利尿剂治疗心衰的地位
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
托伐普坦
新型利尿剂
下丘脑垂体激素及其类似物
血管加压素II型受体拮抗剂（V2 受体拮抗剂）
适应症 作用机理
有效性
治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症 （血钠浓度＜125mEq/L, 或低钠血症不明显但有症状 并且限液治疗效果不佳）, 包括伴有心力衰竭、肝硬 化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
首选 缓解心力衰竭急性发作
利尿剂 唯一 有效控制液体潴留。
显著影响其他治疗心力衰竭药 联合 物的疗效
缓解症状
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
5
病例分享
利尿剂临床应用策略
即刻开始治疗
急诊室/门诊
• 早期干预可改善 失代偿性心衰住 院患者的预后
与肾脏的V2受体结合, 阻止水的重吸收, 增加不含电解质的自由水排出
能有效纠正血钠, 无论是短期（7天）和长期（2年）的试 验都是有效的, 能减轻患者的高容量（水肿）状况 口服后2~4小时开始起效, 排水能力超过呋塞米（速尿）
目录
31
概述
2
利尿剂的作用特点
3 利尿剂在心衰治疗中的地位及作用
4
临床应用方案注意事项
风湿性心脏病 重度瓣膜病变
扩张性心肌病晚期
临终状态
低血压 肾功能 不全 水钠潴留
难治性心力衰竭
住院危险分层
3项最强的独立预测因素
1) BUN≥15.35mmol/L 2) SBP<115mmHg 3) Cr≥243.1mmol/L
3项阳性，住院病死率约20%
利尿剂在抗心衰治疗中的地位
利尿剂在抗心衰治疗中的地位利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。
目前临床上关于利尿药在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。
本研究对近年来利尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。
标签：利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。
目前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预后影响仍然有待深入研究。
采用利尿药治疗心力衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威胁患者的生命安全。
本研究就利尿类药物治疗心力衰竭的临床应用进展综述如下。
1 利尿药与心力衰竭1.1 利尿药分类及作用机制临床利尿药按照作用机制[1]主要可分为：渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药。
其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药作为常用。
袢利尿药又称为高效利尿药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越大，利尿强度越明显。
此类药物作用与肾脏襻上升支的粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运，影响尿的稀释和浓缩，排Na+量可达原尿Na+量的15%，作用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解质的影响较大。
噻嗪类利尿药是一类Na+-Cl-协转运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲小管的Na+-Cl-协转运，通过减少原尿Na+重吸收而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。
保钾利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断剂类和阻断肾小管上皮Na+通道类药物。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂（1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。
利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。
（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。
如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。
它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。
特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。
（3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。
在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。
开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。
噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。
将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。
出现利尿剂抵抗往往预后很差。
虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。
许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。
已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。
表32-3 利尿剂抵抗原因（5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。
它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
心力衰竭治疗的基石：利尿剂
液体潴留常出现在用卡托普利 治疗 的心衰患 者， 而非 用利尿 剂者。多中心试验 所纳入的患者 均是症状 和液体 潴 留得到 了完全控 制 ， 用单一利尿剂治疗不能长时间保持 临床稳定的 心 衰患 者 ， 且利 尿剂 和血 管紧张素转换酶抑制剂（ Ｃ ［联 台 Ａ Ｅ） 应用 出现临床失 代偿的机 会减 少 。因此 ， 利尿 剂是 心衰 治
致进入 肾小管周围 毛细管血液 的胶体压 升高 ， 水 压降低 ， 静
使 Ｎ Ｃ－ ２ ａ １ Ｏ从 近 曲 肾小 管 和 相 邻 的组 织 间 隙 大 量 重 吸 收 于 Ｈ 球 后 肾 小 管 周 围毛 细 血 管 网 。 中 、 度 心 衰 患 者 水 的潴 留 也 重 有 循 环 血 精 氨 酸 升 压 素 升高 的介 入 。 二 、 尿剂 的种 类 及 作 用 部 位 利 常 用 的利 尿 剂有 作 用于 Ｈ ｎ ｅｌ ｅ氏襻 的 所 谓襻 利 尿剂 ， 如 咦 塞 米 （ｒ ｅ Ｊ ） ｍ Ｉｄ ｆｓｍｄ ， ｕ ｅ ｌ ｅ及 布 美 他 尼 （ｕ ｅ ｎ ｅ 和 作 用 ｌ ｉ ｂｍ ｔ ｉ ） ａｄ 于 远 曲 肾小 管的 噻 嗪类 ， 托拉 宗 （ ｅ ｌｏｅ ， 及 留钾 利 美 ｍ ｔａ ｎ） 以 ｏｚ 尿 剂 等 。各 类 利 尿 剂 增 加 尿 量 和钠 排 泄 的药 理 学 特 性 不 同 襻 利 尿 剂 增 加 尿 钠 排 泄 可 选 钠 滤 过 负 荷 的 ２ ％ 一２ ％ ． 能 ０ ５ 且
尿剂是其他治疗心 衰药 物取得 成功 的一关键 要素 利 尿剂 用 量不足造成液体 潴留， 降低对 Ａ Ｅ 的反应 ， ＣＩ 增加用 受体 阻滞剂的风险 ； 利尿剂用 量过太 则会导致 血容 量不 足 但 增
加 用 Ａ Ｅ 和 血 管 扩 张 剂 发 生 低 血 压 的危 险 ， ＣＩ 也加 大 了 Ａ Ｅ Ｃ１ 和 血 管 紧 张 紊 Ⅱ受 体 阻 滞 剂 出 现 肾 功 能 不 全 的 风 险 因此 ， 恰 当使 用 利 尿 剂 应 看作 是 任 一 有 效 治疗 心 衰 措 施 的 基础 。
简述治疗心力衰竭的药物分类及其作用机制
简述治疗心力衰竭的药物分类及其作用机制
心力衰竭 (heart failure) 是一种严重的心血管疾病，其特征是心脏无法将足够的血液泵入体内，导致心脏功能衰竭。
治疗心力衰竭的药物可分为以下几种类型，并有着不同的作用机制:
1. 利尿剂：利尿剂可以通过减少体内的水分和盐分，减轻心脏的负担，从而缓解心力衰竭的症状。
利尿剂还可以降低血压，因此不适合患有高血压的患者。
2. β受体阻滞剂:β受体阻滞剂可以降低心脏肌肉的兴奋性，减轻心脏负担，改善心力衰竭的症状。
它们还可以降低心率和血压，因此不适合患有快速心律失常或高血压的患者。
3. ACE 抑制剂:ACE 抑制剂可以抑制血管紧张素转化酶，从而降低血压和心脏负担。
它们还可以减轻心脏重构，改善心力衰竭的预后。
4. 受体阻滞剂：受体阻滞剂可以抑制心脏受体，从而降低心脏肌肉的兴奋性，减轻心脏负担。
它们不适合用于轻度心力衰竭的患者，因为可能会加重症状。
5. 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI):ACEI 可以抑制血管紧张
素转化酶，从而降低血压和心脏负担。
它们还可以减轻心脏重构，改善心力衰竭的预后。
6. 心房颤动治疗药物：对于患有心房颤动的心力衰竭患者，抗心律失常药物可以帮助稳定心律，改善心力衰竭的症状。
这些药物都可以通过不同的方式作用于心脏，从而改善心力衰竭的症状和预后。
但是，这些药物在使用前需要经过医生的评估和诊断，
以确保正确和安全的使用。
治疗心力衰竭的药物可以通过不同的方式作用于心脏，从而改善心力衰竭的症状和预后。
在使用这些药物前需要经过医生的评估和诊断，以确保正确和安全的使用。
利尿剂在心力衰竭患者中的应用
利尿剂在心力衰竭患者中的应用作者：汤日波来源：《中国社区医师》2010年第16期慢性心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种临床综合征,有特定的症状(呼吸困难和乏力)、特定的体征(体液潴留)。
心衰治疗在20世纪90年代以来发生了根本的转变:从短期血液动力学/药理学措施转为长期、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,改善心脏重构和生存率。
目前,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等已为一线基本治疗,而利尿剂不仅是标准治疗中必不可少的组成部分,亦在心衰治疗中具有首要的基础和关键作用。
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是惟一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。
利尿剂治疗的作用机制尿液的生成是通过肾小球滤过,肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增加H2O、Na+排出,减少血容量,减轻周围组织和内脏水肿,减轻心脏前负荷和肺瘀血。
利尿后大量排出Na+,使血管壁张力降低,减轻心脏后负荷,增加心排血量,从而改善心功能。
利尿剂一直被认为是心衰治疗的基石,是临床治疗慢性心衰不可缺少的药物。
利尿剂在心衰治疗中的地位合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,是有效治疗心衰措施的基础。
这是因为:①与其他治疗心衰的药物相比,利尿剂是惟一能够迅速缓解心衰症状的药物,可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退;②利尿剂控制液体潴留最有效;③利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心衰治疗药物(如ACEI和β受体阻滞剂)的作用和疗效,从而直接影响预后。
因此,利尿剂是任何一种有效治疗策略中必不可少、不可被取代的组成部分,不仅应尽早使用,而且在水钠潴留消失后,也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。
利尿剂的临床应用适应证所有心衰患者,有液体潴留的证据或曾有液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者,不需应用利尿剂。
利尿剂在心衰治疗中的应用
利 尿 剂 在 心 衰 治疗 中的应 用
卢安 庭
广 西南宁横县人 民医 院新生儿科 ５ ３ ０ ３ ０ ０
【 摘 要 】 目的 ：利尿剂是心 力衰竭 患者的重要 治疗药物之一 ，其能够快速 改善 患者心衰的充血症状 ，所有在治疗心血 管 疾病 上使 用利尿剂是一种 比较 广泛的选择 。 因为单一的利尿剂 治疗不 能够使 患者处于稳定的状况 ，所 以利尿 剂需要 与血管 紧张素转换酶抑 制剂或 者是 Ｂ 受体 阻滞剂联合使 用。对于利尿 剂的合理运 用能够有效影响到其他抗心力衰竭 药物的治疗效
所 以通 过血 管途 径可 以刺激 肾素 的分 泌 。襻 利尿 剂可 以通过 抑制
致密 斑细 胞的氯 化钠 的摄取 刺激 肾素 的分 泌 。钠 和氯 的摄取 是通
５利 尿剂在联 合用药 时的相关 注意事项 利 尿剂 通常 会与 Ａ Ｃ Ｅ Ｉ 和 Ｂ 受体 阻滞 剂联 合使 用。在 使用 药
过襻 上的 利尿剂 敏感 性纳 、钾和 氯 的共 同运 转 系统 ，这是致 密斑 物 的时候 需要 注意 的是在 患者 的心 衰病情 得 到有效 控制 的情况 下
通路 刺激 肾素 分泌 的 中心 关节 。细胞 外液 容量 的减 少 同样 会抑 制 叶不能 够单 独使用 利尿 剂 。另外 ，利 尿剂 使用 量也 需要 注意 ， 心房 利钠肽 的分泌 ，而心房利 钠肽又 可 以抑制 肾素 的分泌 。
在 目前 利尿 剂是 心力 衰竭治 疗 中所普遍 使用 的药 物，根 据相
水 的清 除 。噻嗪类 相对 于噻 嗪类就 比较 弱 ，另外 ，其在 中度 肾功 关调 查研 究发现 ，大 约有 ６ ０ ％以上 的心 力衰竭 患 者都在 使用 利尿 损害 时会失 效 。对 心衰 患者 使用襻 利尿 剂 时一般会 选择 呋塞 米或 剂 。早 在上世 纪 ６ ０ 年代 ，在 利尿剂使用 于临床 时就对 于心力衰 竭 托拉 塞米 ，适用 于有 明显液 体潴 留或 伴 肾功受 损的 患者 ，呋 塞米 具有 着重 大 的意义 。利尿 剂 能够快速 缓解 患者 的充 血情 况 ，于 是 的剂 量与效 应呈 线性 关系 ，所 以剂量 不会 受到 限制 。噻嗪类 适用 利 尿剂迅 速 的成 为在治疗 心 力衰竭 过程 中不可缺 少 的一种 药物 。 的范 围 比较窄 ，只是 适用 有轻度 液 体潴 留、伴 有高血 压而 肾功 正 然 而 当时并没 有进 行相 关对 比试验 来评价 利尿 剂对 于患病 率 以及 常 的心 衰 患者 ，氢氯 噻嗪 的最大 效应 为 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｇ ／ ｄ 。每 日体 重变 化 病 死率 的作用 。直到 目前为 止，利尿 剂仍然 没有 被证 实 能够有 是检 测利 尿剂 效果 和调整 剂量 最可 靠 的指标 。适 当或严格 限钠 有 效 改善病死 率 ， 但 是国 内外 很多相 关研究都 能发现利 尿剂 的作用 。 利于 提高利尿 效果 ｕ 。
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2018/9/10
三、利尿剂的开始和维持治疗
• 门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量 直至尿量排出增加和体重下降，通常使 体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的 目标是消除体液潴留的症状和体征（颈 静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。 体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂 以预防容量过多的发生。
• 3、利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快， • 数小时--数天，为快速起效药物，而 • 其他 4 类则需数周至数月才能有明显的效果。 • 4、但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合 • 其他治疗心衰的有效药物（ β 受体阻滞剂， ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） • 因为：它是改善症状的药物
2018/9/10 3
一、利尿剂的循证医学证据：
• 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善 症状 • 中期应用可改善心脏功能、症状、和运 动耐力 • 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心 衰的发病率和死亡率影响未知，目前为 止，一般认为利尿剂只是症状改善药物
2018/9/10 4
循证医学的证据
• ACC’04 会 议 上 有 报 道 ， Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) 研 究 ， 共 入 选 105,000 住院心衰病人，分为 Cr>2mg/dl 和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心 衰病人和 72 ％肾功能不全接受利尿剂治 疗。
螺内酯
2018/9/10
心力衰竭患者使用利尿剂治疗应 注意的事项 2005
• 利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速 地改善症状。它们可在几小时或几天内减轻肺 水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体阻 滞剂则需数周或数月才能显示出临床效果。 • 利尿剂是唯一可充分控制心力衰竭液体潴留并 治疗心力衰竭的药物。虽然洋地黄和小剂量 ACEI药可增加尿钠排泄，但是如果不使用利尿 剂，几乎没有心力衰竭患者能够保持钠平衡。 以ACEI取代利尿剂，可能导致肺和外周充血。
2018/9/10 9
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常用利尿剂的特性
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起效时间 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） 袢利尿剂： 呋塞米 20-25 40-400 1 0.5 5 5 6 6 2-3 2-3 作用持续时间 口服 IV 口服峰 （hr） (hr) 作用(hr) 评价
布米他尼 20-25 1-10
心衰利尿单用有效 为一线药物 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 CrCI<30，无效
噻嗪类： 双克 5-8 25-200 2 12 6
保钾利
不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 2 50－400 48－72 48－72 1－2D 10
2018/9/10 13
利尿剂的应用
• 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录 的尿量和体重加以调整，如体重增加超 过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量， 特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问 病人是否喝水过多？或尿量减少？而分 别加以处理。
2018/9/10
14
髓袢利尿剂
• 药物 起始每日剂量 最大每日剂量
利尿剂治疗心衰的地位和进展
2018/9/10
1
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
• 1、利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石 • (cornerstone)，05年基石地位没有改变。
• 2、利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一 （Only）能控制体液潴留的药物。
2018/9/10
2
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
8
袢利尿剂是心衰的一线药物 （优先应用药物）
• 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭 患者的利尿剂。 • 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰 竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿 剂可以加强抗高血压作用。 • 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作 为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的 药物。
2018/9/10 11
2005最佳使用利尿剂是心衰治疗 的基石地位没有改变
• 利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿 剂可有效的控制症状和液体潴留，但是，单独使用 不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而， 联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂， 可降低临床失代偿的危险。 恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药 物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导 致液体潴留降低机体对ACEI药物的反应，增加使用 β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量，可 导致血容量不足，增加使用ACEI及血管扩张剂发生 低血压的危险，并且增加ACEI和血管紧张素-受体拮 抗剂造成肾功能不全的危险。最佳应用利尿剂是成 功治疗心力衰竭的基石。
神经内分泌过度激活
恶性循环
心室（左）的进行性重构
• 临床综合征（水钠潴留 • “水灾” 排涝 ！！ 灌流不足）
2018/9/10 7
二、袢利尿剂是心衰的一线药物（依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低， 布美他尼（丁尿胺）仍然有效。 • 2018/9/10
2018/9/10 5
循证医学的证据
• 分组 • • Cr>2mmol/L • Cr<2mmol/L 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂治疗 7.8％ 5.5% 3.3% 2.7％
• 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可 能不利，但需要进一步的研究。
2018/9/10 6
心衰目前的发病机制
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布美他尼 呋塞米 托塞米
0.5～1.0mg qd或bid 20～40mg qd或bid 10～20mg qd
10mg 600mg 200mg