临床思维病例训练

• （3）原发性扩张型心肌病（有家族史 ，起病隐匿，进展缓慢， 心脏多呈普大型，无病毒感染依据等） （1分）
• （4）慢性肾衰竭（常有CKD病史、显著贫血及慢性肾实质损 害的声像学改变等） （1分）
• （5）急性重症肝炎（常有病毒性肝炎病史、血清病毒性肝炎 标志物阳性、出血倾向、意识障碍、肝臭、肝脏缩小、胆酶 分离、凝血功能障碍、低血糖、低胆固醇血症等） （1分）
实验室检查：
• 血常规：WBC 11.0×109/L，N 78%，Hb 89g/L，HCT 30%,BPC 86×109/L。大便常规：隐血（+）。
• 肾功能：BUN 20mmol/L，Cr 689.6μmol/L，UA 870μmol/L。血清K+5.7mmol/L,Na+140mmol/L，Cl－ 106mmol/L,Ca++2.3mmol/L，P-1.56mmol/L。
•
4、进一步明确诊断还需要做哪些相关
检查.？ 5分
（1）进一步详细询问病史，完善体格检查； （0.5分） （2）血清肌钙蛋白T或I检测进一步了解心肌坏死情况；（0.5) （3）血清CVB中和抗体滴度及特异型CVB-IgM滴度检测及咽、
肛拭病毒分离以寻求近期病毒感染证据。 （1分） （4）放射性核素显像检查以了解心肌坏死范围； （0.5分） （5）增强对比核磁共振成像检查以了解有无局灶性心肌强化
临床思维能力训练病例实例
张丽萍
一、病历摘要：
• 病史：女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周， 突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒”， 经口服头孢拉啶（0.5g tid）、清热灵（1包 tid）、泰诺 （1片 qid）治疗5天后“感冒”症状消失。入院前2周无 诱因下出现全身疲乏无力，并逐渐加重持续至今，伴有低 热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、 腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时 突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁，继之意识丧失、面色 发绀、小便失禁、双上肢抽搐，持续数秒钟后恢复，但胸 闷、心悸、疲乏无力明显，口服白糖开水约100ml后自觉 症状有所缓解，随即由120救护车送到某市级医院急诊科 就诊。
• （2）认真填写72小时病情知情同意书，并向患者及其家属 告知其主要内容，签署病危通知书 （1分）
• （3）及时向患者及其家属告知血液透析及颈或者股静脉插管 的适应症、禁忌症、并发症和拟采取的透析方式，并签署知 情同意书； （1分）
• （4）如需进行心内膜活检应向患者及其家属适应症、禁忌症、 并发症，并签署知情同意书 （1分）
构无异常；凝血功能正常、乙肝三系（－）。
3、提出鉴别诊断思路 5分
• （1）风湿性心肌炎（儿童常见、多累及心瓣膜、严重心律失 常与猝死少见、ASO常大于1：500u/L，ESR常明显增快等）（1
• （2）中毒性心肌炎（常有严重感染或药物中毒史。常并发于 重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病） （1分）
60-89
50-80
代偿期 133177umol/l
3 GFR中度降低
30-59
25-50
失代偿期186-442
4 GFR重度降低
15-29
10-25
肾衰竭期451-707
5 肾衰竭
<15（或透析）
<10
尿毒症期>>707
• 左卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体 内天然物质，其主要功能是促进脂类代谢。 它既能将长链脂肪酸带进线粒体基质，并 促进其氧化分解，为细胞提供能量，又能 将线粒体内产生的短链脂酰基输出。 本品
• 心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变。 • 胸片：双肺纹理增粗、增多，心影左、右扩大，搏动减弱，
少量心包积液。
二、 问题
• 1、归纳病史特点
（5分）
• 2、提出初步诊断及其依据. （10分）
• 3、提出鉴别诊断思路 5分
• 4、进一步明确诊断还需要做哪些相关检查.？ 5分
• 5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？ 10分
（3）加强病因及对症治疗，防治严重并发症。
（1分）
治疗措施：
• （1）绝对卧床休息，进食富含维生素易消化的饮食，心
电监护，加强护理。
（0.5分）
• （2）继续临时起搏器治疗
（1分）
• （3）血液透析治疗
（ 1分）
• （4）快速洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或
ARB、胺碘酮治疗
（1分）
• （5）糖皮质激素
• 脑钠尿肽(brain natriuretic factor or peptide ,BNP)。
• 6、应用相关医学基础知识解释其临床表现与预后 5分
• 7、医患沟通计划 5分
• 8、出院医嘱（如果病情缓解出院） 5分
1、归纳病史特点
（5分）
（1）女性、32岁、大学教师。 （0.5分） （2）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、
劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、腹泻，也无咳嗽、咳痰、胸痛等。 （0.5分） （3）入院前1天突发晕厥3次，并诱发心脏骤停。晕厥发作过程中急诊心电 图曾捕捉到Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律的心电图改变。 （0.5分） （4）三次晕厥发生后尿量显著减少，直至完全无尿，并逐渐出现颜面及双 下肢水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （0.5分） （5）平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等病史。（0.5分） （6）体检特点：① 与发热不相平行的心率增快；②心界左下扩大、频发 早搏、舒张早期奔马律、心尖部3/6级收缩期杂音、双肺可闻干湿性罗 音；③颜面及双下肢水肿； （1分） （7）实验室检查特点：①血象增高、中度贫血、血小板计数减少；②BNP、 CRP明显增高，ESR增快、③心肌酶谱显著异常；④肝、肾功能损害显 著；⑤超声检查：左心室增大，心室壁搏动普遍性减弱，射血分数降低， 心包少量积液。肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀；⑥心电图：窦性心 动过速，频发室性早搏，心肌缺血型改变；⑦胸片：双肺纹理增粗、增 多，心影左、右扩大，搏动减弱，少量心包积液。 （1.5分）
2、提出初步诊断及其依据. （10分）
• 诊断：
• （1）急性重症病毒性心肌炎、心力衰 竭、心功能Ⅳ级 （3分）
• （2）急性肾衰竭
（1分）
• （3）急性缺血性肝炎 （1分）
依据：
（1）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，
伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱
发心脏骤停。继之出现少尿、无尿，全身水肿，咳嗽、咳
• 患者平素罹患“感冒”，无心脏病、肾病、病毒性肝炎等 病史。
体检
• T37.8℃，R24次/分，P110次/分，BP90/58mmHg。神清， 面色苍白，中度贫血外貌，多汗，精神差，半卧位。颜面 及眼睑水肿（+），巩膜黄染（+），口唇紫绀，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音，双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大，心音低顿，心率110次/分，可闻舒张早期奔马 律，早搏5-8次/分，心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的 收缩期杂音，无传导。腹平坦，软，无压痛，肝脾未触及， 肝颈静脉回流征（－），双肾区无、叩压痛，膀胱区叩诊 为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。NS（－）。
肝脏缺血缺氧，肝细胞变性坏死，出现巩膜黄染、肝脏肿
大，肝功能显著异常等急性缺血性肝炎表现（1分）。
•
该患者为急性重症病毒性心肌炎，同时并发心、肾、
肝等多个重要脏器功能衰竭，预后十分恶劣，病死率极高。
（1分）
7、医患沟通计划 5分
• （1）简要介绍诊疗组各级医师、责任护士、医院及科室的一 般情况；（1分）
• 尿/血渗透压=510/298 mOsm/L。
• BNP﹥4000 pg/ml，CRP 87mg/L,ESR 38mm/1h，ASO 1:300。
• 空腹血糖5.8mmol/L。肝功能：STB 23μmol／L ，SDB 9.8μmol／L ，TP 56g/L,A/G=30/26g/L,CHO 4.5mmol/L, TG1.08mmol/L,ALT 2300u/L，AST 1230 u/L，LDH 890u/L。乙肝三系（－）。CK-MB 41U/L（正常值≤10 U/L）。AMB 260u/L（Somogy）。
• 查血糖3.5mmol/L，血常规示白细胞总数10.8×109/L， N79%，Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9 时许再次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁，经值班护 士急救，数秒钟后意识恢复。急请心内科会诊，查心电图 提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律，经肌注阿托品、 静滴异丙肾上腺素后转入心内科，拟急诊安装临时起搏器。 9时50分再次突发昏厥，表现同前2次发作，查心音消失、 脉搏和血压测不到，心电图示心脏停顿。立即进行正规心 肺复苏，安装临时起搏器等治疗，随即意识恢复，四肢抽 搐消失。起搏心率86次/min 。但自此以后尿量显著减少， 直至24小时完全无尿，并逐渐出现颜面及双下肢水肿，咳 嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。
痰、呼吸困难，不能平卧。 （2分）
• （2）心率增快与发热不相平行；左心衰竭体征明显， 胸片及心超符合左心衰竭改变。 （1分）
•
（3）BNP、CRP明显增高，ESR增快；心肌酶谱显
著异常；心电图可见多种心律失常。 （1分）
•
（4）肝、肾功能显著损害，但无肝肾疾病既往史；B
超仅示肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，肾脏形态与结
• 心脏严重缺血缺氧可进一步加重心肌功能和结构异常，加 重心脏泵功能衰竭而引起咳嗽、咳痰，胸闷，呼吸困难，
心脏扩大、奔马律、心脏杂音，双肺干湿性罗音，BNP显 著增高等心力衰竭表现及心肌酶谱显著升高表现（1分）。
肾脏严重低灌注，缺血缺氧，产生急性肾小管坏死而致急