最新医疗质量安全工作流程

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《医疗质量安全核心制度》及工作流程

《医疗质量安全核心制度》及工作流程一、引言医疗质量安全是医疗机构的生命线，是医疗工作的核心。

为了保障患者的安全和医疗质量，提高医疗服务水平，根据国家卫生健康委员会《医疗机构医疗质量安全核心制度》等相关规定，结合我国实际情况，制定本制度。

二、医疗质量安全核心制度1. 医疗质量安全组织架构：医疗机构应当建立健全医疗质量安全管理组织，包括医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等，明确各级职责和任务，负责医疗质量安全工作的组织、协调和监督。

2. 医疗质量安全管理规章：医疗机构应当制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。

3. 医疗质量安全监测与评估：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，对医疗质量安全进行持续监测和评估，及时发现和纠正医疗质量安全问题。

4. 医疗质量安全改进措施：医疗机构应当根据医疗质量安全监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施，持续提高医疗质量安全水平。

5. 医疗质量安全信息公开：医疗机构应当建立健全医疗质量安全信息公开制度，定期向社会公开医疗质量安全信息，接受社会监督。

6. 医疗质量安全培训与教育：医疗机构应当加强医疗质量安全培训与教育工作，提高医务人员医疗质量安全意识和技术水平。

7. 医疗质量安全考核与评价：医疗机构应当建立健全医疗质量安全考核与评价制度，对医疗质量安全工作进行定期考核和评价，促进医疗质量安全持续改进。

三、工作流程1. 医疗质量安全管理组织架构设立流程：医疗机构应当根据规模和业务需要，设立医疗质量管理委员会、医疗质量安全管理部门等组织，明确各级职责和任务，确保医疗质量安全工作的有效运行。

2. 医疗质量安全管理规章制定流程：医疗机构应当根据国家相关规定，结合自身实际情况，制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全的标准和目标，制定医疗质量安全事件的应急预案，并定期组织培训和演练。

3. 医疗质量安全监测与评估流程：医疗机构应当建立健全医疗质量安全监测与评估体系，通过收集、分析医疗质量安全数据，及时发现和纠正医疗质量安全问题，并根据监测与评估结果，制定并实施医疗质量安全改进措施。

13.医疗质量患者十大安全目标落实工作流程

唐河刘岗医院医疗质量患者十大安全目标及落实工作流程一、十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：提高用药安全目标三：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱目标四：建立临床实验室“危急值”报告制度目标五：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标六：严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全二、患者十大安全目标落实工作流程目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。

【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。

（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。

（三）完善关键流程、转科患者交接的身份识别措施和登记制度。

（四）在诊疗活动中，严格执行查对制度，采用反问时查对方法，确保对正确患者实施正确操作。

（五）提倡使用“手腕带”作为识别患者身份的标识。

目标二：提高用药安全【目的】用药安全是患者安全的重点。

保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节、各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。

【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

（二）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药应严格分开放置。

（三）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

（四）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

（五）控制静脉输注滴速、预防输液反应，特殊用药严格交接班。

（六）病区应建立药物使用后不良反应的观察及上报制度，人人知晓。

医疗质量管理实施细则2篇

医疗质量管理实施细则2篇医疗质量管理实施细则（一）一、前言医疗质量管理是医疗机构的核心工作，关系到患者的生命安全和身体健康。

本细则旨在规范医疗机构质量管理行为，提高医疗服务质量，确保患者权益，根据我国相关法律法规和行业标准，结合实际工作，制定本实施细则。

二、质量管理组织架构1. 成立质量管理委员会：由医疗机构主要负责人担任委员会主任，相关部门负责人为成员，负责制定质量管理方针、政策和目标，协调各部门工作。

2. 设立质量管理办公室：负责组织实施质量管理活动，对医疗质量进行监测、分析和改进。

3. 建立质量控制小组：各部门根据实际情况设立质量控制小组，负责本科室医疗质量管理工作的实施。

三、质量管理流程1. 制定质量管理计划：根据医疗机构实际情况，制定年度质量管理计划，明确质量目标、措施、责任部门和完成时间。

2. 质量监测：对医疗服务过程中的关键环节进行监测，包括诊疗行为、医疗文书、医疗设备、药品使用等。

3. 质量分析：定期对质量监测数据进行分析，找出存在问题，提出改进措施。

4. 质量改进：根据分析结果，制定针对性的质量改进措施，并跟踪实施效果。

5. 质量评价：对质量改进效果进行评价，确保质量目标的实现。

四、医疗质量管理内容1. 诊疗质量：（1）严格执行诊疗规范和操作规程，确保诊疗行为合法、合规。

（2）加强危急值管理，确保危急值报告及时、准确。

（3）提高会诊质量，确保会诊意见具有指导性。

2. 医疗文书：（1）加强医疗文书管理，确保文书内容真实、完整、规范。

（2）提高医疗文书书写质量，避免出现差错。

3. 医疗设备：（1）加强医疗设备维护保养，确保设备正常运行。

（2）定期对医疗设备进行校验，保证设备性能稳定。

4. 药品使用：（1）严格执行药品采购、储存、配送和使用规定。

（2）加强药品不良反应监测，及时处理不良反应事件。

五、质量管理保障措施1. 加强人员培训：定期组织质量管理培训，提高医护人员质量管理意识和能力。

(最新最全)18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗核心制度(1)首诊医师负责制度。

(2)三级医师查房制度。

(3)疑难病例讨论制度。

（4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。

(6)手术分级分类管理制度。

(7）术前讨论制度。

（8)死亡病例讨论制度。

(9)查对制度.（10)病历书写与管理制度.(11）值班与交接班制度.（12)分级护理制度.（13）新技术和新项目准入制度。

(14）危急值报告制度.(15)抗菌药物分级管理制度。

(16)手术安全核查制度。

（17）临床用血审核制度.（18)信息安全管理制度首诊负责制度32709 7FC5 翅Ae39238 9946 饆38876 97DC 韜—24226 5EA2 庢（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度.医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

(二)基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3。

首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4。

非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

（三）内容一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院.五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

科室医疗质量安全管理小组工作记录本(最新版修订)

科室医疗质量安全管理小组工作记录本（最新版修订）一、前言为了加强科室医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据我国卫生健康政策及医院相关规定，我们修订了本工作记录本。

以下是本记录本的具体内容，涵盖了科室医疗质量安全管理小组的工作计划、实施过程、问题整改及效果评价等方面。

二、工作目标1. 提高医疗质量，确保患者安全。

2. 提升科室管理水平，优化医疗服务流程。

3. 增强科室医护人员的安全意识，提高风险防范能力。

三、组织架构1. 组长：由科室主任担任，负责小组的全面工作。

2. 副组长：由护士长担任，协助组长开展各项工作。

3. 成员：由科室医护人员、质控员、安全员组成，分别负责相关领域的质量安全管理。

四、工作内容1. 制定年度工作计划（1）根据医院年度工作要求，结合科室实际情况，制定年度工作计划。

（2）明确工作重点，确保各项工作有序推进。

2. 开展质量安全管理活动（1）每月至少开展一次质量安全管理活动，包括业务培训、案例分析、隐患排查等。

（2）对活动中发现的问题进行及时整改，并跟踪整改效果。

3. 落实各项规章制度（1）加强科室内部管理，确保各项规章制度得到有效执行。

（2）对违反规章制度的行为进行严肃处理，并追究相关责任人责任。

4. 监测医疗质量指标（1）设立医疗质量指标监测小组，定期收集、分析、反馈医疗质量数据。

（2）针对异常指标，查找原因，制定改进措施，并跟踪效果。

以下为具体工作记录：（一）2023年1月工作记录1. 工作计划（1）开展业务培训，提高医护人员业务水平。

（2）加强药品、设备管理，确保患者用药安全。

（3）完善科室内部规章制度，提高执行力。

2. 工作实施（1）1月10日，组织业务培训，内容包括：急救技能、病历书写、抗菌药物使用等。

（2）1月15日，对科室药品、设备进行清查，确保账物相符。

（3）1月20日，召开科室会议，学习并落实内部规章制度。

3. 问题整改（1）1月25日，发现某患者病历书写不规范，立即通知相关责任人进行整改。

医院医疗质量安全事件报告制度及流程

医疗安全（不良）事件报告制度与流程为建立健全我院医疗安全（不良）事件报告制度，提高医疗医疗安全（不良）事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗安全（不良）事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规，制定本制度。

一、报告要求（一）医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医务股，各科室向医务股报告实行电话及书面上报。

医务股将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。

（二）根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：1、一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2、重大医疗质量安全事件：（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。

（三）医务股负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供电脑、外网等必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。

（四）发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：1、医院向上级卫生行政部门上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

2、各科室在半小时内电话向医务股上报，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。

重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。

最新医疗质量管理办法

第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

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医疗质量安全管理工
作流程
良庄矿医院
医疗质量安全管理工作流程
汇总
住院普通患者制定诊治方案工作流程
1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不能做出判断，应立即向上级医师报告，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。

2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师察看病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。

对需要手术的病人及时报告科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安排。

3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师察看病人，进一步确认完善诊治方案。

4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程
1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。

3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变化及治疗效果，及时向科主任报告病情。

4、经科内讨论还不能明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科报告，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科报告病情。

医教科必要时向主管副院长报告。

需更改已经送达临床科室的辅助检查报告的处理流程
住院病人的影像等辅助检查报告发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发报告科室的发报告者和科主任反馈，发报告者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不能随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。

临时改变手术方式或扩大预定手术范围的报告授权流程在手术过程中发现病情确实需要临时改变原来预定的手术方式或要扩大原来预定手术范围（特别是要摘除器官）时，术者立即向科主任报告，科主任必要时向医教科报告，医教科视情况而定需否向主管副院长报告。

同时如实告知患者或家属，征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方能继续手术。

围手术期关键环节工作流程
1、手术患者术前各项准备必须严格按手术管理制度执行，充分做好准备。

术前谈话及各种知情告知必须是主治医师以上人员（术者必须参加）担任，充分告知病人及家属后履行各种知情同意签字手续。

2、手术室接到手术通知后安排手术时间，术前麻醉师和手术护士进行术前探视，充分告知病人及家属各种医疗情况后履行各种知情同意签字手续，记录好麻醉术前探视记录，麻醉师开出麻醉术前医嘱。

3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，特别是落实查对工作和术前心理辅导工作。

4、病房护士术前送病人上手术前必须检查并取下病人义齿、首饰、发夹等，交家属保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术室与手术室护士交班。

5、手术室护士接到病人后，必须严格查对病人姓名、手术名称、部位，完成术前各项准备工作。

6、麻醉师实施麻醉前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位，正确选择麻醉方式。

7、术者在手术前必须严格查对病人姓名、手术名称、部位无误后才能开始实施手术。

8、术后（全麻病人必须神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房，麻醉师必须向病房护士、医师交接好术中所使用过的药物名称、量。

病房护士检查各种管道是否通畅。

9、术后必要时麻醉师到病房访视病人。

疑似输液反应的处理流程
1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路，给予吸氧，同时通知医生处理病人及报告护士长，注意保管好可疑或发生反应的液体，以备送检，填《输液反应报告表》报医院感染管理科和药剂科。

2、医生根据病情实施对症处理，如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任必须立即到现场指挥抢救，同时向医教科报告，医教科向主管副院长报告。

3、对可疑或发生反应的液体连同输液管，患方在场，由护士用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间，医患双方经手人签名，放冰箱保存，以备送检。

4、对可疑或发生反应的物品如果患方要求送检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。

5、如果病人所出现的症状，当时医生诊断不是输液反应，而且所输的液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患
方认为病人当时所出现的症状是输液造成，患方可要求对同生产批号的药品和输液器抽检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。

检查结果作为证据材料由医教科保存。

6、医院感染管理科和药剂科接到报告候及时到科室指导处理。

7、必要时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功能、病原学等检查。

8、医生及时记录相关的医疗文件。

疑似输血反应的处理流程
1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以保持静脉通路，立即给予吸氧，同时通知医生处理病人，及时核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

注意保管好可疑或发生反应的血袋，以备送检。

2、如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任报告，科主任必须立即回病房指挥抢救，同时向医教科报告，医教科向主管副院长报告。

3、如果对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位派员到场，医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管，用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保存，以备送检。

4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测。

5、科室24小时内填写《输血反应报告表》报医院感染管理科和血库。

6、医院感染管理科和血库接到报告后及时到科室协助处理。

7、必要时留取病人血样进行凝血功能、肝肾功能、病原学等检查。