牙体牙髓病

－龋病

龋病，即龋齿，是一种以细菌为主要病原体，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性﹑进行性、破坏性疾病。

（－）病因龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境，必须具备细菌代谢的底物（糖），必须是在局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够的时间，必须是发生在易感的牙面和牙齿上。

1.细菌：口腔中的主要致病菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和放线菌。菌斑，可视

为细菌的微生态环境。

2.食物：食物与龋病的关系十分密切，食物中的碳水化合物是有机酸生成反应的底物，

尤其是蔗糖，为细菌的生存提供营养。

3.宿主：主要包括牙和唾液。牙的形态、结构、排列和成分在龋病发病过程中起到重

要作用，而这些又受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响。唾液的正常分泌和有

效的功能有助于及时清楚或缓冲菌斑中的酸。

4.时间：龋病的发生需要一定的时间。

（二）临床表现与诊断要点

1．按病变侵入深度的分类与诊断

是最常用的临床分类方法，可分为浅龋、中龋、深龋。

（1）浅龋：发生在牙釉质或根面牙骨质。可以发生在牙的的各个牙面，发生在牙冠部，龋的范围局限在牙釉质层，无明显临床症状。龋发生在邻面时，一般可用探针在

探诊时发现，或在拍X线相片时发现。发生在咬合面窝沟的浅龋，多在探诊时发

现，洞口可有明显的脱矿，或着色，洞底位于釉质层，用探针探查可以探到洞底，

卡探针，质软。发生在牙根面的浅龋，多见于中老年人牙根暴露的情况，表面可

呈棕色，质软，探查时可以感觉表面粗糙。浅龋时，一般患者很少有自觉症状，

多数是在常规检查中发现。在浅龋成洞之前，病变区仅表现为颜色的改变，而无

牙体组织的明显缺损，常可见于牙的平滑面，擦去菌斑软垢后，牙釉质表面可以

是白垩色，也可以为棕色或褐色改变，但牙表面连续性正常。

（2）中龋：病变的前沿位于牙本质的浅层。临床检查是可以看到或探到明显的龋洞，或在X线照相是发现。由于牙本质具有小管样的结构，受到刺激后可以向牙髓传

导，临床上多有遇冷热酸甜刺激时出现一过性敏感症状。有一部分患者，龋损发

展缓慢，由于修复性牙本质的形成，可无明显临床症状，临床温度和牙髓活力测

试时，患牙的反映应该是与正常的对照牙类似。

（3）深龋：病变发展到牙本质深层，临床上可观察到明显的龋洞，患者有明显遇冷热酸甜的敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，较中龋时更加剧烈，但没，

有自发性疼痛。探诊时敏感，去净腐质后不露随。常规温度诊检查时反应正常。

发生在点隙裂沟处的深龋，有时临床上仅可见洞口很小，但病变进展很深，应结

合X线检查进行诊断。

2．按病变速度的分类与诊断

（1）急性龋：多发生在儿童和易感个体。龋的发展速度可以很快，从发现到出现牙髓病变的时间可以短至数周。病变如发生在窝沟，可在窝沟底部沿釉牙本质界向两

侧和牙本质深部发展，形成临床上不易发现的隐匿性龋。病变部的颜色较浅呈浅

棕色，质地较湿软，范围较广，容易以手用器械去除（又称湿性龋）。由于发展

速度快，可早期侵犯牙髓，就诊是可能已有牙髓病变。

（2）猛性龋：特殊类型的急性龋。表现为口腔在短期内（6-12个月）有多个牙齿、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至是切端的部位发生龋。多见于颌

面及颈部接受放射治疗的病人（又称放射性龋）。

（3）慢性龋：一般情况下龋均呈现慢性过程，病变组织着色深，呈黑褐色，病变部位质地稍硬，不易用手用器械去除。多数情况下成年人发生的龋的这样的。

（4）静止龋：由于致龋因素的消失，已有的病变停止进展再矿化。可见于发生在邻面的早期龋，也可见于磨牙患急性龋潜行发展时。临床检查是病变部位可以有轻度

着色，但质地坚硬同正常组织或更硬，表面光滑。

3．按病变发生的组织和部位分类与诊断

（1）釉质龋：发生在牙釉质的龋。脱矿是釉质龋的主要病理表现，正常的釉质是半透明的，病变区呈白垩样色泽变化或呈位于釉质的浅洞。

（2）牙本质龋：病变发展到牙本质的龋。由于牙本质成分中含有较多的有机物，因而致龋过程不同于牙釉质，既有矿物的溶解，还应有胶原蛋白的溶解。有时候，牙

本质的脱矿现象可以很严重，但只要胶原蛋白的基本结构在，一旦致龋因素和受

感染的牙本质去除后，仅为少量脱矿的部分仍可以修复或再矿化。

（3）牙骨质龋：发生在牙骨质的龋，多见于中老年患者因牙周病暴露的牙骨质表面。

（4）根龋：发生在暴露的牙根表面。多见于中老年人，一部分是由于患者患牙周病而导致牙根较早暴露，另一部分是由于牙周组织的生理性退缩。

（5）窝沟龋：发生在牙的点隙沟裂处的龋。常见于牙齿初萌的头几年。

（6）平滑面龋：发生在颊舌平滑面的龋。常见于唇颊牙颈部，由于菌斑聚集并得不到及时清洁而致。

（7）邻面龋：发生在牙的近远中面的龋。两个相邻的部位是最不易清洁的位置，因而更易患龋。

4．按发病特点的分类与诊断

（1）继发龋：在已有修复体边缘或底部发生的龋。临床可见修复体边缘牙组织着色变软，拍X线相片显示修复体周围牙组织密度降低。

（2）再发龋：已对原发龋病病灶修复后在同一牙齿其他部位发生的龋损。用以与继发龋区别。

（三）深龋与可复性牙髓炎的鉴别：深龋达牙本质深层，去腐干净后也未露髓，但进行常规

温度诊检查时，出现较正常对照牙敏感的反应，如刺激

时的一过性敏感症状。询问病史中从未出现自发痛症

状，应考虑牙髓充血的可能，可诊断为可复性牙髓炎。

治疗应为间接盖髓观察，暂时充填，待充血症状消失后，

再行永久充填。

（四）深龋与死髓牙的鉴别：有些情况下，尤其是在急性龋的时候，深龋的毒素可以在龋还

没有到达牙髓的情况下感染牙髓，至牙髓坏死，而患者可以没

有临床症状。应通过温度诊、探诊和电活力测试予以鉴别。有

时龋的过程缓慢，形成修复牙本质层后，可降低牙对温度的反

应，遇到这种情况可以将温度测的部位放在窝洞内进行，必要

时应拍X线相片，观察根尖周组织的情况。

（五）深龋与慢性牙髓炎的鉴别：龋可以到达牙本质深层但未露髓，但龋坏过程产生的毒素

可以穿过部分脱矿的牙本质刺激牙髓引起牙髓的慢性炎

症。慢性牙髓炎一般会有相应的自发痛症状，但因人而异。

对于临床症状不明显的病例，可通过仔细询问病史、温度

诊和电活力测验鉴别。如临床有自发痛的经历，温度诊较

正常牙敏感或有延迟性疼痛，则应诊断为慢性牙髓炎。拍

X线相片有助于诊断。深龋时根尖周膜应该是正常的，而

慢性牙髓炎可见根尖周膜有轻度的增宽。

二牙髓病

牙髓病是指发生于牙髓组织的一系列疾病。牙髓组织因病源刺激物的性质、强度、作用时间及机体抵抗力的大小不同，可以经历各种病理过程，如充血、炎症、变性、坏死和牙内吸收。在临床上，上述各种牙髓的病理状态又可以表现为不同的临床特点，其中以牙髓炎最为常见。

（—）病因

⒈细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的的细菌及毒素是牙髓病变的病源刺激物。侵入牙髓的细菌主要来自口腔菌系，以厌氧菌为主。

1）从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多，最主要的途径。当牙釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引发牙

髓的感染。

（1）深龋：是引起牙髓感染最常见的原因。细菌在感染牙髓之前，其毒性产物可通过牙本质小管引发牙髓的炎性反应。当细菌侵入牙本质的深度距髓腔

<1.1mm时，牙髓即可出现轻度炎症；当细菌距牙髓<0.5mm时，牙髓发生明

显炎症；当细菌距牙髓<0.2mm时，牙髓内可找到细菌。

（2）形成牙体缺损和发育缺陷的一些非龋性牙体硬组织疾病：如楔状缺损、隐裂等，牙发育异常中的牙内陷、畸形中央尖等，这些疾病也可因牙本质小管暴

露而引发牙髓感染。

2）从牙根逆向感染

（1）经牙周袋感染：重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，袋内细菌可由根尖孔进入髓腔。在磨牙，根分叉处有许多侧副根管，即使牙周袋不很深，细菌和毒

素也可经过侧支根管侵入牙髓。细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始，

临床上又称为逆行性牙髓炎。

（2）血行感染:当机体处于菌血症或败血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎，但临床上极为少见。

2. 牙创伤

1）急性创伤：突然外伤（交通事故、暴力事件等）所造成的牙冠折断，牙髓直接受到外力创伤或裸露的牙髓被菌感染。根折患牙，由于牙髓的血液供应受阻，

牙髓可部分丧失活力甚至全部坏死。牙震荡患牙，根周膜受伤，根尖部

的血管挫伤或折断，影响牙髓的血液循环。

2）慢性创伤：牙齿在长期行使咀嚼功能过程中所形成的生理磨耗慢性损伤以及长期的咬合创伤，一方面造成牙体硬组织的过度丧失，另一方面造成根端血运

障碍，进而导致一系列牙髓病理改变。

3. 物理和化学的因素

1）物理刺激

（1）温度：牙髓对温度有一定的耐受阈（10-60oC）。牙体治疗过程中，用高速旋转器械切割产热，树脂修复时聚合产热，牙冠修复体在修正抛光时摩擦产

热，均可造成牙髓损伤，因此在使用高速涡轮机时，必须使用水汽喷雾

降温。

（2）电流：使用牙髓电活力测试仪通过强电流的不正确操作可引起牙髓病变，这种因素在临床上较为少见。

（3）过度干燥：在牙体预备过程中，若使用气枪过度干燥新切割的牙本质断面，会使牙本质脱水、萎缩、坏死，进而造成牙髓病理改变。

2）化学刺激

（1）窝洞消毒剂：如酚类、硝酸银、酒精等对细胞有一定的毒性。深洞时，当剩余厚度<2mm时，可造成对牙髓的刺激。

（2）充填材料：含有酸和毒性杂质，如磷酸锌水门汀中的正磷酸、硅酸盐水门汀中的

有毒物质以及复合树脂粘接修复过程中的酸蚀、粘接剂的渗透都可以

对牙髓造成刺激。

3）操作损伤

在治疗过程中的意外穿髓，修复体边缘的微渗漏等可直接导致经治牙的牙髓受到伤害，牙、颌、面的其他医疗操作，如过大的正畸力、牙周刮治、牙槽外科手术等。（二）临床表现和诊断要点

1.急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）

（1）症状：主要是剧烈疼痛，疼痛的性质具有下列特点：

①自发性阵发性痛：在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，

疼痛可分作持续过程和缓解过程，又描述为阵发性发作或阵发性加

重。炎症牙髓出现化脓时，患者可主诉有搏动性跳痛。

②夜间痛：疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈。患者常因牙痛难以入眠，或

从睡眠中痛醒。

③温度刺激加剧疼痛：冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。若患牙正处于疼痛发作期间，

温度刺激可使疼痛更为剧烈。如果牙髓已有化脓或部分坏死，患

牙可表现所谓的“热痛冷缓解”。

④疼痛不能自行定位：疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，且疼痛呈放散性

或牵涉性，但这种放散痛不会发生到患牙的对侧区域。

(2) 检查所见

①患牙多可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，也可见牙冠有充填体存在，或

可查到患牙有深牙周袋。

②探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并可见有少许脓血自穿髓孔流出。

③温度测验时，换牙的反映极其敏感，可表现为热刺激引发出剧痛，刺激去除后，疼痛

症状要持续一段时间。也可表现为热测敏感，冷测缓解。

④牙髓的炎症仅处于牙冠时，患牙对叩诊无明显不适；当累及根髓处于全部性牙髓炎时，

因炎症外围区已波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的轻度扣痛。

2.慢性牙髓炎

慢性牙髓炎是临床上最常见的一种，临床症状不典型，有些病例可没有自发痛。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。

若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底清除时，也可转化为慢性炎症。

（1）慢性闭锁性牙髓炎

①临床表现：无明显的自发痛或有偶发的钝痛。但是，曾有过急性发作的病例或由急性

牙髓炎转化而来的病例可诉有过剧烈自发痛的病史。几乎所有患者都有长

期的冷热刺激痛病史。

②检查所见

a．多可查及深龋洞，冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。

b．洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。

c．患牙对温度测验的反映多为热测引起迟缓性痛，或表现为迟钝。

d．多有轻度叩痛（+）或叩诊不适感。

e．年轻患者的患牙根尖片上有时可见根尖周膜影像模糊、增宽。

（2）慢性溃疡性牙髓炎

①临床表现：多无明显的自发痛，但患者常诉有食物嵌入患牙洞内即出现剧烈疼痛。另

一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。

②检查所见

a. 多可查及深龋洞或其他近髓的牙体损坏。患者由于怕痛而长期废用患牙，以至患牙

有大量软垢、牙石堆积、洞内食物残渣嵌入较多。

b. 去除腐质，可见露髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少

量暗色血液流出。

c．温度测验表现为敏感。

d. 一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。

e.年轻患者的患牙根尖片上也可见有根尖周膜影像模糊、增宽的情况。

（3）慢性增生性牙髓炎

①临床表现：一般无自发痛，有时可有患者诉说每进食时患牙感疼痛或有进食出血现象，

因此长期不敢用患牙咀嚼食物。多发生于年轻人，牙髓已暴露，经受轻度

而持久的刺激，引起增生反映，牙髓向髓腔外方增殖，形成“蘑菇”形状

的牙髓息肉。

②检查所见：患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织——牙髓息肉，它可充满整个洞内

并达到牙合面，探之无痛但极易出血。由于长期的废用，常可见患牙及其邻

牙有牙石堆积。X线片上偶见根尖区有局限性透射影像。

3.牙髓充血

牙髓受到刺激后，最初始的表现是血管扩张，血液充盈，若及时去除病源刺激物，这种单纯的充血状态可以得到缓解，牙髓恢复到原来的状况。

（1）临床表现：当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反映，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛短暂持续后消失。没有自发

性疼痛。

（2）检查所见：

①患牙常有接近髓腔的牙体硬组织病损，如深龋、深楔状缺损，或可查及患牙有深牙周

袋。

②患牙对温度测验表现为一过性敏感，且反映迅速，尤其对冷刺激反应较强烈，当去除

刺激后，症状仅持续数秒即消失。

4.牙髓变性

牙髓变性是最常见的牙髓病理变化，但引起临床症状需要治疗的不多。牙髓变性的种类很多，与临床关系较为密切的牙髓钙变。

牙髓钙变

牙髓血运障碍，营养不良，细胞变性，钙盐沉积，形成微小的或大块的钙盐沉积物，又称髓石。

（1）临床表现：髓石一般并不引起临床症状。极个别出现与体位有关的自发痛，一般与温度刺激无关。

（2）检查所见

①患牙对牙髓活力测验有反映，但常表现为反应敏感或迟缓。

② X线片上显示髓腔内有阻射的钙化物或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。

5.牙髓坏死

牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可因外伤、正畸过度、牙体预备时手术过度切割产热以及某些修复材料所致的化学刺激而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时，由于血液供应的严重不足，最终可发展为牙髓坏死又称渐进性坏死，多见于老年人。

（1）临床表现：单纯的牙髓坏死，临床一般无疼痛症状。也可见有以牙冠变色为主诉前来就诊者。

（2）检查所见

①牙冠可存在深龋洞或者其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋。

②牙冠变色，呈暗黄色或灰黑色，失去光泽。

③牙髓活力测验无反应。

④叩诊同正常对照牙（-）或有不适感。

⑤ X线片显示患牙根尖周影像无明显异常

6.牙内吸收

牙内吸收是指牙髓组织分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，形成不可恢复的损坏，临床上多见于受过外伤的牙齿、再植牙以及做过髓腔预备或牙体预备的牙齿。

（1）临床表现：一般无自觉症状，多在X线片检查时发现。

（2）检查所见

①内吸收发生在髓室时，肉芽组织的颜色可透过已被吸收成很薄的牙体硬组织层而使

牙冠呈现粉红色，内吸收发生在根管内时，牙冠的颜色没有改变。

②患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。

③叩诊检查同正常对照牙（-）或出现不适感。

④ X线片显示内吸收处的髓腔壁局限性对称不规则透射影。

(三)深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎的区别诊断

1.疼痛症状：均可有冷热痛，但深龋和可复性牙髓炎患牙绝无自发痛病史，慢性牙髓炎可

由自发痛史。

2.温度测验：用冰棒冷测牙面，深龋患牙的反应与对照牙是相同的，只有当冰水入洞后才

引起疼痛；可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感，当深龋与可

复性牙髓炎难以区别时，可先按可复性牙髓炎的治疗进行处理；慢性牙髓炎

患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重，持续时间较长久，有时还出现轻度

叩痛。在临床上，若可复性牙髓炎与无典型自发痛症状的慢性牙髓炎一时难

以区别，可先采用诊断性治疗的方法，即用氧化锌丁香油酚糊剂进行安抚治

疗或用氢氧化钙间接盖髓治疗，在观察期内视其是否出现自发痛症状再明确

诊断。

（四）牙髓坏死和慢性根尖周炎的区别诊断

牙髓坏死和慢性根尖周炎的患牙均可无明显的临床症状，牙髓均无活力。但X线片上牙髓坏死患牙的根尖周组织没有受累，慢性根尖周炎患牙则显示根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽。

三根尖周病

根尖周病是指发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病。根尖周病中绝大多数为炎症性疾病，即根尖周炎。

（一）病因

绝大多数根尖周组织病变，尤其是炎症性病变，多继发于牙髓病。因此，凡引起牙髓病的病源刺激物，都能直接或间接地引起根尖周病。感染是最主要的因素，其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。

1.感染因素：细菌感染是根尖周病最常见的原因，也是最主要的致病因素。

（1）引起根尖周炎的细菌：感染根管是指含有感染坏死牙髓的根管。引起根尖周炎的细菌，可从感染根管中分离出来。大量的研究结果表明，厌氧菌尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，与根尖周病的发生和发展有密切关系。

（2）细菌入侵根尖周组织的途径

①感染的根管：感染或坏死的牙髓组织、根管内的细菌及其毒素，通过根尖孔或副孔波

及根尖周组织，是最主要的感染途径。

②通过牙周组织或邻牙根尖周感染直接扩展、蔓延。

③血源性感染：临床较为少见。

2.创伤因素

（1）急性牙外伤：各种原因因施暴力于牙齿上，如交通事故或工伤；口腔医疗工作中的意外，如拔牙或正畸治疗；此外在根管治疗中，根管器械超出根尖孔，这些均可造成根尖周损伤。

（2）慢性咬合创伤

3.化学刺激

在治疗牙髓病和根尖周病过程中，由于药物使用不当造成。如：牙髓失活时封药时间过长，药物作用超出根尖孔，损伤了根尖周组织；根管内封入过饱和刺激性强的消毒剂，药物自根尖孔溢出，造成根尖周组织的化学性炎症。

（二）临床表现与诊断要点

1.急性根尖周炎

（1）浆液期：或称急性浆液性根尖周炎

①临床表现：急性浆液性根尖周炎时，最初患牙不舒服，局部有木胀感、浮起感。此

时咬紧患牙感觉舒服随着病情的发展，渗出物增多，浮起感、不适感加

重，此时牙齿咬合接触后，患牙感觉疼痛，不敢咬合，影响进食。

②诊断要点

a.疼痛特点：自发性持续性剧烈疼痛；牙齿有浮起感，不敢咬合；能明确指出患牙部

位。

b.口腔检查病原牙有龋坏或非龋性牙体疾病；患牙叩诊时疼痛明显，可有轻度松动。

c．牙髓温度测验及电活力测验均无反映。

d．X线片示：根尖根周膜间隙稍增宽，牙骨质及牙槽骨均无明显变化。

（2）化脓期：或称急性化脓性根尖周炎，也称急性牙槽脓肿，是由急性浆液性根尖周

炎发展而来，也可由慢性根尖周炎急性发作而来。

①临床表现:急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，因脓液所在部位不同，分为3

个阶段即根尖脓肿、骨膜下脓肿、粘膜下脓肿。

a.根尖脓肿：根尖牙周膜破坏，脓液聚集在此得不到引流，故有剧烈的、持续的、

搏动性疼痛，牙齿伸长感明显，咬合引起剧痛，患者不敢咬合。叩痛

（+++），患牙根尖部粘膜充血发红，压之轻度疼痛，但不肿胀。

b．骨膜下脓肿：脓液通过骨髓腔并穿过牙槽骨壁扩散到骨膜下，引起非常剧烈的疼

痛，疼痛范围较前扩大，不仅患牙疼痛，相应面部肿胀疼痛。疼痛

仍为持续性、搏动性跳痛，程度较前加重。患牙浮起、松动，轻触

即感明显疼痛。患牙根尖部粘膜红肿，有明显扪痛且在深部有波动

感。这个阶段影响病人进食和睡眠，呈痛苦面容，此时伴有全身症

状，体温升高。

c．粘膜下脓肿：脓液在骨膜下停留不久即穿破骨膜达粘膜下，因粘膜下压力比骨膜

下大大降低，故疼痛明显减轻，此时脓液趋于表浅，易破溃，在粘

膜下留下瘘管开口。

②诊断要点

急性化脓性根尖周炎的诊断主要依据临床表现：

a. 自发性、持续性剧烈跳痛，自觉牙齿明显伸长，不敢咬合，能明确指出患牙；

b. 患牙多有牙髓炎病史或有深牙周袋；

c. 叩诊疼痛明显，根尖部粘膜有不同程度红肿；

d .牙髓活力检测无反应；

e. 引流区淋巴结肿大、压痛；

f. 伴有全身症状，如体温升高、白细胞计数增多等。

2．慢性根尖周炎

慢性根尖周炎可由急性根尖周炎在脓液引流后，又未得到彻底治疗转化而来，也可由慢性牙髓炎缓慢发展而来。慢性根尖周炎大多无明显的自觉症状。根据其病理变化不同，分为4种形式，即根尖肉芽肿、慢性根尖脓肿、根尖囊肿和致密性骨炎。

（1）根尖肉芽肿：是慢性根尖周炎最常见的一种类型。

①临床表现:根尖肉芽肿患牙，通常无明显自觉症状，仅觉咀嚼无力或轻微咀嚼痛。

②诊断要点：

a.首先找到可疑患牙，牙体因龋或非龋而破坏，叩诊有不适感。

b.牙髓活力测验无反应。

c. X线片示患牙根尖有X线透射区（圆形或椭圆形密度降低区，直径<1cm），边界

清楚。

（2）慢性根尖脓肿

慢性根尖脓肿也称慢性牙槽脓肿，可由根尖肉芽肿转化而来，也可由急性牙槽脓肿在脓液引流之后，未经彻底治疗发展而来。

慢性根尖周脓肿，根据在牙龈粘膜或面部皮肤上有无瘘管开口，将其分成有瘘型和无瘘型。

①有瘘型慢性根尖脓肿临床表现：自觉症状与根尖肉芽肿相似，唯有在牙床上经

常起小脓疱。口腔检查可见在牙龈粘膜或颌面

皮肤上有瘘管，挤压可见有少许稀薄脓液自瘘

管流出。此型因脓液随时可从瘘管排出，不易

急性发作。

无瘘型慢性根尖周炎临床表现：很难与根尖肉芽肿区别。在机体抵抗力降低时，

易急性发作，转化成急性牙槽脓肿。

②诊断要点：

a.首先找到可疑患牙，牙髓活力测验无反应。

b.有瘘型慢性根尖脓肿可见牙龈粘膜或颌面皮肤上有瘘管。有些瘘管口位于

远离患牙的根尖部粘膜上，诊断时，应特别注意检查瘘管与患牙的关系，

避免误诊。

c.X线片示，患牙根尖有X线透射区，边界不清楚。

（3）根尖囊肿

根尖囊肿是颌骨内最常见的牙源性囊肿，可由根尖肉芽肿转化而来，也可由慢性根尖脓肿转化而来。

①临床表现：根尖囊肿生长缓慢，多无自觉症状。囊肿大小不等，由豌豆大至

鸡蛋大，小囊肿不易被发现，囊肿发展较大时，根尖部牙龈呈半球形隆起，

牙龈不红，扪诊时有兵乓球感。

②诊断要点：

a.首先找到可疑患牙，牙髓活力测验无反应。

b.X线显示：患牙根尖有圆形或椭圆形密度降低区，直径>1cm，周围有骨白线

包绕。

c.开髓后，自根管内流出清亮淡黄色液体，显微镜下看到胆固醇结晶，可确诊。

三种慢性根尖周炎之间的鉴别

慢性尖周炎类型病变区边界情况病变范围（直径）

根尖肉芽肿边界清楚 <1cm

根尖脓肿边界不清楚，呈云雾状 >1cm

根尖囊肿边界清楚，有古白线包绕 >1cm

四口腔四手操作原则

口腔四手操作技术是在口腔治疗的全过程中，医生、护士采取舒适的座位，病人采取放松的仰卧位，医护双手同时在口腔治疗中完成各种操作，平稳而迅速地传递所有器械及材料，从而提高工作效率及医疗质量。

（一）医、护、患的体位及动作

根据“pd”理论，规范医生及护士的操作姿势，使其降低劳动强度，规范病人的诊治体位，以便在治疗中保持舒适的姿势尤为重要。

1.医生的体位

采取平衡舒适的坐位，坐骨粗隆与股骨粗隆连线呈水平位，大腿几乎与地面平行，身体长轴平直，上臂垂直，肘部尽量靠近躯体，头部微向前倾，视线向下，两眼瞳孔的连线呈水平位，双手位于心脏水平，医生的眼与病人的口腔距离为36-46cm。

2.护士的体位

护士应面对医生，座位比医生高10-15cm，护士双脚放在座椅底盘脚踏上，座椅扶手

位于肘下区，维持舒适的平衡工作位置。髋部与病人肩部平齐，大腿与地面平行。左腿靠近综合治疗椅并与其边缘平行，护士的座椅前缘应位于病人口腔的水平线上，并尽可能靠近病人，以便与医生传递及交换器械和材料，确保医生保持正确的操作姿势，减少其在精神和体力上的疲劳。

3. 病人的体位

病人采取仰卧位，综合治疗椅的靠背呈水平位或抬高7°-15°，脊柱完全放松，头部位置舒适，当医生的头部和眼睛向前倾斜时，病人的口腔应在医生眼睛的正下方，病人的上颌颌平面平行与医生的身体，下颌颌平面与医生的面部相对，头部与心脏平位，下肢完全放松，头部必须靠于头托端部。

(二) 医、护、患的位置关系

在实施四手操作技术时，医生、护士有其各自的互不干扰的工作区域，以保证通畅的工作路线和密切的相互配合。正确的就座位置，能够保证医生接近手术区，医生和护士舒适，具有良好的视野，病人安全和相对舒适。为了更好的说明医生、护士及设备与病人之间的位置关系，我们将医生、护士、病人的位置假想成一个钟面，以病人的脸为中心，分成4个时钟区。

1.医生工作区：位于时钟7-12点。上颌操作多选12点，下颌操作多选7-9点，通常多选

11点。此区不能放置物品。

2.静止区：位于时钟12-2点。此区可放置相对固定的设备，如治疗柜。

3.护士工作区：位于时钟2-4点，通常多选3点。此区不能放置物品，这样护士既可接传递

区，又可通往安放治疗柜的静止区。

4.传递区：位于时钟4-7点。此区为传递器械和材料区，是病人周围最大的活动性区域，是

安放牙科设备最适宜的位置。

（三）口腔器械的传递与交换

1.器械的传递

为维持医生正确的操作姿势，使医生充分利用治疗时间及提高工作质量，护士应助拿取治疗器械。传递时要求时间准确，位置恰当，传递器械无误。临床上最常使用的器械传递方法为握笔式直接传递法，即医生以拇指和食指以握笔方式接过器械，护士以左手握持器械的非工作末端传递器械。医生从病人口中拿出器械时，护士左手保持在传递区，准备接过已用完的器械，正确的接过器械的部位是在非工作端。

传递过程中应注意：①禁止在病人头面部传递器械，以确保病人治疗安全。②传递器械要准确无误，防止器械污染。③器械的传递尽可能靠近病人口腔。

2.器械的交换

实行正确的器械交换是缩短病人治疗时间，保证医疗质量的前提。临床上最常使用的方法为平行器械交换法，即护士以左手拇指、食指及中指递送消毒好的器械，以无名指和小指接过使用后的器械。

在器械交换过程中应注意：①护士应提前了解病情及治疗程序，准确、及时交换医生所需器械。当医生治疗结束后，将器械离开病人口腔2cm左右时，护士应及时准备交换下一步所需器械。②器械交换过程中，护士应注意握持器械的部位及方法，以保证器械交换顺利，无污染，无碰撞。③器械的交换应平行进行，尤其对锐利器械要格外注意，防止损伤病人面部。

（四）吸引器的使用

吸引器是现代口腔治疗中必备的工具之一，为保持手术视野的清晰，应及时吸净口腔内的水雾、碎屑和唾液。因而，护士在进行操作时，以不影响医生的视线，保持治疗区清楚明晰为原则。操作时应注意以下几点：

1.当医生进行治疗时，护士应保持诊疗部位清晰，及时吸去病人口腔内的唾液、水及碎屑。

2.掌握口腔内不同位置治疗时吸引器放置的位置和操作要领。一般情况下，吸引器应放入治疗部位附近区域，以确保口腔内操作空间。

①左侧上颌磨牙区治疗时吸引器部位：吸引头朝向患者左颊侧3点方向，前端位于左侧磨牙颊侧与粘膜间，上颌结节附近，吸引器弯曲部于口角接触。

②右侧上颌磨牙区治疗时吸引器部位：吸引头朝向患者右颊侧9点方向，前端位于右侧磨牙上颌结节处，吸嘴弯物部与口角接触。

③右侧下颌磨牙区治疗时吸引器部位：吸引头朝向患者右颊侧9点方向，前端伸向右侧磨牙舌侧空间附近，吸管与口角接触。

④上颌前牙区治疗时吸引器部位：吸引头方向为上颌12点方向，吸头部分与患者切端正中接触，并牵开口唇。

⑤下颌前牙区治疗时吸引器部位：吸引头方向朝向下颌6 点。吸头部分与患者切端正中接触。

3.注意规范性操作，勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使管口封闭。

4.操作时动作宜轻柔，力争牵拉软组织时病人无不适感。

5.吸引器应避免放入病人口内的敏感区域，如软腭、咽部等，以免引起病人恶心。

五口腔内科常用药物

牙体牙髓病常用药物

1.次氯酸钠：次氯酸钠分子式为NaOCL，在水溶液中可以解离为次氯酸，后者还会析出新

生态氧，属于氧化性消毒剂。次氯酸具有氧化作用、新生氧作用和氯化作用，

其杀菌作用主要来自水解生成的次氯酸的氧化作用。次氯酸钠除了杀菌作用

外还有较强的溶解组织的作用，一般认为2.5﹪～5.25﹪的浓度对残余牙髓组

织和有机碎屑的作用最明显。根管冲洗时必须同时使用橡皮障，防止药液对

口腔黏膜的直接刺激，如果暂时无条件使用橡皮障，建议使用0.1﹪～0.5﹪

的低浓度，可以达到冲洗和消毒的作用，但对坏死组织的溶解作用要低一些。

2.过氧化氢：为强氧化剂。3﹪过氧化氢能够遇到组织中的过氧化氢酶时立即分解释放出新

生氧，从而发挥杀菌和除臭作用。但其作用时间短暂，故杀菌作用较弱。主

要用以清洗污秽的创面，因气泡能使创面或根管中的脓块、血块及坏死组织

松动而排出。

3.氯亚明：2﹪氯胺T钠为有机氯制剂，有较强的杀菌力，但较次氯酸钠弱，对健康组织刺

激性小，对坏死组织的溶解性也小。

注意事项：以上3种为临床上最常用的根管冲洗剂，冲洗时，应使用侧方开口的根管冲洗器，冲洗器末端应该疏松的置于根管中，深度不要超过根长的三分之二，

防止冲洗液溢出根尖孔引起组织疼痛，甚至扩散感染。为了保证冲洗的消毒

效果，根管预备的全过程要始终有冲洗液充盈根管，每次更换器械，都要用

新的冲洗液冲洗根管，用量应该1ml以上。

4.樟脑酚（CP）：有较好的镇痛、消毒和防腐作用。用于感染较轻根管的消毒，用药捻置于

根管或药球置于髓腔。

5.甲醛甲酚（FC）：甲醛具有凝固蛋白的作用，渗透性强；三甲酚有杀菌、止痛和腐蚀的作

用，因此，甲醛甲酚为较常用的根管消毒剂中消毒力最强的一种，刺激

作用也较大。如果药物溢出根尖孔，会引起化学性根尖周炎，应避免连

续多次使用。对粘膜也有强烈的刺激作用，可引起渗出性炎症和坏死，

故使用时应避免接触粘膜，不可放于开放的龋洞中，也不可以让药直接

接触根尖周组织。此药用以消毒坏疽或感染严重的根管；根管内有少量

残髓时，封入甲醛甲酚使残髓失去活力。用小棉球蘸药密封于髓腔中，

使其挥发气体而消毒根管。

6.氢氧化钙制剂：目前最常用的根管内封药药物。氢氧化钙为强碱性，溶解后的pH值可高

达12以上，能中和炎症所产生的酸性物质，故能减轻疼痛；因是强碱性，

对细菌有明显的抑制作用，能降解细菌的内毒素；有促进牙髓组织和根

尖组织愈合，减少和消除根尖周的渗出，促进组织的矿化。临床上用于

直接或间接盖髓，将Ca（OH）2粉与蒸馏水调成糊剂，用螺旋充填器

送入根管内，表面最好放一个小棉球，然后再放暂封材料，便于Ca(OH)2

的取出，封药时间为一周。

7.三聚甲醛失活剂：作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，引起血运障

碍而使牙髓坏死。由于其凝固蛋白质的作用，能使坏死牙髓组织无菌

性干化。其作用缓和，使用安全，封药时间为2周。

8.碘仿糊剂：碘仿又称三碘甲烷，是非水溶性的疏水性固体。碘仿遇到醇、醚、脂肪和某

些细菌的产物时，缓慢分解产生游离碘，从而产生杀菌作用。化脓创面的渗

出物中有大量脂肪类物质，可促使释放出游离碘，故碘仿对创口是良好的消

毒和除臭剂，作用持久。碘仿对组织无刺激作用，能减少创面的渗出物，并

促进其吸收，使创面干燥，促进伤口愈合。临床上有药捻直接封入根管7-14

天，做暂时根管内封药。用于根尖渗出较多，叩痛久不消失时，应尽可能让

药物接触根尖周组织，对减少渗出，促进根尖部炎症消退有明显作用。

9.牙髓塑化剂：目前主要采用的塑化剂是FR酚醛树脂塑化剂。将未聚合处于液态的塑化剂

充分注满已拔除绝大部分牙髓的根管中，塑化剂同时渗透进入根管壁的牙

本质小管内和根管系统残存的病变牙髓组织及感染物质中。当塑化剂聚合

时，则将这些病源刺激物包埋、塑化为一体，并保持无菌状态，成为对人

体无害的物质，从而达到消除病原体，封闭根尖孔及侧、副根管，防治根

尖周病的目的。

10.螯合剂：常用的多为EDTA（乙二胺四乙酸），是一种钙离子螯合剂，本身可以脱钙，

也可以软化根管，最主要的是起到润滑根管的作用，在预备根管的初始阶段

有明显的辅助作用。

11.氧化锌丁香油水门汀（ZOE）：最常用的暂封材料，边缘密封良好，但抗压强度较差。

由于固化后的ZOE能较长时间持续释放丁香油，一定浓

度的丁香油可以杀灭细菌微生物。