刘渡舟：大柴胡汤应用病例解析
刘渡舟教授应用平胃散，柴胡桂枝干姜汤和五泻心汤
刘渡舟教授应用平胃散，柴胡桂枝干姜汤和五泻心汤平胃散首见于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、生姜、大枣组成。
用于治疗脾胃不和，不思饮食，心腹胁肋胀满刺痛，口苦无味，胸满短气，呕哕恶心，噫气吞酸，面色萎黄，肌体瘦弱，怠惰嗜卧，体重节痛，常多自利，或发霍乱，以及五噎八痞，膈气反胃等证。
方后并注曰：“常服调气暖胃，化宿食，消痰饮，辟风寒冷湿四时非节之气。
” 可见《局方》创平胃散，不但用于治疗脾胃不和之证，也作为和胃消食的常服保健药。
因此，后世医家对此方推崇倍至，它已经成为治疗脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而来。
刘渡舟教授治疗胃病使用本方着眼于湿、食二证。
胃属阳明，其气为燥，当燥不燥而为湿伤，则胃不和，可见心下痞满、嗳气呃逆、胃脘胀痛、饮食不化、舌苔白厚腻之证。
平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中湿邪之义。
湿邪得去，脾胃健运，则饮食自消。
故本方具有健脾和胃，祛湿消食之功。
临床用于湿邪伤胃、饮食不化之证，则相得益彰。
刘老临床应用本方，以舌苔厚腻为指征，并经常合用不同方剂治疗各种疾病。
如胃为湿伤，郁而化热，心下痞满，口舌生疮者，则用本方与大黄黄连泻心汤接轨；心下痞满而兼见口苦舌红，胁胀脉弦者，则接轨小柴胡汤疏利肝胆气机。
它如肝病、肾病以及各种内伤外感疾病，凡有胃部症状而因于湿邪、食滞为患者，均可在辨证论治的基础上合用本方，湿祛胃开，饮食得进，则病体易于恢复。
现将刘渡舟教授临床应用平胃散的经验简介如下。
1 平胃散合泻心汤，《伤寒论》方：大黄、黄连。
（一方有黄芩）治疗“心下痞，按之濡，白腻而厚等证。
刘渡舟教授用两方接轨，治疗食滞伤胃，中焦湿浊不化，湿郁化热，食后胃胀痞满，嘈杂泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生疮，舌苔白腻，脉沉滑者，效果明显。
病案举例：陈某，男，38岁。
反复性口腔溃疡，疮面红而疼痛，西医给予消炎药物和补充维生素B2治疗多日无效，伴有消化不良，大便稀溏，舌质红而苔白腻，脉濡数。
此乃湿热为患，但清热则湿不去，但祛湿则热愈炽，且有苦寒伤脾败胃，湿浊内生之虞。
59.《伤寒名医验案精选----柴胡桂枝汤》
59.《伤寒名医验案精选----柴胡桂枝汤》59.《伤寒名医验案精选----柴胡桂枝汤》一、肩背疼痛(肩周炎) 刘渡舟医案：于某某，男，43岁，1993年11月2 9日初诊。
左侧肩背疼痛疫胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定’’可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常·某医院诊为“肩周炎’’，病人异常痛苦。
诊时自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。
视舌质谈，舌苔薄白，切其脉弦。
辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。
治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。
方选柴胡桂枝汤加片姜：柴胡16克，黄芩1O克，半夏1O克，生姜1O克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克·片姜黄12克。
服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。
续服3剂，诸症霍然而痊。
按语：刘渡舟教授认为，治疗肩背痛当抓住太阳、少阳、督脉三经。
肩部为少阳经，背部为太阳经、督脉。
久痛入络者，其血必结，可加片姜黄、桃仁、红花、川芎等药活血通络止痛。
若背痛连及腰部，头身困重而苔白腻，妇女兼见白带量多者，常用羌活胜湿汤而取效。
二、发热李平医案：患者，女，44岁。
发热5天，体温高达40．1 。
曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。
查白血球1 2，000·血沉、尿常规，X 线胸透均正常，体温40．I'C。
诊其脉缓而弦，舌质红，苔薄白。
综合病情：发热恶寒，头痛少汗，四肢关节疼而烦扰，恶心欲吐，二便调。
证系太少合病，以柴胡桂枝汤主之。
药用：柴胡24克，半夏1O 克，党参1O克，黄芩15克，桂枝1O克，杭芍1O克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚。
服1剂热退，再进2剂，余证悉除。
查血象：白血球降至正常。
按语：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。
张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。
【三部六病解读柴胡剂的临床应用】
【三部六病解读柴胡剂的临床应用】提到柴胡，经方大家没有一个对柴胡不熟悉的。
如刘渡舟老先生，常喜用柴胡桂枝汤；胡希恕老先生非常喜用柴胡桂枝干姜汤；刘绍武老先生，也非常喜欢使用柴胡剂。
刘绍武对柴胡剂的使用，可以说到了登峰造极的地步，如果刘老一上午看120个病人，那柴胡剂的临床应用要达到三分之二以上。
因此有必要通过《伤寒论》的条文。
对柴胡剂的临床应用指征做一个客观解读。
——摘自《三部六病高级教程》01什么是柴胡剂一提到柴胡剂，大家首先想到的是小柴胡汤。
实际上我们需要给“柴胡剂”下个定义。
凡是有柴胡这味药的方剂，都叫柴胡剂。
在《伤寒论》中。
柴胡剂共有7首，分别是小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加芒硝汤、四逆散。
这7首柴胡剂，大致可分为四类：第一类，用柴胡八两，即大剂量使用，如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；第二类，用柴胡四两，即中剂量使用柴胡，如柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；第三类，柴胡二两，即小量使用柴胡，如柴胡加芒硝汤；第四类，小剂量类，如四逆散。
——摘自《三部六病高级教程》02什么是柴胡证我们经常听到经方大夫说柴胡证，究竟什么是柴胡证？这个概念也需要明确一下。
一提到“柴胡证”，大部分人就想到小柴胡汤证，实际上这是一个误解。
《伤寒论》里的“柴胡证”，是指柴胡这味药的“药证”，不是指“方证”，也不是指“小柴胡汤证”。
“小柴胡汤证”包括了“柴胡证”，所有含柴胡这味药的方剂，都包含有“柴胡证”。
关于“柴胡证”的药证、方证。
现在已经研究得非清楚了，黄煌老师也有这方面的专著，研究得非常细致。
“柴胡证”究竟是什么呢？我们从柴胡剂的方剂里找“柴胡证”。
《伤寒论》中，四逆散是含柴胡剂量最小的方剂。
由柴胡、积实、芍药、甘草四味药组成。
四逆散条文中，叙述的症状非常简单，所以从条文中找不到“柴胡证”，这就需要我们从《伤寒论》第96条来寻找。
第96条原文：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
《伤寒论》名方大柴胡汤临床用的病种很多，尤擅治胆道疾患
《伤寒论》名方大柴胡汤临床用的病种很多，尤擅治胆道疾患大柴胡汤出自《伤寒论》，大柴胡不同，是个典型的常用方，可以临床用的病种很多。
主治：往来寒热，胸胁苦满，呕不止，微微郁烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解或胁热下利，苔正黄，脉弦数有力。
它是一个阳明腑实证。
和邪聚少阳证。
就是具体讲，是承气证和小柴胡证的结合。
我们根据这个证，又要来看看它的归类，我们现再放在和解少阳里，阳明腑实和和解少阳，相对而言，少阳证偏表一些，半表半里。
单从主治来讲，大柴胡汤证是两个证的结合。
两小加起来等于一个大。
这样把握它。
小柴胡汤证加小承气证证，因为热实互结并不重。
从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证，到这里开始有变化了，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕，这里呕不止，是由于它又加上了阳明腑实，有一定程度的热实互结，所以它的胃气上逆，要比小柴胡汤证要重。
它就呕不止。
从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。
在小柴胡汤证里心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以它心烦喜呕，这个郁郁微烦，是一个持续的，这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重，持续。
古人用的文字特点，那你说用的微烦，郁郁微烦，微是一个语气停顿词，持续的那种烦，并不是不太烦。
并不是比小柴胡汤证的心烦轻。
他心下，胸胁，包括胃脘，不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了。
有热实互结，有阳明证。
有大便不解，那就是热实互结在内，胁热下利，那又是一种情况，那是热邪，有热实互结，热邪逼迫津液下泄。
有胁热利。
苔正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。
大柴胡汤证，简单的说是既有小柴胡证，这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠，当然还不是像大承气那样的重证。
但有这个，造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重，所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里。
柴胡龙骨牡蛎汤临床应用：癫痫《刘渡舟医案》
柴胡龙骨牡蛎汤临床应用：癫痫《刘渡舟医案》药物组成柴胡4两，龙骨1两半，黄芩1两半，生姜（切）1两半，铅丹1两半，人参1两半，桂枝（去皮）1两半，茯苓1两半，半夏2合半（洗），大黄2两，牡蛎1两半（熬），大枣6枚（擘）。
处方来源《伤寒论》。
方剂主治伤寒8-9日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者癫痫。
方剂功效下肝胆之惊痰。
疏解泄热，重镇安神。
临床应用癫痫《刘渡舟医案》：尹某某，男，34岁。
胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦绘纭，时发惊怖，精神不安，自汗出，大便不爽。
既往有癫痫史，此病得之于惊吓之余。
视其人神情呆滞，面色发青，舌红而苔白黄相兼，脉来沉弦。
辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而心神被扰，不得潜敛之证。
治宜疏肝泻胃，镇惊安神。
予本方1 剂，大便通畅，胸胁满与呓语皆除，精神安定，不复梦扰，唯欲吐不吐，胃中似嘈不适，上方加竹茹、陈皮，服之而愈。
各家论述① 《内台方义》：用柴胡为君，以通表里之邪而除胸满，以人参、半夏为臣辅之，加生姜、大枣而通其津液；加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊为佐，加茯苓以利小便而行津液；加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气而解身重错杂之邪，共为使。
以此11味之剂，共救伤寒坏逆之法也。
②《伤寒来苏集》：取柴胡之半，以除胸满心烦之半里；加铅丹、龙、牡，以镇心惊，茯苓以利小便，大黄以止谵语；桂枝者，甘草之误也，身无热无表证，不得用桂枝，去甘草则不成和剂矣；心烦谵语而不去人参者，以惊故也。
③《医方集解》：柴胡汤以除烦满，加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；而茯苓、牡蛎又能行津液、利小便，加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气，合柴胡以散表邪而解身重，因满故去甘草。
④《古方选注》：柴胡引阳药升阳，大黄就阴药就阴，人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲木之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽钝之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。
刘渡舟经方医案
l、桂枝汤证（1）时发热自汗出案刘渡舟医案:李x×,女，53岁。
患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。
曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。
脉缓而软：舌质淡苔白。
《伤寒论》说:“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者.此卫气不和也.先其时发汗则愈,宜桂枝汤”.桂枝9克白芍9克生姜9克大枣 12枝炙甘草6克二剂。
服药后啜热稀粥，得微汗出而愈.【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。
既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。
本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳.因为营卫代表了阴阳的二个方面,营行脉内即为阴,卫行脉外即为阳。
所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的,是本方取得疗效的关键.(2）风疹案刘渡舟医案：某男，60岁.患风疹皮肤瘙痒,钻心难忍已数月。
伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。
此为风邪稽留肌腠,营卫失和所致。
当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。
【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现,因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证,所以《灵枢—-终始篇》说：“痒者，阳也”;、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。
识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发,属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。
(3）汗出偏沮案刘渡舟医案：孙×x,男，39岁。
患左半身经常自汗出,而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白.用桂枝汤调和营卫阴阳，使其相将而不相离则愈.桂枝9克白芍9克，生姜9克．大枣l2枚炙甘草6克三剂。
服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。
刘渡舟经方医案2
刘渡舟经方医案2本文转载自luoyu5200《刘渡舟经方医案 2》29、芩桂杏甘汤证(1)咳喘案刘渡舟医案：某妇，65岁。
咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。
此为有水气。
水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。
治用通阳下气，利水消肿之法。
茯苓12克桂枝10克杏仁l0克炙甘草6克连服五剂，小便利而诸证悉平。
(2)喘而心悸案刘渡舟医案：燕×，男，59岁。
患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。
舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。
证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。
但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。
栝蒌30克(先煎) 半夏10克黄连6克服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。
转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
茯苓I2克桂枝10克杏仁10克炙甘草6克半夏10克五味子6克服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。
治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。
以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。
总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。
为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
水气迫肺----苓桂杏甘汤水停胃中----苓桂姜甘汤脾气虚弱----苓桂枣甘汤肝气上逆----苓桂芥甘汤肾不纳气----苓桂味甘汤兼挟痰湿----苓桂杏苡汤兼挟淤血----苓桂茜红汤心神浮越----苓桂龙牡汤31 桂枝去桂加茯苓白术汤证（1）低热案刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。
大柴胡汤的方证及其现代应用（一）
⼤柴胡汤的⽅证及其现代应⽤（⼀）⼤柴胡汤的⽅证及其现代应⽤——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿⼤家好！⾸先祝⼤家春节快乐！原本希望调课的，这⼏天我⽣病了，急性咽喉炎，来势很猛。
⼤年三⼗早上，突发咽喉疼痛，继⽽吞咽困难，服⽤⿇黄附⼦细⾟汤，疼痛不减，除⼣⼏乎⼀夜未眠，还发热；年初⼀更是疼痛严重，下午体温⼜升，⽤⿇黄汤合泻⼼汤颗粒，微汗出，得稀便⼏次，⼩便清长，初⼆凌晨虽然⽆热，但声⾳嘶哑，伴有⼤量痰涎分泌，⾆苔⽩腻，我⼀⾯通知魏辉院长，希望做好调课准备，⼀⾯开始服⽤附⼦理中丸，这是河南宛西制药的产品，从初三开始好转，初四就停药了。
今天总算能上课了，很⾼兴！但可能声⾳不⼤，最后可能还会嘶哑，请谅解！今天给⼤家讲讲⼤柴胡汤，主要是讲⼤柴胡汤的⽅证以及现代应⽤。
⼤柴胡汤是张古⽅，⾸见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。
虽然此书距今已经1800多年，但⼤柴胡汤的历史可能远远超过这个数字，因为张仲景当时所记录的⽅，⼤多就是他当时认为的古⽅，古代相传的经验⽅，也就是经⽅。
和许多经⽅⼀样，⼤柴胡汤经过了⽆数次的⼈体试验，这个配伍，这个⽅证，被逐渐地固化下来，被后⼈所认可，并成为中医临床的规范。
先说说⼤柴胡汤的配⽅，⽐起当下⼀些中医开的⽅，⼤柴胡汤算是个⼩⽅了，共⼋味药。
柴胡半⽄、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、⼤黄⼆两，⽣姜五两、⼤枣⼗⼆枚，以⽔⼀⽃⼆升，煮取六升，去滓，再煎。
温服⼀升，⽇三服。
这⾥有⼏点说明⼀下：柴胡半⽄，就是⼋两，如果按⼀两等于3克折算，应该24克，如果⼀两等于5克折算，也应该40克，显然，⽤柴胡5克10克的，可能算不上⼤柴胡汤；半夏半升：经推测，半夏⼀升为五两，半升为⼆两半，可折算为12.5克，我多⽤10-15克。
枳实四枚：汉代没有枳壳枳实之分，后来将⼩嫩的果实为枳实，⼤的为枳壳。
这个说法，在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。
根据实测，⼀枚枳实重约3克，⼀枚枳壳重量约为枳实的3-5倍，甚⾄更多，所以，原⽅⽤4枚枳实，可能重量当在40克以上，甚⾄到80克。
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摘要：大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，
因此，本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变，如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性阑尾炎或慢性阑尾
炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用
大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。
PS：回复“大柴胡汤”查看胡希恕、刘渡舟、黄煌谈大柴胡汤的三篇文章。
大柴胡汤的应用病例及解析
（1）高热案
王某，男，57岁。外感后续发高热40℃，持续2天而退。此后每隔十余日必发一次，很有规律性。发热时两目昏糊，不恶寒，伴心胸痞
结，大便干燥，小便色黄，舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原，为“瘅疟”之证。
柴胡9克，黄芩9克，大黄9克，枳实9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，草果3克，槟榔3克，丹皮9克。
服一剂后，大便畅行3次，热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克，大黄、草果、青皮各6克，槟榔3克，又服三剂后，余证全
消，后追访三个月病证未发。
（2）自汗案
潘某，男，48岁。外感病后，遗下自汗一证，久治不愈，尤其以深秋季节更为严重。汗出多时，浸透衣被，换衣不迭。伴见胸闷，头目
眩晕且胀等。舌质绛红苔腻，脉弦。
柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜9克，枳实9克，大黄9克，白芍9克，生石膏9克。
服药二剂后汗出减半，头胀眩晕亦减。改方为：柴胡12克，生石膏24克，丹皮、白芍各12克，知母、栀子各9克，炙甘草6克，又
服二剂，遂汗止而安。
【解说】汗出一证，有阴虚阳虚之分，有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短，形寒畏冷；阴虚汗出多伴五心烦热，舌红少苔。若属
表邪，营卫失和而汗出，则有恶风，头痛等证；若属里热，阳明之热外蒸而汗出，则有恶热，蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出，一般不
大引人注意。从此大柴胡汤治自汗案可见，汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此，临床上应多留心于此，方能不废柴胡汤治自汗、盗
汗之法。
（3）惊狂案
李某，女，20岁。新产后20天，因与邻居争吵，气恼之余而发神志之病。精神失常，骂人摔物，或瞋目握拳，口中念念有词，时或叫
唱，烦躁不安，已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直，两手躁动无休止。询知大便数日未解，左侧腹
痛拒按，恶露亦停。唇舌红绛，苔黄腻，脉弦滑有力。此气火交郁，兼有瘀滞，肝胃皆实之证。
柴胡12克，大黄9克，枳实9克，半夏9克，生姜9克，桃仁12克，赤芍10克，丹皮12克，山栀12克，郁金10克，菖蒲10克，
香附10克，陈皮10克，竹茹10克。
服药仅一剂，则泻下黏腻黑色粪便甚多，当夜即能入睡，呼之不醒。逾一昼夜而寤，神志恢复正常，恶露又下。
（4）鼻衄案
赵某，女，13岁。患鼻衄不止，伴见大便秘结，胸胁苦满，口苦善呕。舌苔黄，脉弦滑。肝胃火盛，迫血上行，治宜泻肝胃之火。
柴胡9克，黄芩6克，白芍12克，枳实6克，大黄6克，丹皮12克，玄参12克，牡蛎12克。
服药一剂，大便畅通而衄止。
（5）胁痛案
李某，女，54岁。右胁疼痛，旁及胃脘，痛势剧烈难忍，满床乱滚，大汗淋漓，只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖，
面颊红赤，口苦泛恶，不能饮食，大便已4天未解，小便黄赤涩痛。舌体红绛，苔根黄腻，脉沉滑有力，西医确诊为胆囊炎，但不排除
胆石症。中医认为病位在肝胆，气火郁结，肝气横逆，傍及胃肠，腑气不利，故大便秘结。六腑以通为顺，气火交阻凝结，所以疼痛剧
烈难忍。
柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄9克，枳实9克，白芍9克，郁金9克，陈皮12克，牡蛎12克。
药煎成后，一剂分温三次服下。一服后痛减；再服后大便通行，心胸得爽，口苦与恶心皆除；三服尽则疼痛止。
（6）胃脘痛案
贾某，男，68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔，胃脘疼痛，呕吐酸水，夹杂咖啡色物。大便已四日未解，心烦口苦，不进饮食。医院决定
做手术，但病人之子恐年迈多险而拒之，转请中医治疗。脉弦滑而大，舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中，火邪伤及阴络所致。
柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，大黄6克，枳实9克，白芍9克，大枣4枚。
只服一剂，大便泻下黑色与黏白之物，胃痛骤减，呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。
（7）心下坚满案
某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒，心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。此因肝
胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。
柴胡12克，黄芩6克，半夏9克，生姜15克，枳实6克，白芍9克，大黄6克，大枣7枚。
药成后分温三服，尽剂后则坚满诸证皆消。
（8）肠痈案
李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，
脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。
柴胡15克，黄芩6克，大黄9克，枳实9克，赤芍15克，丹皮15克，桃仁15克，冬瓜仁30克，苡米30克，茯苓30克，桂枝6克，
苦参6克。
服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。
【解说】大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方，由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，
以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在
于重用生姜，既能和胃止呕，又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。
综观《伤寒论》113方，具有“载药上行”作用的共有六个方剂：三物白散，栀子豉汤，瓜蒂散，大陷胸丸，调胃承气汤及大柴胡汤。三物
白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用；栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉，能轻宣上行，以尽驱胸中之邪；
大陷胸丸用白蜜，恋硝、黄、甘遂之功于上，峻药缓用，以尽下高位之实邪，确有载药上浮之功；调胃承气汤用炙甘草，缓恋硝黄，如
船载铁石入江而不沉，所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见，六个方剂用药不同，治疗作用亦不同，但其用舟楫之品载药上浮
则同，这样，既能尽去邪气，又能顾护正气不被峻药所戕伐。
后世医家专以桔梗为舟楫之使，殊不知“载药上浮”有多种形式，决不能以药而论，而应该以证而论，务以契合病机，方能得其要领。因病
机之差异，上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中，不但格
格不入，无功效可言，反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证，若改用甘草，则与甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗则泻下必
速，改用豆豉则必走津助燥。所以，大柴胡汤中用生姜，既能使大黄之泻下不至于极，又避开少阳病不可下之禁，而使枢机畅利。
大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，
本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性
发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡
汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】