直肠癌保肛手术
低位直肠癌保肛ppt课件
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离 ，降低术后局部复发率，改善总体生存率 及生活质量。2012版NCCN指南推荐： T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直 肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治 疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌 ，也应行新辅助治疗。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的 贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗 与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保 肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的 75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了 相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不 具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观 点与之相左。
• 1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治 疗效果
• 2、保留正常的排便功能使生活质量得以提 高，增强病人手术后的自信心
• 3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并 发症少
• 4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例 ：（1）高中分化腺癌（2）无周围浸润
总结
• 在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能 两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标， 围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方 面都取得了长足进展。总体而言，对下切 缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发 展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的 研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手 术的进步。
直肠癌保肛手术应注意的几个问题度
直肠癌保肛手术应注意的几个问题度（遂宁市第一人民医院四川遂宁 629000）引言：现代直肠癌手术治疗主要采用的是保肛手术，特别是对于中段和下段的直肠癌，采用这种手术方式效果会更好一些。
根据研究表明，在20世纪50年代，保肛手术的使用几率是非常低的，仅仅为20%至30%，到60年代，保肛手术的使用率提高，可以达到近70%，到了70年代，保肛手术超过80%。
然而，保肛术后局部复发病例数量比较少，仅仅占有20%至40%，一些复发患者可以再次接受手术。
经过手术之后，5年的生存率可以达到10%，所有复发患者的治愈率非常低，仅仅占有3%至5%。
本研究中针对保肛手术中需要注意的问题予以研究。
1 对于保肛应要端正态度深入研究直肠癌病理生物学行为,可以明确中位的直肠和低位的直肠采用保肛手术的方法是可以获得良好效果的。
目前一些新的保肛手术方法已经应用，而且技术上不断改进。
吻合器的应用以及技术上的发展,可以解决保肛技术上所存在的难题。
为了保证患者的生存质量，满足患者病愈的强烈要求,保肛手术的应用越来越广。
从中可以认识到，中国的直肠癌所具备的特点是在中位和低位会发生这种病症,这使得保肛手术的应用中存在局限。
所以,保肛手术的应用中，需要重点考虑到根治性,还要对适应证予以掌握。
适应证主要体现为四个方面：第一个方面是隆起型乳头状的腺癌以及分化相对较好的腺癌；第二个方面，肿瘤周径为肠周径的一半；第三个方面，直肠癌周围的软组织没有明显的浸润；第四个方面，肿瘤下界距离肛门边缘的距离超过5厘米。
在采用保肛手术的时候，仅仅为了满足患者的要求是不够的,而是要做好保肛手术，降低病症的复发率。
2肿瘤远端肠管进行切除手术保肛手术可以使切除远端肠管的长度缩短。
早年的直肠癌远端肠管切除手术中，切除远端肠管的长度大约为7厘米左右, 在50年代，远端肠管切除的长度缩短为5厘米，到70年代，远端肠管切除的长度缩短为1厘米至2厘米。
有专家认为，进行距癌远端切断，2.5厘米足够了，完全切除率超过90%。
低位直肠癌保肛手术96例临床分析与探讨
肿瘤 残留 、 播散 、 种植 ； ③肿瘤远端肠 管切
除不少 于 ２～３ ｍ， 留肛 提肌 、 约肌 、 ｃ 保 括 肛管的完整无 损。
参 考 文献
１ 郁宝铭． 直肠癌． ： 见 王吉 甫主编． 胃肠外 科
学 ． 京 ： 民 卫 生 出 版 社 ， ００： １９ 一 北 人 ２０ １０
选择 。 大 量 的 基 础 和 临 床 研 究 证
全的括约肌功能和完整的感 觉反射功 能 ；
②强调肿瘤切 除 的彻 底性 和淋 巴清 扫 的 根治 性 。必 须 遵 循 直 肠 全 系 膜 切 除 术 （ ＭＥ 的原 则 ， 持 盆筋 膜脏 层 的完 整 Ｔ ） 保
性 ， 瘤 远 端 系 膜 切 除 不 少 于 ５ ｍ， 止 肿 ｃ 防
是超低位吻合 ， 肿瘤远端肠管切 除毕竟有
限， 但安全性 一直存在 争议 。随着对低位
直 肠 癌 生 物 学 特 性 、 润 及 淋 巴结 转 移 规 浸
律研究 的不断深入 ， 在低位直肠癌 中选择 部分病例实施保肛手术可以达到根 治。５ 年来利用双器械吻合 技术 （ Ｓ 、 Ｄ Ｔ） 在全直 肠系膜切 除 （ ＭＥ 的基 础 上 ， 成低 位 Ｔ ） 完
造成不便 。为 了提 高生存质量 ， 人们 的观 点已从单 一 的 “ 肿根 治 、 癌 保全 生命 ” 的
目标 ， 转变为“ 根治 疾病 、 改善生 活” 的双 重标准 ， 保肛手术已成 为低 位直肠癌 手术 治疗 的首 选术 式 ， 腹会 阴联合 根 治 的 经 Ｍｉ ｓ ｌ 手术 已从 “ 标 准 ” ｅ 金 降为 最后 一种
７ ００ ３ ９０甘肃兰州大学附属 白银医院普外科
吻合 ， 大量热蒸馏水灌洗腹腔 、 盆腔 。
影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究及术前评估的开题报告
影响低位直肠癌手术保肛相关因素的研究及术前评估的开
题报告
摘要：
低位直肠癌手术保肛是一种常见的手术方式，但手术后出现残余肿瘤和肛门括约肌功能障碍等并发症的发生率较高，影响患者的术后生活质量。
本文旨在探讨影响低
位直肠癌手术保肛的相关因素并建立术前评估模型，以提高手术保肛成功率和降低术
后并发症发生率。
研究内容：
1. 影响低位直肠癌手术保肛的相关因素研究：通过回顾性分析低位直肠癌手术保肛患者的临床资料，探讨肿瘤大小、淋巴结转移、神经损伤、手术方式等因素对术后
肛门括约肌功能的影响，找出影响手术保肛成功率的重要因素。
2. 建立术前评估模型：基于上述研究结果，建立术前评估模型，根据患者的病情、手术方案等需要评估的因素，预测患者手术后的肛门括约肌功能、残余肿瘤发生率等
指标，为手术保肛方案的选择和手术结果的预测提供依据。
意义与意义：
本文的研究意义在于探究低位直肠癌手术保肛的相关因素，建立术前评估模型，提高手术保肛的成功率和降低术后并发症的发生率，为患者提供更好的治疗效果和术
后生活质量。
此外，本文的研究方法和模型可作为类似肛门疾病的手术治疗的评估和
选择模型，具有一定的推广和应用价值。
关键词：低位直肠癌、手术保肛、肛门括约肌功能、术前评估模型。
保命还是保肛?早诊早治，让直肠癌患者不再纠结
保命还是保肛?早诊早治，让直肠癌患者不再纠结现如今，随着人们生活方式和饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率呈现出逐年升高的趋势。
该疾病具有非常高的发病率和死亡率，而且直肠癌中的低位直肠癌因为解剖位置的存在，还会涉及到是否进行保肛治疗。
而且对于直肠癌尤其是低位直肠患者来讲，保肛还是改道，永远是绕不过去的一道坎，该疾病一直是肠癌治疗中的难点、热点。
肛门之于人体，不仅是一个器官，更肩负排泄重要功能。
保与不保，虽然只有一字之差，结果却是大相径庭。
保留肛门，不仅保留了原来的排便出口、保留了控制排便的功能，同时也意味着保全了身体外在的完整性。
那么，保还是不保，应该如何选择呢？另外，为什么有的直肠癌患者可以保肛，而有的不能保肛呢？是否可以保肛，在临床上，我们主要考虑以下三个方面：（1）通过CT，磁共振等一系列检查来判断肿瘤的大小，侵犯深度、有无转移外侵等，即肿瘤本身的临床病期是否适合进行保肛手术。
肿瘤的生物学特点需要进行评估。
近年来，随着精准医学的发展，我们可以有目的的通过了解肿瘤的基因特点，精准的选择治疗方案从而个体化的制定保肛策略。
根据这些因素，准确分期、目标导向、全程管理，制定一个精准科学的保肛策略，才能够真的让患者获益。
（2）普外科腹腔镜等微创手术成为肠癌外科治疗的重要方式，微创手术能够在放大视野下操作，精细程度高，可以很好地保护神经功能，出血少，损伤小，恢复快。
同时，在腹腔镜下进行直肠癌根治术，可以更微创的把保肛手术的技术优势发挥出来。
在腹腔镜放大视野下，能够在盆腔狭小的空间里进行精细操作，提高了保肛手术的把握和质量。
总之，得了直肠癌并不可怕。
建议大家在日常生活当中，及时的观察自己的健康状态，并且通过早期筛查、有效的诊断和治疗，那么绝大多数患者都能重新获得良好的功能和预后。
对于直肠癌患者而言保肛和保命，可以两全其美。
当然，保肛的最佳方式可能并不是手术，而是早期筛查，即肛门指检发现早期肿瘤。
早诊早治，则保肛无忧。
直肠癌手术,保肛和造瘘应该如何选择
直肠癌手术，保肛和造瘘应该如何选择作者：姚巨刚来源：《西部论丛》2019年第20期前言直肠癌在临床上比较常见，它的病灶部位位于齿状线到直肠乙状结肠交界处之间，隶属于消化道肿瘤之一，也是恶性肿瘤之一。
直肠癌一般发病于45岁左右。
通常一旦确诊，往往需要手术治疗，如果在治疗过程当中，肛门无法保住，那么就会导致患者肛瘘，不仅影响患者的正常排便，也会对患者的正常生活造成很大影响。
但是需不需要切除肛门，也要根据患者的病情决定，并且肿瘤位置的不同，病情严重程度的不同，都会直接影响手术方案，那么如何选择是保肛和造瘘，本文将为大家做出详细解释。
一、什么情况下可以保肛？从字面意思上理解，保肛即为保留了肛门，但是其实也分为两种情况，一种就是保留了肛门，并且肛门功能也正常，患者能够正常排便等;而另一种，虽然保留了肛门，但是其功能已经完全丧失，不仅不能够正常排便，不能正常生活，还需要造瘘，而这种情况，就不能够称作真正意义上的保肛。
因此，在临床上，对于保肛的定义更加的谨慎和严谨，需要有严格的临床指征。
患者在直肠癌手术过程中，是否可以保肛，要从很多方面进行综合性的考虑。
第一，肿瘤到肛门的距离，如果大于8厘米，那么基本上是可以保肛的，如果在5、6厘米的范围，也有可能保肛，而如果距离过短，那么保肛的可能性就非常的小;第二，肿瘤大小，肿瘤过大，那么患者保肛的可能性就越低;第三，分期，如果患者分期比较早，比如I 期患者，那么相对复发率就会低一些。
第四，切缘干净与否，切缘干净的话，保肛的可能性就越大。
并且，女性相对男性保肛成功率高，这与女性患者直肠松驰度较大有直接关系。
患者保肛成功后，还要考虑到复发率。
有一些患者虽然保肛成功，但是直肠与结肠的吻合只进行了一次手术，并且还做了改道造瘘，用来预防吻合口瘘，这种情况在之后很容易出现把造瘘的结肠重新与直肠吻合，医学上称作还纳。
但是该情况国外比较多，国内比较少，所以一般不会给患者做预防性造瘘，一般都是在出現吻合口瘘之后再做造瘘。
直肠癌根治性切除+超低位保肛术(结直肠癌手术记录)
人民医院结直肠癌手术记录姓名：性别：男年龄：75岁住院号：术前诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外拟行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术术后诊断：直肠中段巨大肿瘤，癌不除外已行手术：经腹直肠癌根治性切除术（Dixon术），双器械吻合超低位保肛术麻醉方式: 气管插管，静吸复合全身麻醉手术者：第一助手：第二助手：第三助手：无手术开始：09时45分手术结束：12时45分共计时间：3小时00分麻醉人员:麻醉开始：09时30分麻醉结束：12时55分共计时间：3小时25分手术护士：巡回护士：手术前情况：详见病历手术中所见：入腹未见腹水，腹腔未见种植结节，肝脏未触及异常包块，腹主动脉前方未触及异常肿大淋巴结。
肿瘤位腹膜返折下直肠前壁，直径6cm，距肛门约6cm，质软，可推动，侵透全层，直肠系膜内未触及肿大淋巴结，盆侧壁未触及异常肿大之淋巴结。
手术过程：核对患者无误，麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。
1、取下腹部正中纵直切口，长约15cm，按照腹壁层次切开，入腹，探查如“手术中所见”描述，保护切口，以自动腹腔拉钩牵开切口，隔离小肠。
2、提起乙状结肠，电刀切开其左侧与侧腹壁之粘连，于Toldt筋膜后游离乙状结肠及其系膜。
3、于Gerota筋膜前方游离，清除肠系膜下动脉周围之淋巴脂肪组织，于发出处结扎、切断直肠上动脉，并分别自根部结扎、切断各支乙状结肠动脉，于肿瘤上方15cm处结扎切断结肠边缘血管，离断结肠，消毒、防护残端。
4、向下按照全直肠系膜切除术要求，后方于盆筋膜脏、壁两层之间游离，前方于Denonvillier’s筋膜前方游离，于盆神经丛内侧离断直肠侧韧带，游离直肠及其系膜，以超声刀切除肿瘤下方之全部直肠系膜。
5、于肿瘤下方以大直角钳夹闭直肠，下组扩肛直至四指，以0.2%甲硝唑液冲洗远端直肠腔，于肿瘤下方3cm，以45mm弧型切割缝合器关闭直肠，近段离断，移出标本。
盆腔冲洗，严密止血。
直肠癌低位保肛术的手术治疗体会
术版： 中旬 刊） ， ２ ０ １ ２ （ ７ ） ： １ ０ － １ １ ．
［ ２ ］ 周 惠． 影 响有 效 胃肠减 压 的 因素及 护理对 策 ［ Ｊ ］ ． 攀枝 花学 院学 报 （ 综 合版） ， ２ ０ １ ２ ， ２ ９ （ ６ ） ： １ ２ １ — １ ２ ３ ．
间 也不具 备显 著 的差别 ，Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ 。并发症 比较 ，两组 中均 出现吻合 口瘘 、急性 胃扩张 、肺 部感染 、咽喉炎 并发症 ，但是 ，Ａ 组 的并发率 （ ２ ８ ． ３ ３ ％）ｔ Ｌ Ｂ 组 （ ８ ． １ １ ％）明显高 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ，且咽 喉炎的并发率 ，Ａ
［ ４ ］ 李 红光 ， 鲍 学斌 ， 翟 保 平． 下消 化道 术后 早 期停 用 胃肠 减压 １ ０ ０ 例 观察［ Ｊ ］ ． 郑ｔ ＇ １ 、 Ｉ 大学学 报（ 医学版 ） ， ２ ０ ０ ８ ， ４ ３ （ ４ ） ： ８ ３ ８ — ８ ３ ９ ．
直肠癌低位保肛术的手术治疗体会
张 海 涛 曹 伟 华
第３ 天 （ ２ ０ ６ ． ４ 土１ ０ ８ ． ２ ）ｍ Ｌ 相 比 ，差 异显著 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ 。两组预 后效果 比较 如表 １ Ｎ 示 ，术前 、术后 ，两组患 者各 自比较其腹 围的变 化 ，两
所述 ，胃肠减压应用于下消化道疾病患者的术后治疗，会对患者造成 不 良影响，医护人员应当根据实际需求，科学合理地使用该技术。 参考文献
２ ０ １ ４年 ３月第 １ ２卷 第 ９期
表 １两组预 后 状况 比较 （ ±ｓ ）
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五、直肠癌术前分期
直肠内指检 盆腔CT及常规MRI 直肠内超声检查（TRUS） 直肠内螺旋磁共振（ECMRI） 盆腔双重造影MRI
六、保肛术前辅助治疗
术前辅助治疗主要优点
* 降低直肠癌的分期 * 使肿瘤缩小或消失 * 减少淋巴结转移 * 提高手术切除率 * 减少由于术中操作引起的肿瘤转移 * 对小肠损伤最小
直肠癌保肛手术
Miles手术 （腹会阴联合切除术， 1908 ）
依据：5cm规则 优点：根治彻底 缺点：腹部人工肛门
治疗直肠癌的终极目的 （key end-point)
生存率
生活质量
保肛手术成功的条件
不因保肛手术减少病人的生存期 术后复发不因保肛手术有所增加 术后尽可能保留正常的会阴出口三大功 能：良好的性功能；排尿功能；控便和 排便功能。
十、保肛术禁忌症
直肠癌浸润肛门括约肌 中低位直肠癌肛门括约肌功能不良 肿瘤与盆腔浸润固定，并扩散至邻近器官如 前列腺、膀胱和阴道等 肿瘤位齿线3cm以内
节肠蠕动，肛门括约肌松弛
外反射：
骨盆神经后根脊髓排便中枢
Meisner神经节 便意及动作
脊髓后索大脑知觉中枢
肛门功能的评测
MRP（最大静止压）和HPZ（高张区长度）： 内括约肌功能
MSP（最大收缩压）：外括约肌功能 直肠ST（敏感阈值）和MTV（最大耐受容量）： “新直肠”的容量
AMES（肛管粘膜电刺激敏感性）：肛管移行 区敏感性的定量参数
*高位吻合：腹膜返折以上 *低位吻合：腹膜返折以下 *超低位吻合：肛提肌平面以下
J型贮袋
适应征：<8cm 长度： 5cm 保护性造口：不需要，或有争议 功能：不需要，或有争议
八、保肛手术术式
经肛局部切除 直肠前切除（Dixon手术 1940‘s） 经耻骨切除术 经腹骶联合切除（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks手术）
一、保肛手术的理论依据
生物学行为 临床及病理研究 手术方案
Renner（1999年）直肠癌手术方案
肿瘤部位
上 1/3（12~16cm） 中 1/3（8~12cm） 低 1/3（4~8cm） 紧贴肛管
病理
任何大小及分级 任何大小及分级 任何大小及分级 T1~3 ，GI 或Ⅱ 任何 T4 或 G T<1cm GI 游离
SSR与APR的比较（90年代资料）
SSR APR
n
随访( , m )
复发（%）
5 年生存率(%)
174
66
7.9
78
38
65
12.9
74
三、保பைடு நூலகம்手术局部复发的原因及处理
局部复发的原因
* 病理分期 * 性别 * 下切缘的距离 * 青年人癌 * 手术者与术中操作情况 * 直肠原发癌的情况 * 围手术期输血及术前癌胚抗原上升 （Morschel）
手术
前切除（手法吻合） 前切除（手法或吻合器吻合） 低位前切除（双吻合器或结肛吻合）
经括约肌切除（结肛吻合） 腹会联合切除（新肛门+动态臀大肌） 局部切除
二、保肛手术 （sphincter savingresection,SSR)与
腹会阴联合切除术
（abdominoperineal resection,APR)比较
经腹拖出术（Pull-though）
Bacon手术
（1945）
Babcock-Black手术（1939－1955）
Maunsell-Weir手术（1892－1901）
Turnbull-Curait手术（1985）
九、保肛术后排便功能
内反射：
粪便直肠黏膜黏膜下Meisner神经节Auerbauds神经
Steven方法：放疗（45~50Gy）+5Fu+Mitomycin的结果
并发症 局部复发率 无瘤生存率 总生存率
放化疗组（%） 对照组（%）
4
未描述
4
17
80
57
80
47
Ravi方法（4500cGy+5-Fu+cisplatin 的结果
N
%
无瘤
11
27
残余瘤
9
22
局部复发率 2
<5
七、结肠J型储袋肛管吻合术
SSR与APR的比较（80年代资料）
Parks手术后3年生存率70%，同期的 2083例APR3年生存率67.9%。
Localio的腹骶联合切除、前切除、APR的 5年生存率分别为58.3%、67.3%、50%。
Mcdemott417例直肠中段癌：APR107例 5年生存率分别为71%，10年生存率59%。 SSR310例5年生存率分别为68%，10年 生存率60%。
局部复发的直接原因 * 肿瘤残余 *肿瘤细胞脱落种植 *新生肿瘤
局部复发的处理
再复发率：8～22.3％ 5年生存率：25～30％ 平均生存时间：1年 手术并发症率：术中52.2％
术后62.2％
四、吻合口漏的危险因素
* 吻合口部位，低于7cm为危险因素 * 手术时间 * 男性、肥胖病人、糖尿病 * 外科医师的操作水平 * 其他：肠道准备、盆腔止血、吻合 口的血供和张力