最新 直肠癌保肛术后吻合口狭窄处理及对策
直肠癌低位前切除术后吻合口狭窄诊治进展
医学综述 ２０２０ 年 ３ 月第 ２６ 卷第 ６ 期 Ｍｅｄｉｃａｌ ＲｅｃａｐｉｔｕｌａｔｅꎬＭａｒ ２０２０ꎬＶｏｌ ２６ꎬＮｏ ６
临床医学
直肠癌低位前切除术后吻合口狭窄诊治进展
张念杰ꎬ陈晓娇ꎬ程家平
( 遵义医科大学附属医院胃肠外科ꎬ贵州 遵义 ５６３０００)
中图分类号:Ｒ７３０. ２ 文献标识码:Ａ 文章编号:１００６￣２０８４(２０２０)０６￣１１３７￣０６
式ꎬ但到目前为止ꎬ国内外对于直肠癌术后 ＡＳ 的治疗仍没有统一的规范ꎬ各诊疗机构在治疗方式选择上也不统一ꎬ
因此建立规范准确的直肠癌术后 ＡＳ 治疗流程具有重要的临床意义ꎮ
关键词:直肠癌ꎻ手术治疗ꎻ吻合口瘘ꎻ吻合口狭窄
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ Ｓｔｅｎｏｓｉｓ Ａｆｔｅｒ ｌｏｗ Ａｎｔｅｒｉｏｒ Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｃｔａｌ Ｃａｎｃｅｒ
Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｉｎｇ ｓｔａｎｄａｒｄｓꎬ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｈａｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｙｅａｒ ｂｙ ｙｅａｒ. Ａｔ
ｐｒｅｓｅｎｔꎬ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ａ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ. Ｐｒｅｒｅｃｔａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ｆｏｒ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｉｓꎬ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ｅｘｐａｎｓｉｏｎꎬ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ.
结直肠癌术后吻合口狭窄14例诊断及治疗
结直肠癌术后吻合口狭窄14例诊断及治疗摘要】目的:通过对结直肠癌术后吻合口狭窄14例的诊断，探讨其发生原因及治疗方法。
方法:通过对14例患者进行影像学检查，按照轻、中、重分别给予治疗。
结果:通过不同方法的治疗，14例结直肠癌术后吻合口狭窄患者基本痊愈，出院随访，无再狭窄发生。
结论:应严格掌握临床指征，确定适合的处理方法，可以更好的帮助结直肠癌患者康复。
【关键词】结直肠癌;吻合口狭窄;影响因素;治疗方法【中图分类号】R57463【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0092-02结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发生率仅次于胃癌和食道癌。
好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%。
发病多在60~70岁，50岁以下不到20%。
男女比例为2:1。
结直肠癌术后吻合口狭窄的发生率为9%。
其轻者腹痛、排便不畅,便秘,重者产生肠梗阻(甚至急性肠梗阻),生活质量大大降低,威胁患者生命。
对此必须引起足够的重视。
1资料与方法11一般资料：选取2011年1月~2012年6月自我院收治的行结直肠癌手术患者150例，其中术后发生吻合口狭窄的有14例，发生率为933%。
14例患者中男性患者8例（571%）、女性患者6例（429%），年龄37~70岁，平均年龄48岁，吻合口狭窄发生于术后30~210d，平均120d。
根据患者临床症状及狭窄吻合口直径分类：轻度3例，占214%；中度7例，占50%；重度4例，占286%。
狭窄长度为05cm~4cm，平均长度为16cm。
12影像学检查：钡灌肠造影是大肠检查的最基本方法，也是临床最常用的结肠诊断方法，也是诊断结肠癌的重要检查之一。
而气钡双重对比造影则是诊断大肠癌的普选方法。
此方法安全、可靠、简便，能清晰显示肠道内较小的病变，大大提高了检出率及诊断水平。
钡剂灌肠是了解结肠器质性状态的最好方法之一，除疑有结肠坏死、穿孔，以及肛裂疼痛不能灌肠外，一般无禁忌证。
吻合口狭窄的14例患者中6例行结肠钡灌肠造影，发现病变肠段收缩痉挛、肠管直径小于正常、钡剂通过缓慢、均经结肠镜检查证实肠腔狭窄，其中镜身不能通过者4例，吻合口狭窄段距肛缘平均45cm(3~12cm)。
直肠癌术后吻合口狭窄的处理
直肠癌术后吻合口狭窄的处理
罗水祥
【期刊名称】《中国社区医师（医学专业）》
【年(卷),期】2012(014)006
【摘要】目的:探讨直肠癌术后吻合口狭窄的处理方法.方法:收治直肠癌患者208例,术后发生并发症吻合口狭窄13例,11例采用保守大肠内镜下气囊扩张术,余2例采取结肠造瘘.结果:8例经1次扩张,3例经2次扩张,2例经结肠造瘘,狭窄均被改善,直径约2.0～2.5cm.结论:直肠癌术后吻合口狭窄是多因素影响的结果,因此,应严格掌握临床指征,确定适合的处理方法.
【总页数】1页(P44)
【作者】罗水祥
【作者单位】614000,四川乐山市市中区人民医院外三科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.内镜下球囊扩张术与内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄的疗效对比
2.直肠癌术后并发吻合口漏及吻合口狭窄一例报告
3.直肠癌术后吻合口狭窄的处理
4.内镜下狭窄切开术治疗结直肠癌术后吻合口狭窄后早期关闭造口的研究
5.直肠癌术后吻合口狭窄的诊治与预防研究进展
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最新 直肠癌保肛术后吻合口狭窄处理及对策
处理及对策
• 经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。可利用 PPH专用肛门缝合器显露术野，依次切开4-6处狭窄环，切开深度可达肌层。 必要时拔除吻合器钛合钉。术后注意复查，必要时定期手指扩肛
处理及对策
• 经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 利用经肛门内镜微创手术(TEM)装置进行切开操作。注意先行切开后壁和侧壁， 深度达肌层并部分切开肌层，最后切开前壁，前壁切开不可过深，防止切穿进 入腹腔
处理及对策
• 经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便 和生活质量，可以考虑经腹手术。对于狭窄肠段周围瘢痕化不是特别严重，尚 有一定间隙，狭窄远端尚有一定长度正常直肠患者，应当尽可能切除该段瘢痕 化肠管，进行肠道重建。重建肠道后建议常规回肠末端预防性造瘘术。优点重 建肠道连续性，缺点手术复杂，难度高，并发症多，术前应充分和患者及家属 沟通。
分级
• 轻度狭窄：吻合口直径＜2cm，便次增多及便不尽感 • 中度狭窄：吻合口直径＜1.5cm，便次增多，会阴下坠填塞感，大便变细 • 重度狭窄：吻合口直径＜1.0cm，腹部不适，下腹部阵发性绞痛，排便困难及 里急后重感
原因
• 吻合器型号选择不当 • 吻合口张力大 • 吻合口厚度 • 盆底肌群因素 • 吻合口缺血 • 吻合口瘘 • 盆腔感染 • 术后放射治疗 • 保护性肠造口术后吻合口废用
• 盆腔和狭窄肠段周围瘢痕化明显，难以分离，或患者全身情况差，难以耐受较 大手术，可考虑从选择近端肠管造瘘。
处理及对策
• 其他：肠镜下狭窄肠段金属支架植入或生物可降解支架治疗直肠吻合口狭窄。 前者有支架移位风险，后者远期疗效有待于观察。
预防
手术后胃肠吻合口狭窄的护理
手术方式：手术方式选 择不当，可能导致吻合 口狭窄
术后护理不当
01
术后饮食不当： 进食过多、过 快、过硬的食 物，导致吻合 口狭窄
02
术后活动不 当：过早、 过度活动， 导致吻合口 狭窄
03
术后伤口护理 不当：伤口感 染、愈合不良， 导致吻合口狭 窄
04
术后药物使 用不当：药 物使用不当， 导致吻合口 狭窄
饮食指导
1
2
3
4
5
6
术后早期：流 质饮食，如米
汤、果汁等
术后中期：半 流质饮食，如
粥、面条等
术后后期：软 食，如蒸蛋、
豆腐等
避免刺激性食 物，如辛辣、
油腻等
少食多餐，避 保持饮食卫生， 免暴饮暴食 防止感染
药物治疗
01
药物选择：根据病情和医生建 议选择合适的药物
03
药物副作用：了解药物可能产生 的副作用，并采取相应措施
05
药物停用：根据病情和医生建 议，适时停用药物
02
药物剂量：按照医生处方，按 时按量服用药物
04
药物相互作用：注意药物之间的 相互作用，避免不良反应
病情监测
观察患者术后生命体 征，如心率、血压、
呼吸等
观察患者术后胃肠吻 合口狭窄的症状，如 腹痛、腹胀、呕吐等
定期进行腹部检查， 观察吻合口狭窄程度
04
保持良好的心理状态，减 轻患者焦虑和恐惧
术后护理要点
保持胃肠吻合 口清洁，防止
感染
术后早期活动， 促进胃肠蠕动
饮食指导，避 免刺激性食物
定期复查，及 时发现并处理
吻合口狭窄
患者教育与心理支持
向患者解释胃肠吻合口狭 窄的原因和症状
直肠癌术后吻合口狭窄的诊治与预防研究进展
直肠癌术后吻合口狭窄的诊治与预防研究进展*王宏，朱跃坤，朴大勋△哈尔滨医科大学附属第一医院黑龙江哈尔滨150001DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2021.02.023结直肠癌的发病率日益增加[1]，已成为严重威胁人民生命健康的重要疾病之一。
其以直肠癌为主，该病发病率可达60%，又以低位直肠癌多见（占65%~70%）[2]。
随着低位及超低位直肠癌切除术技术的不断成熟，低位直肠癌患者的生存期得以延长，保肛率不断提高。
但随着保肛率的提高，吻合口狭窄（anastomotic stenosis，AS）的发生率也随之升高[3]。
AS是直肠癌术后的严重并发症之一，降低了患者术后的生活质量[4]，轻者可导致腹痛、排粪频率增加以及排粪困难等不适，重者可导致肠梗阻甚至严重威胁患者生命健康。
因此，探讨直肠癌术后AS 的诊治与预防措施具有重要的意义。
本文结合现有文献就直肠癌术后AS的诊治与预防措施综述如下。
1直肠癌术后AS的定义目前，关于直肠癌术后AS的定义在国际上尚未形成统一的标准，Truong等[5]将AS定义为吻合口直径≤20mm，并根据吻合口直径大小将AS分为3级（1级：直径10~20mm；2级：直径5~9mm；3级：直径<5mm）。
Saito等[6]则认为，AS指吻合口直径小于19mm。
而Lee等[7]将AS定义为示指或19mm的结肠镜不能通过吻合口。
国内外学者普遍认可的定义主要有以下三种：（1）术后吻合口处出现肠壁增厚、瘢痕狭窄长度大于1cm，直径为12mm的结肠镜不能通过的吻合口；（2）直肠指诊发现吻合口处存在狭窄征象且伴有排气、排粪时腹痛，排粪次数增多，粪便性状改变及排粪困难等症状；（3）直肠指诊发现吻合口处存在狭窄征象且结肠镜、经肛门造影、直肠肛周彩超和直肠MRI等检查提示吻合口处有狭窄者[8-9]。
由此得出，大部分学者是根据患者出现停止排气、排粪、腹痛等肠梗阻的临床表现并结合肠镜及相关影像学检查结果来诊断吻合口狭窄。
手术后胃肠吻合口狭窄的健康宣教
腹痛
症状：腹部疼痛，可能伴有恶心、呕吐等症状
原因：胃肠吻合口狭窄导致食物通过困难，引起肠道梗阻
持续时间：可能持续数小时至数天，可能反复发作
缓解方法：调整饮食，避免刺激性食物，保持良好的生活习惯，必要时就医治疗
腹胀
症状：腹部胀满、不适，进食后加重
原因：胃肠吻合口狭窄导致食物通过困难，引起肠道积气
_
01.
02.
03.
04.
目录
胃肠吻合口狭窄的原因
胃肠吻合口狭窄的症状
胃肠吻合口狭窄的预防与治疗
胃肠吻合口狭窄的健康教育
手术操作不当
01
手术过程中，吻合口缝合不严密，导致吻合口狭窄
02
手术过程中，吻合口缝合过紧，导致吻合口狭窄
03
手术过程中，吻合口缝合位置不当，导致吻合口狭窄
04
手术过程中，吻合口缝合技术不熟练，导致吻合口狭窄
03
预防措施：注意饮食，避免进食过快、过饱，保持良好的饮食习惯
04
预防措施
保持良好的饮食习惯，避免暴饮暴食
பைடு நூலகம்
定期进行胃肠道检查，及时发现并处理胃肠道疾病
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑郁等不良情绪
适当进行体育锻炼，增强体质，提高免疫力
01
02
03
04
治疗方法
03
手术治疗：对于严重狭窄，可能需要进行手术治疗
术后感染
01
原因：手术过程中细菌感染
02
症状：腹痛、发热、恶心、呕吐等
03
治疗：抗生素治疗、手术清创等
04
预防：保持伤口清洁、避免感染源等
吻合口血运不良
01
原因：手术操作不当，导致吻合口血运不良
造口狭窄的处理方法
造口狭窄的处理方法
以下是 7 条关于造口狭窄处理方法的内容：
1. 嘿，你知道吗？首先就是要定期扩肛呀！就好像给门轴上油，让它开合更顺畅。
比如老王，他就是坚持定期扩肛，真的很有效果呢！这多重要啊，可别不当回事儿呀！
2. 造口狭窄的话，一定要注意造口周围的清洁啊！这可不是开玩笑的，就跟爱护宝贝脸蛋儿一样去爱护它。
就像隔壁李大妈，特别仔细地清洗，狭窄情况就改善了不少呢。
3. 吃也很关键呀！多吃些易消化的食物，这就好比给汽车加好油，才能跑得顺畅。
你瞧那小张，注意饮食后，感觉整个人都精神了，对处理造口狭窄可有帮助啦！
4. 还有啊，要保持好心情，别整天愁眉苦脸的。
心情好了，身体也会更听话呀！你想想，要是整天闷闷不乐，那身体能好吗？就像孙大爷，整天乐呵呵的，那造口狭窄似乎都怕了他呢。
5. 别忘了适当运动哦！这就像给身体这台机器上发条，让它动起来。
比如说老赵，他每天散散步，活动活动，对控制造口狭窄超有用呀。
6. 注意观察造口情况呀，一有不对劲就得赶紧想办法，这就像站岗放哨一样。
你想想，如果不注意观察，出问题了才发现，那多糟糕呀。
就像小李，发现及时，处理得也好。
7. 定期去复查也是必须的呀！难道不是吗？这就好比给汽车做保养，及时发现问题解决问题。
大家都应该重视起来呀，可别偷懒！总之，处理造口狭窄，这些方法都超重要，一定要记住啊！。
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• 盆腔和狭窄肠段周围瘢痕化明显，难以分离，或患者全身情况差，难以耐受较 大手术，可考虑从选择近端肠管造瘘。
处理及对策
• 其他：肠镜下狭窄肠段金属支架植入或生物可降解支架治疗直肠吻合口狭窄。 前者有支架移位风险，后者远期疗效有待于观察。
预防
• 术前充分肠道准备 • 吻合前充分游离两端肠管血管脂肪组织 • 选择合适的吻合器型号 • 高危患者可考虑保留乙状结肠血管 • 足够的肠管长度 • 通畅的引流 • 术后早期肠内营养，争取5-7天过渡到普食，尽早保持成型大便 • 术后及时复查，发现吻合口狭窄及时扩张 • 注意排除肿瘤复发
处理及对策
• 经腹手术：对于弥漫性或较长的管状狭窄，经其他治疗无效，并严重影响排便 和生活质量，可以考虑经腹手术。对于狭窄肠段周围瘢痕化不是特别严重，尚 有一定间隙，狭窄远端尚有一定长度正常直肠患者，应当尽可能切除该段瘢痕 化肠管，进行肠道重建。重建肠道后建议常规回肠末端预防性造瘘术。优点重 建肠道连续性，缺点手术复杂，难度高，并发症多，术前应充分和患者及家属 沟通。
处理及对策
• 经肛门狭窄环切开扩张术：适用于低位管状狭窄或弥漫性狭窄患者。可利用 PPH专用肛门缝合器显露术野，依次切开4-6处狭窄环，切开深度可达肌层。 必要时拔除吻合器钛合钉。术后注意复查，必要时定期手指扩肛
处理及对策
• 经肛门内镜狭窄环切开扩张术：适用于中高位直肠管状狭窄或弥漫性狭窄患者。 利用经肛门内镜微创手术(TEM)装置进行切开操作。注意先行切开后壁和侧壁， 深度达肌层并部分切开肌层，最后切开前壁，前壁切开不可过深，防止切穿进 入腹腔
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• 对年龄大，动脉硬化或合并糖尿病病人，可考虑裸化肠系膜下血管，于直肠上 动脉根部离断血管
原因
• 吻合口瘘及周围感染：吻合口瘘及周围感染是吻合口狭窄的重要原因，吻合口 瘘，局部感染，炎性反应，肉芽组织增生，纤维化及瘢痕修复，导致吻合口狭 窄。吻合口越接近肛门，越容易发生吻合口瘘。特别是弥漫性管状狭窄多和严 重吻合口瘘及感染有关。预防吻合口瘘是防止吻合口狭窄重要措施。
直肠癌保肛术后吻合口狭窄处理及对策
概况
• 直肠癌是我国最常见的结直肠恶性肿瘤，病变位于盆腔，操作相对困难。吻合 器技术及腹腔镜技术的应用，使保留肛门的低位前切除术和超低位前切除术成 为可能。但吻合口狭窄在仍然是直肠癌术后常见并发症之一。特别是在低位直 肠癌中发生率更高。 • 本章所指直肠癌术后吻合口狭窄为吻合口良性狭窄。
原因
• 盆底肌群：临床上中下段直肠癌吻合口狭窄发生率远较上段发生率高，多数学 者认为和盆底肌群有关。术中损伤、术后局部炎症反应可导致肌肉处于高张力 状态，导致吻合口处于收缩状态，加上术后肠道功能回复慢，无排便对吻合口 机械扩张作用，导致吻合口狭窄。
原因
• 吻合口缺血：直肠癌根治要求肠系膜下动脉起始部结扎切断，吻合后血运来源 于边缘动脉弓，有可能导致吻合口血运差，缺氧，纤维组织增生，吻合口狭窄。
பைடு நூலகம்
原因
• 吻合器口径过小，吻合口直径小，容易形成吻合口狭窄 • 吻合器口径过大，强行插入肠腔易造成肠壁撕裂伤，愈合后易造成吻合口瘢痕 狭窄
原因
• 吻合口张力过大，吻合时过度牵拉吻合口处肠管，吻合完成后肠管恢复原状容 易形成狭窄环
原因
• 吻合口厚度：正常人结肠厚度1.0-1.6mm，直肠厚度1.6-2.5mm，直肠壁附 着组织过多，，剔除不干净，2-2.4mm吻合厚度显然不够，组织过度挤压缺 氧，甚至割裂肠壁组织，肠壁组织不能对层愈合，割裂和缺氧导致纤维及肉芽 组织过度增生，形成瘢痕狭窄
概况
• 国外文献发生率：使用吻合器吻合口狭窄发生率4.0%-22.9%，手工缝合发生 率5.0%-13.3%
• 临床表现：排便不畅，，便频，重者肠梗阻症状
分型
• 膜状狭窄：多发生于低位或超低位直肠肿瘤切除吻合加近端保护性肠造口病人， 由于直肠长期无粪便通过，吻合口处形成膜状部分或完全性狭窄
• 管状狭窄：常常与吻合口瘘、吻合口感染后局部形成疤痕收缩有关，所带来临 床问题及处理与狭窄上下宽度以及距齿状线距离有直接关系 • 弥漫性狭窄：比较严重的吻合口瘘伴直肠周围感染，或直肠癌术后反射治疗导 致的弥漫性直肠管状狭窄，吻合口及上下直肠局部僵硬，界限不清
分级
• 轻度狭窄：吻合口直径＜2cm，便次增多及便不尽感 • 中度狭窄：吻合口直径＜1.5cm，便次增多，会阴下坠填塞感，大便变细 • 重度狭窄：吻合口直径＜1.0cm，腹部不适，下腹部阵发性绞痛，排便困难及 里急后重感
原因
• 吻合器型号选择不当 • 吻合口张力大 • 吻合口厚度 • 盆底肌群因素 • 吻合口缺血 • 吻合口瘘 • 盆腔感染 • 术后放射治疗 • 保护性肠造口术后吻合口废用
处理及对策
• 手指扩张：适用于低位膜装狭窄患者，需要反复多次扩肛。也可用于位置较低 的较窄的管状狭窄。优点简单、安全，可以反复进行。也可辅以一次性肛门镜 及宫颈扩张器进行。 • 结肠镜球囊扩张术：对于直肠指诊不能达到的狭窄，可采用。优点创伤小，可 反复进行，缺点仅适用于膜装狭窄或上下宽度比较小的管状狭窄，费用高，再 狭窄发生率高。