临床思维训练

医学逻辑的基本概念
❖ 逻辑思维:一种临床思维方法，是临床医学 的一个基本方法，一种推理方法，是一个 工具，也是一个医师的基本功。
❖ 1819年就有了《医学逻辑要义》一书。 ❖ 美国1940年出版的《牛津医学》第14章“
临床诊断的推理(医学逻辑)，便把医学逻 辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来 使用。
❖ 医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方 式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分 析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式 进行分析、推导。我们将之简单的统称为临 床思维。
临床思维定义
❖ 利用基础医学和临床医学知识对临床资 料进行综合分析、逻辑推理，从错综复 杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的 过程。
临床思维的方法
1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形 成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部 分。
①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个 别事物的认识并导出结论。
②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或 普遍性的推理方法。
③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现 上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。
临床思维训练
首都医科大学宣武医院
国际医学教育专门委员会（IIME） 全球医学教育最低基本要求
1、职业价值、态度、行为和伦理 2、医学科学基础知识 3、沟通技能 4、临床技能 5、群体健康和卫生系统 6、信息管理 7、批判性思维和研究
恩格斯:离开思维便不能前进一步.
希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家，因为科学
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、 体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情 发现问题，分析问题，解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、 判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床 医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程 就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能 尽早作出正确的诊断。
临床思维的程序
确立及修正诊断
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的 惟一标准。
初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间 的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。 必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性 治疗，才能得到最后确诊。
❖ 临床思维是不能用任何仪器替代的。
临床思维的形式、规律、方法
临床思维形式的实质是认识形式 包括：临床概念
临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇
临床思维的形式、规律、方法
❖ 临床思维规律主要包括临床思维的基本过程. ❖ 思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感思维
临床思维的程序
分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果
及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行
鉴别和排除，即用医学理论和临床经 验进一步综合形成印象，就是初步诊断。
❖ 拓宽自己的知识面 ❖ 牢固掌握基础医学知识 ❖ 收集病史要有技巧 ❖ 查体要认真而有明确目的 ❖ 要能全面理解和合理解释各种检查 ❖ 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析
能力
临床思维需要的基本条件
收集临床资料 ①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题） ②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） ③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时 机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）
重新加以考察验证。
❖ 在临床遇到一些急性病患者
结合以往的经验遵从一定的规律： ①先考虑是什么性质的疾病？（急性、 慢性、恶性、良性）； ②是什么部位的疾病？解剖部位与系统 定位； ③是什么学科领域的疾病？ ④是什么疾病（系统定位）； ⑤疾病的程度如何？（疾病所处的阶段 与病理类型）
如何培养、建立科学的临床思维, 要从几个不同层次的基础入手:
临床思维的方法
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他
思维方法结合应用。
临床思维的方法
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。
临床思维的重要性
❖ 没有良好的临床思维训练，得不出正确 的诊断，就不会有正确的治疗。
❖ 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的 庸医作风不可仿效。
❖ 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正 确的思维方法—医生的基本功。
❖ 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、 提高诊断水平。
❖ 正确的临床思维是临床医师长期从事临 床实践的经验的总结，是临床医师的基 本功.
规律在临床实践中的应用.
❖ 美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书， 对诊断过程作了更为具体的描述．
第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察； 第二是分析事实，包括： ①批评性地客观评价所收集到的资料； ②按重要性排列可靠的发现; ③选择一个(有时是二个或三个)中心特征; ④列举可出现这些中心特征的可能疾病; ⑤从中选择最后的临床诊断. （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有发现; （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，
的临床思维可以使疾病获得及时的正确 诊断，错误不恰当的临床思维则会导致 疾病的贻误或治疗的错误。
❖ 吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的 转折点是从重视思考到比较善于思考。
❖ 外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩 证法，注意研究临床思维”。
❖ 外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术 成功有关，更重要的成功原因是诊断无 误，手术适应证准确，手术方案选择得 当等，要做到这些，就需要学习正确的 思维方法。”