临床思维病例训练

患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等 病史。
体检
T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面 及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马 律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙 的收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触 及，肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区 叩诊为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。
临床思维能力训练病例实例
张丽萍
一、病历摘要：
病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2
周，突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感
冒”，经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包
tid）、泰诺（1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。
入院前2周无诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续
，“胆酶分离”通常是指在肝炎发展过程 中，由于肝细胞的大量坏死，对胆红素的 处理能力进行性下降，因此出现上升；同 时转氨酶由于已经维持相当长时间的高水 平，从而进行性耗竭，因此出现ALT下降， 转氨酶不高。这种转氨酶现象就是所谓的 “胆酶分离
脑钠尿肽(brain natriuretic factor or peptide ,BNP)。
（1分） （3）加强病因及对症治疗，防治严重并发症。
（1分）
治疗措施：
（1）绝对卧床休息，进食富含维生素易消化的饮食，心
电监护，加强护理。
（0.5分）
（2）继续临时起搏器治疗
（1分）
（3）血液透析治疗
（ 1分）
（4）快速洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或ARB、
胺碘酮治疗
（1分）
（5）糖皮质激素
（1分）
（6）大剂量维生素C、黄芪注射液、氧自由基拮抗剂、能
量合剂、辅酶Q10、左卡尼汀、百令胶囊、利巴韦林等治
疗
（1
分）
（7）护肝治疗
（1分）
（8）静滴丙种球蛋白
（0.5分
6、应用相关医学基础知识解释其临床表现与 预后 5分
由于病毒对心肌的直接损害和病毒介导的免疫性 损伤，导致心肌细胞变性、溶解和坏死，引起心 肌功能和结构异常，从而导致心脏泵功能衰竭和 Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常，两者共同作 用引起阿-斯综合征反复发作，直至心脏骤停，导 致各重要脏器严重供血不足，缺血缺氧（1分）。
（3）及时向患者及其家属告知血液透析及颈或者股静脉插管 的适应症、禁忌症、并发症和拟采取的透析方式，并签署知 情同意书； （1分）
（4）如需进行心内膜活检应向患者及其家属适应症、禁忌症、 并发症，并签署知情同意书 （1分）
（5）签署昂贵自费药品丙种球蛋白使用知情同意书 （0.5 分）
（6）病情如有变化应随时告知、沟通。 （0.5分）
3、提出鉴别诊断思路 5分
（1）风湿性心肌炎（儿童常见、多累及心瓣膜、严重心律失 常与猝死少见、ASO常大于1：500u/L，ESR常明显增快等） （1
（2）中毒性心肌炎（常有严重感染或药物中毒史。常并发于 重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病） （1分）
（3）原发性扩张型心肌病（有家族史 ，起病隐匿，进展缓 慢，心脏多呈普大型，无病毒感染依据等） 床表现与预后
7、医患沟通计划 5分
8、出院医嘱（如果病情缓解出院） 5分
5
10分 5分
1、归纳病史特点
（5分）
（1）女性、32岁、大学教师。 （0.5分） （2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、
劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。 （0.5分） （3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电 图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。 （0.5 分） （4）三次晕厥发生后尿量显著减少，直至完全无尿，并逐渐出现颜面及双 下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （0.5分） （5）平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。（0.5分） （6）体检特点：① 与发热不相平行的心率增快；②心界左下扩大、频发 早搏、舒张早期奔马律、心尖部3/6级收缩期杂音、双肺可闻干湿性罗 音；③颜面及双下肢水肿； （1分） （7）实验室检查特点：①血象增高、中度贫血、血小板计数减少；②BNP、 CRP明显增高，ESR增快、③心肌酶谱显著异常；④肝、肾功能损害显著； ⑤超声检查：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低，心 包少量积液。肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀；⑥心电图：窦性心动 过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变；⑦胸片：双肺纹理增粗、增多， 心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 （1.5分）
至今，伴有低热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜
黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时
在家看电视时突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意
识丧失、面色发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟
后恢复，但胸闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约
100ml后自觉症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级
尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。 BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。 空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23μmol／L ，SDB
9.8μmol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。 乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。
8、出院医嘱（如果病情缓解出院） 5分
（1）高维生素、高蛋白质的饮食，避免感冒与劳累，病 休3~6月。（1分）
（2）定期（1~3月）复查血、尿常规、肝、肾功能、心肌 酶谱、BNP、心电图、心超、肝肾B超等。 （2分）
（3）继续ARB/ACEI、维生素C、辅酶Q10、百令胶囊等治 疗3~6个月
医院急诊科就诊。
查血糖3.5mmol/L，血常规示白细胞总数10.8×109/L， N79%，Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9时 许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护士 急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图提 示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、静 滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。 9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、 脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心 肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽 搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量显著减少， 直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳 嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。
（4）慢性肾衰竭（常有CKD病史、显著贫血及慢性肾实质损 害的声像学改变等） （1分）
（5）急性重症肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎 标志物阳性、出血倾向、意识障碍、肝臭、肝脏缩小、胆酶 分离、凝血功能障碍、低血糖、低胆固醇血症等） （1分）
4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检
查.？
5分
实验室检查：
血常规：WBC 11.0×109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86×109/L。大便常规：隐血（+）。
肾功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6μmol/L，UA 870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－ 106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。
心脏严重缺血缺氧可进一步加重心肌功能和结构异常，加 重心脏泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸闷，呼吸困难， 心脏扩大、奔马律、心脏杂音，双肺干湿性罗音，BNP显 著增高等心力衰竭表现及心肌酶谱显著升高表现（1分）。 肾脏严重低灌注，缺血缺氧，产生急性肾小管坏死而致急 性肾功能衰竭出现少尿、无尿，急性尿毒症表现（1分）。 肝脏缺血缺氧，肝细胞变性坏死，出现巩膜黄染、肝脏肿 大，肝功能显著异常等急性缺血性肝炎表现（1分）。
2、提出初步诊断及其依据. 分）
（10
诊断：
（1）急性重症病毒性心肌炎、心力衰竭、 心功能Ⅳ级 （3分）
（2）急性肾衰竭
（1分）
（3）急性缺血性肝炎
（1分）
依据：
（1）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，
伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱 发心脏骤停。继之出现少尿、无尿，全身水肿，咳嗽、咳 痰、呼吸困难，不能平卧。 （2分）
自身抗体（－）。血清IgG、IgA、IgM、IgE，C3、C4、 CH50均正常。血清RF（－）。凝血功能正常。
超声心动图：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血 分数降低，心包少量积液。腹部B超：肝脏轻度肿大、肝 实质回声欠均匀，脾脏、胆囊及胰腺（－）；双肾形态及 大小无异常，皮质回声均匀，集合系统无分离。
脑钠肽是心脏细胞产生的结构相关的肽类激素家族钠尿肽 中的一种。当心功能不全时，由于心脏容量负荷或压力负 荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，会使血中BNP的 指标浓度增高，而这恰恰是诊断心衰较为敏感的指标。可 以独立预测左心室舒张末期压力升高状况。因此，BNP可 以作为一个更好的预示心衰状况的指标。
K/DOQI对CKD分期 全分期
分期
特征
我国对慢性肾功能不
GFR水平ml/分 GFR/ml/min 分期描写--Scr
1
已有肾病，GFRK正/DOQ常I对CKD分期