缬沙坦 的3D结构1,4
AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管紧张素受体-脑啡肽酶抑 制剂；NEP=脑啡肽酶
1. Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:809–12 2. Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:401–14 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e131–9 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:275–6
2018中国心衰指南：对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI／ ARB，推荐以ARNI替代ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。
需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑 啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，且从小剂量开始。
禁忌证：(1)从无液体潴留的症状及 体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证； (3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良 反应。
新型利尿剂托伐普坦是血管加压素 受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精 氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠 的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼 吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血 钠正常化，其不良反应主要是口渴和高 钠血症。
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
慢性HFrEF的药物治疗
心衰患者利尿剂使用注意事项(1)
谢谢
心衰患者利尿剂使用注意事项
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
利尿剂的作用
利尿剂的使用原则
利尿剂的副作用及应对措施
利尿剂与其他药物的相互作用
消除水肿
01
利尿剂可以增加尿量，排出体内多余的水分，从而消除水肿。
02
利尿剂可以降低心脏负荷，减轻心脏负担，有助于改善心衰患者的症状。
03
利尿剂可以预防和治疗心衰患者的肺水肿，降低呼吸困难等症状。
04
利尿剂可以改善心衰患者的肾功能，预防和治疗肾衰竭。
减轻心脏负担
利尿剂可以减少体内水分，减轻心脏负担
01
利尿剂可以降低血压，减轻心脏负担
02
利尿剂可以减少心脏负荷，减轻心脏负担
03
利尿剂可以改善心功能，减轻心脏负担
04
改善心衰症状
减轻心脏负荷：利尿剂可以减少体内水分，减轻心脏负担，改善心衰症状。
合理调整用药剂量，避免过量使用
避免长期使用同一种利尿剂，以免产生耐药性
出现副作用时，及时就医，遵医嘱调整用药方案
02
药物相互作用
利尿剂与抗高血压药物：可能引起低血压，需调整剂量
01
利尿剂与抗凝血药物：可能增加出血风险，需监测凝血功能
02
利尿剂与抗血小板药物：可能增加出血风险，需监测凝血功能
03
利尿剂与抗心律失常药物：可能引起心律失常，需监测心电图
肾功能损害
利尿剂可能导致肾功能损害，尤其是长期使用高剂量利尿剂。
肾功能损害的症状包括尿量减少、水肿、恶心、呕吐等。
应对措施包括定期监测肾功能，调整利尿剂的使用剂量，以及使用其他保护肾功能的药物。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心囊患者利原剂的合理使用及电解质筐理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的皇帝和难点。
利原剂是心衰治疗的基否，75%的心衰患者出院后口服利原剂，和j原剂量常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低何、低攘会显著蜡8日致命性心律失常发生率和猝死的凤险。
而非问甲、补镶可有效降低心力衰竭或使用利原剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡凤险．因此心衰患者应合理使用利原剂并关注佣攘的补充。
临床常用的门鲁氨酸仰镶片等药物补充佣楼离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激洁。
这些因素可导致肾血流灌注和尿纳排出减少、估算胃小球滤过率( eGFR）下降。
利尿剂可促进尿纳排泄，肖除水纳滞留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有窑量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于高液体溜宙的心衰患者，利尿剂是仅高能充分控制和高效消除液体溜留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体滞留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用拌利尿剂，约85%的慢性心衰患者高长期口服映塞米的情况。
｜悦飞船锦l �J!I 柏油阳j 联鑫米i军用于大部分心襄s曹雪，中奇例j刷jre 饺鑫米&11运用于每明显滚你.Ii留或布实僧娼伴均功能受限的患者E曹螺笑利尿剂仅运扇子奇轻略哝羡利尿剂筑氯咱部事度睡液m 白陈l 汪a 留、件布高血压恳F嚣的心裂想翻．伴仰和监耐自何氯苯，＋：：洛蝶氯ms 苯s 虫e 草键一假相隔与英米洛饱和和蹄跟U 原到j 作n 合使用托佛首坦对顽固怯永’中或低血管朋压累V2受你回珊’精普氯坦笑血药管彷朋压It 纳子街鲁血低吉症炮钢疗利邸效房症荡更：旬显a 窑疗弩效功，推能不穰毒鸡售佳倾向的m 寄利尿剂的知类、适用人群及注意事1页利原剂在心衰治疗申需要关注的问题关注点1利原剂抵抗一旦症状蟹’毒、病情控制，即以�小有对�1,z �I吨！＜，，是a 班防离次液依满留．并根组液体草草弱的情况阳”现戴l'l!l 量．梆1跟到j因缺最为首肯用，只剖次s.为al 嗖E 瞟W 央t 和r 眼在泪电t J f 使用亨关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水纳涵留等症状的改善未达到理想状态。
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。
急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。
急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。
以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。
1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。
利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。
2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。
缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。
常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。
3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。
血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。
硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。
ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。
4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。
常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。
多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。
5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。
然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。
β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心衰治疗中利尿剂使用方法
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。
这是因为：
（1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；
（2）利尿剂控制液体潴留最有效；
（3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。
因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
临床应用
适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。
起始和维持
利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。
一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整
利尿剂剂量的指标。
适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。
制剂的选择
常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。
襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。
因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。
噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。
联合应用
应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。
利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。
剂量不当
利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反
应如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。
反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。
利尿剂抵抗
当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。
出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40
mg/h）。
②2种或2种以上利尿剂联合应用。
③应用增加肾血流的药物．如短期应用小剂量的多巴胺（100～250μg/min）；或多巴酚丁胺（2-5μg.kg-1.min -1）。
不良反应
电解质丢失
利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐。
合用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯能一定程度预防钾镁盐的丢失，但需严格监测血电解质。
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。
长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。
低血压和氮质血症
如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。
但慢性心衰患者常因为心力衰竭恶化、终末器官灌注不足而出现则低血压和氮质血症，此时患者有持续液体潴留，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。