09口内病例分析
病例分析完美打印版
面按2009新大纲顺序列出病历分析的诊断关键词，帮助考生快速写出诊断。
其中玫红色加粗的为今年新加的病例。
绿色为以往大纲要求。
红色字体为病例的主要诊断。
蓝色为鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
加下划线的为该病例需要特殊注意的部分。
参考书籍为09年人卫版的实践技能指导。
（1）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病鉴：支气管扩张，支气管哮喘，肺结核，特发性肺部纤维化，慢性充血性心力衰竭补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养+药敏。
治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。
、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
（2）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
（3）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治（减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访）。
（4）肺癌(新加内容)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）。
口腔内科学病例分析
口腔内科学病例分析口腔内科是一门研究口腔疾病的学科，包括口腔黏膜疾病、牙齿疾病、颌面部疼痛等。
本文将分析一个口腔内科的病例，从病史、检查、诊断和治疗等方面进行分析。
病例患者是一名35岁的女性，主诉左下颌牙齿疼痛伴有腮腺肿胀已经一周。
患者没有其他明显不适症状，之前没有类似的疼痛经历。
根据病史，我们可以初步判断这可能是一种急性腮腺炎引起的症状。
在体格检查中，我们可以观察到患者左下颌腮腺区肿胀，压痛明显。
口腔内检查中，可以观察到左下颌腮腺口出血，颌下淋巴结无明显异常。
进一步询问患者，未发现有任何潜在的致病因素，如病毒感染、唾液分泌不畅或口腔卫生差等。
根据患者的病史和体格检查结果，我们可以初步诊断这是急性腮腺炎。
急性腮腺炎是一种由病毒感染引起的腮腺及其周围组织的炎症。
常见的病原体是腮腺炎病毒，通过飞沫传播引起感染。
症状包括腮腺肿胀、腮腺疼痛、咀嚼困难等。
针对这个病例，我们需要考虑一些治疗方案。
首先，我们应该建议患者休息，并避免咀嚼困难的食物，以减轻疼痛。
其次，可以建议患者多喝水，保持口腔湿润，促进病毒的排出。
防止交叉感染，可以嘱患者避免与他人共用餐具和毛巾，并嘱咐患者咳嗽和打喷嚏时用纸巾遮住口鼻。
如果疼痛较重，可以给予非处方药物，如对乙酰氨基酚，但要遵循剂量和用药时长的建议。
对于这种急性腮腺炎病例，预后通常良好，大多数患者在几天到一周内会自愈。
然而，我们还是需要告知患者密切关注症状的变化。
如果症状没有改善，或者伴随有高热、出血、呼吸困难等严重症状，应及时就医。
综上所述，本文对口腔内科的病例进行了分析。
通过病史、检查、诊断和治疗等方面的分析，我们初步诊断患者为急性腮腺炎，并给予了相应的治疗建议。
这个病例对于了解口腔内科疾病的病程和治疗非常有帮助。
口腔疾病的常见病例分析
口腔疾病的常见病例分析一、龋齿的病例分析龋齿是口腔中最常见的疾病之一，它主要由于牙齿表面被细菌侵蚀而导致。
以下是一个龋齿的典型案例：患者，男性，35岁，平时口腔卫生良好，定期刷牙并使用漱口水。
然而，在最近一次口腔检查中发现他有一个较大的黑色洞穴形成在右下侧的臼齿上。
通过进一步询问和观察，我们得知患者经常食用高糖饮食，并喜欢从事含有染色物质的咖啡和红茶。
在这个案例中，患者对口腔卫生保持得相对良好，但因长时间暴露于高含糖和染色物质的食物中，牙齿表面受到细菌侵蚀，并发展出明显的龋洞。
二、牙周炎的病例分析牙周炎是一种影响牙周组织的感染性疾病，通常与牙菌斑的积累和牙齿周围组织的炎症有关。
以下是一个牙周炎的典型案例：患者，女性，50岁，在最近一次口腔检查中被诊断出有轻度牙周炎。
她抱怨牙龈红肿、容易出血，并感觉咬合不适。
在进一步询问和检查时，我们了解到她平时刷牙时不够彻底，经常忽略使用线牙刷进行清洁。
这个案例表明，患者在个人口腔卫生方面存在一些问题，如刷牙不彻底以及忽略了使用线牙刷进行清洁。
这导致了牙菌斑的过度积累并引发了轻度的牙周炎。
三、口腔溃疡的病例分析口腔溃疡是一种常见的口腔黏膜疾病，其主要特征是口腔黏膜上形成溃疡或小潰疡。
以下是一个口腔溃疡的典型案例：患者，男性，25岁，在最近数天内出现一颗小而圆形的溃疡，位于嘴唇内侧。
患者抱怨溃疡引起了不适感和疼痛，并影响了他的饮食。
经过观察和询问,我们得知患者最近一直处于高压工作状态，并在吃饭时经常咀嚼较硬的食物。
这个案例揭示了患者可能是由于压力过大和摄入较硬食物引发口腔黏膜的损伤，随后发展为口腔溃疡。
结论：通过以上三个典型案例的分析，我们可以看到不同口腔疾病与个体日常生活习惯、饮食偏好以及个人卫生有着密切关联。
定期进行口腔检查和保持良好的口腔卫生习惯对预防和治疗这些常见口腔问题至关重要。
总之，深入分析不同口腔问题的成因并找出个人习惯中存在的改进空间，能够帮助我们更好地理解和管理口腔健康。
口腔医学中的常见病例分析
预防措施：保持口腔卫生、定期检查、使用含氟牙膏等
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饮食建议：少吃甜食、多吃富含纤维的食物、保持均衡饮食等
保持口腔卫生：早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线等
健康饮食：少吃甜食，多吃富含纤维的食物
定期检查：定期进行口腔检查，及时发现和治疗龋齿
预防措施：使用含氟牙膏，涂氟保护漆，使用防龋齿的漱口水等
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和紧张
及时就医，积极配合医生的治疗和康复训练
加强锻炼，增强身体素质，提高免疫力
保持口腔卫生，定期刷牙、漱口，保持口腔清洁
保持良好的坐姿和站姿，避免长时间保持一个姿势
避免长时间咀嚼硬质食物，减少对颞下颌关节的负担
免疫因素：免疫系统异常，导致口腔黏膜病变
环境因素：吸烟、饮酒、饮食不当等不良生活习惯
精神因素：压力过大、焦虑、抑郁等心理因素
遗传因素：家族中有口腔黏膜病患者，可能存在遗传倾向
口腔黏膜病主要包括口腔溃疡、口腔白斑、口腔扁平苔藓等疾病。
添加标题
口腔溃疡的症状包括疼痛、红肿、溃疡等，严重时可能导致吞咽困难。
添加标题
口腔白斑的症状包括白色斑块、粗糙、易出血等，严重时可能导致口腔癌。
添加标题
口腔内出现麻木或感觉异常
口腔内出现疼痛或不适
口腔内出现张口受限或吞咽困难
预后因素：肿瘤分期、病理类型、患者年龄等
诊断方法：活检、影像学检查、病理学检查等
治疗方案：手术、放疗、化疗、靶向治疗等
预防措施：戒烟、限酒、保持口腔卫生等
戒烟限酒：减少口腔癌的发生率
定期检查：早期发现口腔癌，及时治疗
保持口腔卫生：正确刷牙，使用牙线和漱口水，保持口腔清洁
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口内病例书写范文
口内病例书写范文# 口腔病例书写。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命，感觉半边脸都不是自己的了，尤其是右边下面的大牙，咬东西的时候就像被电钻钻一样，都好几天了，实在受不了才来的。
”四、现病史。
患者自述大约一周前开始，右下后牙区出现疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性发作，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，并且向同侧耳部、面部放射。
进食时疼痛加剧，尤其是咬硬物的时候，疼痛简直“爆炸”。
自行服用过止痛药（具体名称不详），但是效果不佳，疼痛依旧反复发作。
这几天因为牙疼，吃饭也吃不好，觉也睡不香，整个人都没精神了。
五、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 口腔方面，患者表示自己平时刷牙不太认真，有时候忙起来一天就刷一次牙，而且特别喜欢吃甜食，像什么糖啊、蛋糕之类的，基本没断过。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙石（++），色素沉着明显。
2. 右下第一磨牙远中邻面可见深大龋洞，洞内有大量食物残渣及软垢，龋洞内探诊疼痛明显，且探及穿髓孔，有少量血液渗出。
冷诊（+++），热诊（+++），叩诊（++），松动度（-）。
3. 右下第二磨牙近中邻面龋损，龋洞中等深度，探诊敏感，冷诊（+），热诊（+），叩诊（±），松动度（-）。
4. 牙龈红肿，龈乳头充血，探诊易出血，尤其右下后牙区牙龈炎症明显。
七、辅助检查。
1. X线牙片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周未见明显异常阴影；右下第二磨牙近中邻面龋损达牙本质深层，接近牙髓腔。
八、诊断。
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
2. 右下第二磨牙中龋。
3. 慢性龈炎。
九、治疗计划。
1. 右下第一磨牙。
首先进行根管治疗，分多次就诊。
第一次：开髓引流，缓解疼痛。
向患者解释道：“咱这颗牙里面的牙髓已经发炎了，就像一个小火炉在里面烧呢，现在先把这个‘火炉’的口子打开，让里面的压力释放出来，疼痛就会减轻很多。
【免费下载】09年杨老师复习 病例分析
正常分娩陈××，G1P0，孕39周，因宫缩痛和见红，由丈夫陪伴来产科就诊。
一般体格检查无特殊，产科检查结果：待产妇此时有规则宫缩，宫颈管消失，宫颈口扩张2cm，胎先露头，位置：－1，胎心142次／分。
当护士告知待产妇需要入院时，待产妇问护士：我丈夫能不能陪伴我？胎儿检查结果怎样？宫缩痛还会加剧吗？什么时候能生出孩子？根据病例，请：1.判断是否临产？如临产，为第几产程？2.列举2个主要的护理诊断。
3.针对所列护理诊断提出护理措施及依据。
1.已临产，属第一产程。
2.护理诊断：知识缺乏：缺乏有关临产、正常分娩的知识。
疼痛：与规律性宫缩有关。
异常分娩1．某女士36岁，第一胎，于规律宫缩前破水，现已临产17小时，宫口开大3cm，因精神过度紧张不能进食水，宫缩每6-7分钟一次，持续20-30秒，宫口不能如期扩张，胎先露不能如期下降。
试分析该病例最可能的医疗诊断与护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？2．患者，女，27岁，G1P0，宫内妊娠38+6周，孕期检查正常。
阵发性腹痛18小时入院。
患者近2日来一直未能很好地休息，食欲不好，进食很少。
查体：BP120/80mmHg，心率84次/分，心肺正常。
产科检查：宫缩20-30秒/5-6分，胎心140次/分，先露S-1，宫口3cm，胎位LOA，胎膜未破，估计胎儿体重3000g。
患者十分担心胎儿安危。
问题 1.此患者目前产程诊断、护理诊断及诊断依据？2.该患者的护理诊断和护理措施有哪些？3．初产妇，26岁，主诉孕9个月，腹痛，阴道流水1个小时于2000年2月6日早6点入院。
检查：宫底剑突下2指，腹围90cm，头先露，固定，ROA，胎心146次/分，宫缩良好40-50″/3-5′宫口未开大，骨盆外测量径线正常。
中午12点检查宫缩40-50″/5-6′，宫口开大4cm，继续等待至下午4时宫口开全。
晚8时阴道检查，胎头矢状缝与骨盆斜径一致，枕骨在骨盆右前方，胎头双顶径达坐骨棘水平，宫缩弱，20-30″/10′，胎心100-120次/分，有时快时慢现象。
瑞安市2009—2011年手足口病疫情分析
高 ， １ ２ １ 年报告发病率 １ ２ ０和 ０ １ ０ 岁组最高（ １ 。 表 ）
表 １ ２ ０ －２ １ ０ ９ ０ １年 Ｈ Ｍ Ｆ Ｄ病例性别年龄分布
作者 简介 ： 洪万胜（ ９０ ） 男 ， 】７ 一 ， 主管 医师。
・
４２ ・ ６
Ｓ ａ ｇ ａ Ｊｕｎ ｌｏ ｒｖ ｎｉｅＭｅ ｉｉｅ ｈ ｎ ｈ ｉ ｏ ｒ ａ ｆ ｅ ｅ ｔ ｄｃｎ Ｐ ｖ
如下。
２ １ 流行 特征 ．
２ １ 流 行 概 况 ２０ －２ １ ． ．１ ０ ９ ０ １年 全 市 共 报 告
Ｈ Ｍ １ ５９ ， Ｆ Ｄ ４ ３ 例 报告死亡 ６ ； 年平均报告发病率 例 ３
为 ３０ ３／０万 ， ４ ．７ １ 报告 死 亡 率 为 ０ １／０万 ， ．４ １ 病死 率
染病 ， 发生 于学龄 前儿 童 ， 以 ３岁 以下 年 龄 组 发 多 尤
用 Ｍｉｏｏ ｘｅ２０ ｃ ｓｆＥｃｌ０ ３软件进 行统计 分 析 。 ｒ ｔ
２ 结 果
病率最高¨ 。临床上以手掌、 ］ 脚掌、 口腔黏膜发生水
疱 为特 征 ， 少数 病例 出现心 肌炎 、 水肿 、 菌性脑 膜 肺 无 脑炎 等症 状 。２０ ０８年 ５月 ， 生部 将 Ｈ ＭＤ列 为 丙 卫 Ｆ 类传 染 病进行 管理 ， 我市 各医疗单 位报 告病 例数急 剧 增 加 。现将 ２０ －２ １ ０９ ０ １年瑞安 市手 足 口病 疫 情分 析
文 章 编 号 ：０４— ２ １ ２ １ ）８— ４ ５— ３ １０ ９ ３ （０ ２ ０ ０ ２ ０
・ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感 染 病 防治 ・
瑞安市２ ９ ２１年手 病疫情分析 ０ － ０１ 足口 ０
口腔病历分析总结范文
一、病例背景患者：张某某，女，35岁，已婚，汉族，某企业员工。
就诊日期：2021年8月15日主诉：右侧下颌后牙疼痛一周，加重3天。
现病史：患者一周前无明显诱因出现右侧下颌后牙疼痛，疼痛呈持续性，可放射至耳颞部，咀嚼、吞咽时疼痛加重。
在当地诊所就诊，给予消炎药物治疗后，疼痛有所缓解，但未彻底治愈。
近日疼痛加重，故来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：吸烟10年，每日约10支；饮酒史10年，每日约50克。
家族史：无特殊家族史。
二、体格检查1. 口腔检查：右侧下颌后牙牙面可见龋洞，牙本质暴露，牙髓活力测试无反应。
2. 颌面部检查：右侧下颌后牙咬合关系正常，无异常。
3. 全身检查：心肺听诊无异常，腹部无压痛，神经系统检查无异常。
三、辅助检查1. X线片：右侧下颌后牙根尖区可见阴影，提示根尖周炎。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数、血红蛋白及血小板计数正常。
四、诊断1. 右侧下颌后牙慢性根尖周炎。
2. 吸烟、饮酒史导致的牙周炎。
五、治疗1. 开髓，拔除患牙。
2. 根管治疗：清除根管内感染物质，进行根管预备、根管消毒、根管充填。
3. 牙周治疗：洁治、刮治、根面平整术。
4. 健康教育：戒烟、限酒，注意口腔卫生，定期复查。
六、治疗结果经过上述治疗，患者右侧下颌后牙疼痛明显减轻，无放射痛，咬合关系恢复正常。
牙周炎症得到有效控制。
七、总结1. 慢性根尖周炎是常见的口腔疾病，多由龋病、牙周病等引起。
患者应重视口腔健康，定期检查，及时治疗。
2. 吸烟、饮酒等不良生活习惯是导致牙周炎、根尖周炎等口腔疾病的重要因素。
患者应戒烟、限酒，养成良好的生活习惯。
3. 口腔科病历书写应详细记录患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗过程及结果，为临床诊断和治疗提供依据。
4. 临床医生应提高对口腔疾病的认识，熟练掌握各种治疗方法，为患者提供优质、高效的医疗服务。
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例1
男，60岁。
自诉右侧牙从前天晚上开始疼痛，阵发性发作，放射到耳颞部，每次痛数分钟到十几分钟不等，口服止痛药无效，今天上午来求诊。
检查：43远中邻面深龋，探痛，但未及穿髓点，叩（+-）冷水敏感。
余牙牙结石3度部分后牙根分叉暴露
初诊：43牙髓炎
处理：43局麻下行开髓术，开放
术毕患者离开诊室时有开始出现剧痛，但指不出患牙，经详细检查，发现18近中颈部有一深龋，已被牙龈覆盖，探痛明显，探及穿髓孔，冷热刺激疼痛。
例2
女，30岁
三年前在外院补过上门牙，后时有冷热刺激不适，1年来补过的牙齿牙龈常有脓包生成，口服消炎药后好转，最近吃鱿鱼干，自觉酸痛无力。
检查11 21牙体变色，近中邻面有充填物，22远中唇侧可见一瘘管。
例3
男，16岁
1年前因牙列不齐行正畸治疗，近2个月来发现吃甜食时左下牙有酸痛不适，无明显自发性疼痛。
检查：上下颌有弓丝固定，固定矫治器上可见许多食物残渣，34远中邻面呈暗黑色，从颊舌侧无法探及龋洞，35近中颈部探及龋洞，X片示34 35低密度影像未达髓腔。
例4
女，40岁
3年前，吃饭不慎咬到小石子后，左侧大牙时有隐痛，遇酸食品疼痛加剧，一直未作处理，
前天发现左侧大牙牙龈肿痛不适，口服消炎药无效，今来就诊。
检查：26无龋，颊侧牙龈红肿，触痛，叩（+++）X片示26根尖部低密度影像，直径约4mm。
例5
男，54岁
1周前在外院行右侧大牙治疗，一直有胀痛不适，2天前感冒后，胀痛感加重，今来求诊。
检查：16远中邻牙合面可见银汞充填物完好，冷热测无反应，叩（+-）牙龈无明显异常，X片示：16根管充填恰充，根尖部无低密度影像。
例6
患者，女性，28岁，教师。
主诉：右侧下颌牙齿遇冷热刺激痛2个月，加重1周。
现病史：2个月前因右下颌牙齿冷热刺激病而在某医院就诊，病例记载：“右下颌后牙轻度磨损，部分牙本质暴露，但未探及敏感点；右下颌第二前磨牙和第一磨牙冷、热试验（＋），叩诊（一），牙周组织也未见异常；右侧上下颌其余牙齿未见龋坏、隐裂纹等牙体组织疾病。
初步印象：牙本质敏感症；治疗：碘酚加热脱敏治疗两次。
”患者自觉症状有所减轻，却未消失。
近1周突然出现自发痛，特别是遇热刺激疼痛剧烈，服用药物3天无效，因此到医院就诊。
追问病史，近两周患感冒、发烧，但无咬硬物等任何外伤史。
既往史：曾于18年前咬硬物硌伤左下颌牙齿后，因疼
痛做过根管治疗。
其余牙齿未做过治疗。
检查：右侧下颌第二前磨牙颌面中央可见椭圆形磨损区，中央窝不明显，牙本质暴露呈浅黄色，表面及周边有褐色色素沉着。
探诊（＋），叩诊（一），冷试（＋），热试（＋＋），电测牙髓活力比同侧对颌同名牙敏感度增高；X线片显示髓顶处似有3个髓角，根尖未见明显异常；右侧上颌第一磨牙牙合面浅窝沟龋，探诊（一），叩诊（—），冷、热试无疼痛；右下第一磨牙牙合面中度磨损，探诊（＋），叩诊（一），冷、热试（士），电测牙髓活力与同侧对颌同名牙敏感度相似。
右侧余牙未见异常；左侧下颌第二前磨牙牙合面可见圆形充填物。
问题：1、请做出诊断。
诊断依据是什么?
2、治疗计划？。