邓中甲：大柴胡汤

邓中甲：大柴胡汤导读：大柴胡汤是阳明腑实证和邪聚少阳证，即阳明腑实证和邪聚少阳证的结合，其功效为和解少阳，内泻热结。

临床中随证加减，在治疗急腹症、胆道疾患方面可收到明显疗效。

大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的病种很多。

从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。

那我们根据这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那阳明腑实和和解少阳，相对而言少阳证偏表一些，半表半里。

过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少阳，五版表里双解，有很多把它放表里双解。

但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里总有点别扭。

因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳；里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。

你从和法定义，表里同治之谓和，表里同治。

你这是半表半里和里两个证的结合，并不典型那个表证。

那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根芩连汤证认为是表里同治，表里双解剂。

但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比例，那里热占绝对的主要的地位。

所以也有点就是说不是个（和法），如果这个都叫表里双解，那多呢。

那就像《医方集解》上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过调整剂量来侧重于表侧重于里，都可以。

但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说它是表里双解。

那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡，葛根芩连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。

表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。

那所以单从主治来讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握它。

小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。

那从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证。

到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。

这里呕不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。

所以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。

从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。

在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可以心烦喜呕，有心烦。

这个郁郁微烦，郁郁是一个持续的，这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。

古人用的文字特点。

那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的那种烦。

郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气停顿词。

郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实互结，有阳明证，有这个。

大便不解，那就是说热实互结在内。

协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结，热邪逼迫津液下泄，有协热利。

所以舌正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。

所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。

当然还不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重。

所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明合病了。

这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。

有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。

心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。

所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。

那作为治法来讲，和解少阳。

既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。

那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。

小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。

小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。

这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。

全方偏凉，治疗里热为主的。

所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。

从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。

柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。

实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。

在临床运用上。

证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。

当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。

现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。

都是偏重于里热，热实为主了。

运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。

等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。

它常用于治疗胆道疾患。

胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。

但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。

所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。

这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。

这里一些不是重点了，是一些提供参考了。

临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。

这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。

因为它里边像大黄这些，能够“六腑以通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸常用的。

像柴胡也有疏肝利胆作用，黄芩清泄胆热，加上像胆道疾患，特别胆阻不通，疼痛是比较剧烈的，发生胆绞痛这一类，芍药在这个方里，经常起到不容忽视的作用，在缓急止痛上，用到一定量它可以起很好的作用。

那这方面的报道很多，我们临床用的病例也很多，有些个量就不同，都不一样，有的时候疗效很快。

如果用好了，就不亚于西医药的疗效了。

我们带研究生实习，当时正好那个时候带我们（的是）现在教研室的主任贾老师一起在看的时候，那有一例胆囊炎急性发作，那痛得非常厉害，那一来西医说这个要住院，很厉害，病人不愿意，是个干部，担架抬来，痛得叫，当时就开那个大柴胡汤，当时跟他，能不能住院观察，（因为那样）更好。

他住院他怕做手术，怕用其他治疗了，他想吃中药了，他不愿意在医院，当时下午四点钟，你到晚上十二点还在痛，赶快到医院来，拿药就大柴胡汤回去吃了，第二天早上，我们刚上班在医院里，他就来了，一见面，老师，我还吃药吗？因为他在担架上，头上包了个毛巾，我这眼睛都比较差，盖着被子，我没认出他，看来有点面熟，贾老师一看，你都好了，那倒没有什么了，缓解速度非常快，关键在（于）芍药的用量。

比如芍药用量问题，还有一个体会了。

我们学校一个学生处的，现在退下来，原来学生处处长，一个女老师。

八十年代的时候，胆囊炎急性发作，三天在家里没上班，痛得很厉害，然后找人跟我商量，我去看了一下，她说我们有个老中医开了个方，给她开了，吃了（药）还是痛，开了我就把那方看了一下，基本就是个大柴胡汤。

那大柴胡汤应该对这个作用可以的，看了看以后呢，我说这样好了，你这个药不是抓了两付吗？吃了一付还在痛，你还用另一付，但是加一点，把芍药增加，那个方里芍药把它加到二两，然后当时相当于用了60克，再加麦芽，麦芽疏肝养胃，10克郁金，麦芽用量可以大一些，我们当时用到15克，还是原来那个方，又加了麦芽、郁金，然后芍药不到60克，相差那个，叫她家里人捡了一个方在里边熬，那第二付药吃了，缓解疼痛非常快，然后八十年代到两年多前又一次发作，这么久都比较平稳，这次发作她又来，又来我们还是大柴胡汤那个构思，那吃了还比较快就稳定，缓解了，所以现在没有当处长，还在工作，所以她自己都知道，她不是搞中医的了，都知道这个大柴胡汤应该（用）。

所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。

而且这个方在临床上还有一些特点，有的人临床应用已经离开它那个少阳证，或者什么？就胆胃不和，“六腑以通为用”，像这个方体现很好。

因为它泻下力量并不大，它是芍药同用，比较好控制，有些胃肠道的消化系统的慢性疾病，包括一些恶变的一些病证，它都会要分泌产生很多病理产物。

那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法，缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。

这里涉及到医疗的质量，有些癌症晚期了，那实在没办法，痛得很厉害，这类方用量自己调整好了，它能起到减少痛苦，延长寿命。

因为在当时八十年代，我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候，大家都是年轻人，老中青，八、九个人有时候一起看病，开始在医院看，有意思的（是），下次预约都预约到教研室来看，那有人出差，其他老师就接着看，而且教研室还兴起义务出诊，有些病重。

所以有些也跟年轻老师借了一些经验了，所以实际上体内有很多病变产生病理产物，这个方排出病理产物很好。

你比如有个胰腺癌病人，癌王了，她的女婿来请我们，（他女婿）是我们四川航空公司飞行员，因为她女儿教育局的，所以就请教育局通过这个，我们那时候小孩读书在那个小学，八十年代了，小的一个在（那读小学），所以要请（我）帮她看一下病，不好不去，就去看了，一个六十岁的，年龄偏大了，胰腺癌住在省医院做手术。

手术打开腹腔，看到不好做了，涉及到一个范围很广了，又给关上。

关上，当时一般情况就比较差，像这种情况了，所以省医院说她那只有回家养，顶多一到二个月就不行了。

因为主要症状疼痛非常剧烈，多的时候一天注射吗啡，按医院规定量四次了，她才能缓解，就是控制不叫了。

那怎么样用中医的方法呢？慢慢，先第一步止痛，把这个吗啡顶下来，后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些，用大柴胡汤攻下，它带有一种缓下特点，芍药能止痛。

当然有时候针对具体情况调配一些理气的了，理气除湿，结果后来逐渐减，半年，那省院说两个月，她半年以后，吗啡全部停止了，基本方当时除了一般像香砂六君调理一下，每次都要吃大柴胡汤，都要排出很多东西，所以我对这个排出病理产物中医这个优势，“六腑以通为用”，体会挺深。