心力衰竭患者如何合理使用利尿剂
心力衰竭与合理使用利尿剂课件
利尿剂可能导致尿酸升高，引发痛 风。应对措施包括控制嘌呤类食物 摄入，必要时使用降尿酸药物。
06 心力衰竭患者的日常护理 和预防措施
合理饮食和生活方式
保持低盐、低脂、低 糖的饮食习惯，控制 液体摄入量，避免过 度饮水。
保持充足的睡眠，避 免过度劳累和精神压 力。
适量运动，增强心肺 功能，提高身体免疫 力。
03 利尿剂在心力衰竭治疗中 的作用
利尿剂的作用机制
抑制肾小管重吸收钠和水
利尿剂通过抑制肾小管对钠和水的重吸收，增加钠和水的排泄，从而降低体液 潴留，减轻水肿和心脏负担。
降低心脏前负荷
通过利尿作用减少静脉回流，降低心脏前负荷，改善心功能，缓解心力衰竭症 状。
利尿剂的种类和选择
袢利尿剂
如呋塞米、托拉塞米等，主要作用于 肾小管髓袢升支粗段，抑制钠钾氯共 转运体，促进钠和氯的排泄。
分析当前利尿剂使用现状，指 出存在的问题和挑战。
提出本课件的目的和目标，即 提高医生对合理使用利尿剂的 认识和技能。
心力衰竭的定义和重要性
简要介绍心力衰竭的定义、分类和病理生理机制，强调心力衰竭是一种严重的疾病 状态。
分析心力衰竭对患者的生命质量和健康状况的影响，以及给家庭和社会带来的负担。
指出心力衰竭治疗的重要性和紧迫性，强调合理使用利尿剂在改善患者预后中的关 键作用。
合理用药。
04 心力衰竭患者利尿剂使用 的合理建议
定期监测电解质和肾功能
总结词
定期监测电解质和肾功能是确保心力 衰竭患者利尿剂使用安全的重要措施 。
详细描述
在使用利尿剂期间，患者应定期接受 电解质（如钾、钠、氯）和肾功能（ 如肌酐、尿素氮）的检测，以便及时 发现并纠正异常情况。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭患者中利尿剂的种类和使用剂量
碳酸酐酶抑制剂主要作用于近端肾小管，抑制碳酸酐酶活 性，减少氢离子和钠离子的重吸收，从而增加尿量。常见 的碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺和甲苯磺丁脲。
噻嗪类利尿剂
通常起始剂量为25-50mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达50-100mg/d。
袢利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
保钾利尿剂
总结词
保钾利尿剂在利尿的同时，能够减少 钾离子的排泄，常与其他利尿剂合用 。
详细描述
保钾利尿剂主要通过抑制醛固酮受体 来减少钾离子的排泄，同时也有一定 的利尿作用。常见的保钾利尿剂包括 螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
碳酸酐酶抑制剂
总结词
碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，减少氢离子和钠 离子的重吸收，具有一定的利尿作用。
代谢性碱中毒
总结词
代谢性碱中毒是利尿剂的另一种副作用 ，可能导致呼吸深快、肌肉抽搐等症状 。
VS
详细描述
利尿剂的大量使用可能导致代谢性碱中毒 ，这是因为肾脏在排出多余水分和电解质 时，也排出了过多的酸性物质，使得血液 pH值升高，引发呼吸深快、肌肉抽搐等 症状。
其他副作用
总结词
除了上述常见的副作用外，利尿剂还可能引起其他不良反应，如脱水、低血压、肾功能 不全等。
保钾利尿剂
通常起始剂量为20-40mg/d，根据病情逐渐增加剂量， 最大剂量可达200mg/d。
碳酸酐酶抑制剂
通常起始剂量为250-500mg/d，根据病情逐渐增加剂量 ，最大剂量可达1000-2000mg/d。
CHAPTER 02
利尿剂在心力衰竭中的作用 机制
减少体液潴留
降低血容量
合理使用利尿剂是治疗心衰的基石
合理使用利尿剂是治疗心衰的基石作者：张健来源：《中国社区医师》2010年第13期心力衰竭的治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、地高辛、多巴酚丁胺、血管扩张剂以及心脏移植和心脏辅助装置等。
与其他治疗心力衰竭的药物相比,利尿剂是惟一能迅速缓解心力衰竭症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,并能有效控制液体潴留。
利尿剂使用恰当与否将显著影响其他心力衰竭治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的疗效,从而直接影响患者预后。
因此利尿剂的应用是改善心衰症状的关键,是任何有效治疗心力衰竭措施的基础。
不仅应尽早使用利尿剂,而且在水钠潴留消失后,也要以最小有效剂量长期维持。
所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或既往有液体潴留者,均应给予利尿剂。
而且,应在出现水钠潴留早期应用。
纽约心脏学会(NYHA)心功能Ⅰ级的患者及从未水钠潴留者,不需应用利尿剂。
起始和维持通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/日,呋塞米20 mg/日,托拉塞米10 mg/日)逐渐加量。
一旦病情控制(肺部音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。
长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。
每日体重变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的指标。
适当或严格限制钠盐摄入,有利于提高利尿剂治疗效果。
利尿剂分类噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于肾小管髓袢升支远端和远曲小管近端,抑制Na+和Cl-重吸收,起到排钠利尿的作用,用于流入远曲小管和集合管的Na+增多,使得Na+-K+交换增多,故增加K+的排泄。
利尿作用强度中等,其利尿作用受肾功能影响较大,肾小球滤过率(GFR)袢利尿剂袢利尿剂是利尿效果最强,改善心衰症状最好的药物,它主要作用于髓袢升支粗段,抑制该处Na+和Cl-的重吸收,间接增加K+、Ca2+、Mg2+、碳酸盐的排泄,利尿作用强大,存在明显的剂量-效应关系,随着剂量的增大,利尿效果明显增加。
肾小球滤过率很低时,给予大剂量仍有利尿作用,静脉注射的效果优于口服用药,临床上常用呋塞米20~120 mg/日,布美他尼0.5~3 mg/日,托拉塞米20~60 mg/日。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
慢性心力衰竭患者使用利尿剂的护理要点有哪些？
慢性心力衰竭患者使用利尿剂的护理要点有哪些？
遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。
如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常或洋地黄中毒，故应监测血钾。
患者出现低钾血症时常表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱、心电图U波增高等。
服用排钾利尿剂时多补充含钾丰富的食物，如鲜橙汁、西红柿汁、柑橘、香蕉、枣、杏、无花果、马铃薯、深色蔬菜等，必要时遵医嘱补充钾盐。
口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适；外周静脉补钾时每500mL液体中KCl含量不宜超过1.5g。
噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等。
氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期用药可产生高钾血症，尤其是伴肾功能减退时，少尿或无尿者应慎用。
螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者禁用。
另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者的休息。
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究
心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量研究心力衰竭是一种常见的心脏疾病，它导致心脏无法有效泵血，进而引发体内液体潴留。
为了缓解症状和提高患者的生活质量，利尿剂被广泛应用于心力衰竭患者的治疗过程中。
然而，利尿剂的应用时间和剂量却一直备受争议。
本文旨在探讨心力衰竭患者利尿剂应用的最佳时间和剂量，以提供临床指导。
一、利尿剂的作用机制利尿剂通过不同的机制来促进尿液的排出，从而减少体内液体潴留。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂等。
袢利尿剂通过阻断肾小管中的钠-钾-氯共转运体，减少钠的重吸收，从而增加尿液的排出。
噻嗪类利尿剂主要作用于远曲小管，抑制钠的重吸收。
保钾利尿剂则可以减少钾的排泄，防止低钾血症的发生。
二、最佳利尿剂应用时间对于心力衰竭患者，利尿剂的最佳应用时间仍有争议。
有研究表明，在晨起时应用利尿剂可以达到最佳的利尿效果。
这是因为人体在夜间休息期间，利尿激素的分泌相对较低，导致体内液体潴留加重。
因此，晨起应用利尿剂可以迅速提高尿液排出量，减轻液体潴留的症状。
同时，晨起利尿剂的应用还能够减少夜间起床排尿的次数，提高患者的睡眠质量。
三、个体化的利尿剂剂量利尿剂的剂量需要根据每位患者的具体情况来进行个体化调整。
患者的年龄、肾功能、体液潴留程度等因素均会影响利尿剂的剂量选择。
一般来说，剂量过大可能导致低血容量和低钾血症等不良反应，剂量过小则无法达到良好的利尿效果。
因此，医生应根据患者的具体情况，综合考虑利尿剂的预期效果和潜在风险，合理调整剂量。
四、利尿剂的配伍应用在实际临床中，很多心力衰竭患者需要同时应用不同种类的利尿剂，以增强利尿效果。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合应用，可以通过不同机制增强利尿效果，但也容易导致低血容量和低钾血症。
因此，在联合应用利尿剂时，应注意监测患者的血容量和电解质水平，调整剂量以及钾的补充。
五、利尿剂的监测和评估利尿剂治疗过程中，监测和评估治疗效果是十分重要的。
医生应定期检测患者的体重、尿液量、电解质水平等指标，以评估利尿剂的治疗效果和副作用。
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心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？
来源：医脉通心血管
导读
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。
利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。
如何合理使用利尿剂呢？
利尿剂的适应证和禁忌证
适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。
利尿剂的分类及药物特征
表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征
袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。
临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。
噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。
氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。
在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min•1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。
醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
利尿剂使用方法
1.射血分数降低性心力衰竭
由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。
表2 慢性HF-REF常用利尿剂剂量
2.射血分数保留性心力衰竭
（1）HF-PEF急性失代偿期
大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。
此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。
首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射，根据1小时尿量调整随后的用量。
若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg，或以每小时40～60mg 持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g。
在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压≥100mmHg），可加用基因重组人脑利钠肽（rh-BNP），以0.01μg/（kg•min）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量1.5～2μg/kg缓慢静脉注射；若患者合并低钠血症，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表现出较好的利尿效果。
病情缓解后改用口服利尿剂。
（2）HF-PEF慢性稳定期
口服维持剂量的利尿剂，如氢氯噻嗪25～50mg/d或呋塞米20～40mg/d或布美他尼0.5～1mg/d或托拉塞米10～20mg/d，防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。
3.右心衰竭
患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时，建议给予利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂，但需注意利尿强度不宜过大，以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。
对于COPD所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。
4.终末期心衰
常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留的患者。
在药理学特点上，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。
但临床推荐使用剂量为
160mg/d。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。
氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，再增量也无效。
终末期心力衰竭患者常合并低钠血症，抗利尿剂激素异常分泌是其重要机制之一。
新型利尿剂托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血相关症状，目前的证据未发现该药有严重短期和长期不良反应。
5.急性心力衰竭
袢利尿剂：适用于急性心力衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。
袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选并及早应用。
常用呋塞米，宜先静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，其总剂量在初始6小时不超过80mg，初始24小时不超过160mg。
亦可应用托拉塞米10～20mg静脉注射。
如平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉给药剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
托伐普坦：推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。
建议剂量由7.5～15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。
不良反应及处理
1.电解质丢失
出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。
低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。
低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。
低钠血症合并容量过多时，应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。
2.低血压
出现低血压（收缩压＜90mmHg）时，应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者，应纠正低钠及低血容量水平。
发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。
若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂（如硝酸酯、CCB）的剂量。
在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。
3.肾功能恶化
可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心力衰竭恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括COX-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。
利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。
4.高尿酸血症
对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。
痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。
5.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗
临床处理包括：
①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；
②改变袢利尿剂的用量用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；
③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；
⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；
⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；
⑦加用托伐普坦；
⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽；
⑨考虑超滤治疗。
参考文献：心力衰竭合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.2016年第8卷第9期。