巨结肠

巨结肠灌洗术
1.操作方法：
（1）卧位：患儿平卧予治疗台上，略抬高臀部，胸腹部注意 保暖，较大患儿应做好解释工作，使其腹部放松，减轻腹 压。 （2）扩肛：操作者站于患儿右侧，右手戴适宜的手套，用石 蜡油棉球涂抹小指，食指和肛周，先将小指旋转式轻柔缓 慢进入肛门，进行扩肛，再以食指同样方式扩肛指诊，通 过肛诊了解肛门松紧度，直肠狭窄的长度，肛管走向。 （3）插管：用石蜡油润滑肛管，然后顺骶骨弧形略偏左轻柔 的将肛管插入肛门，缓慢地通过痉挛段，当插入有脱空感 及大量臭气排出，说明已经到达扩张段。 （4）冲洗：固定肛管，用巨结肠灌洗器反复冲洗，每次注入 约50-100ml（具体根据腹胀程度及年龄而定，新生儿每次 注入约20-30ml），然后用手掌顺时针方向按摩腹部，刺 激肠蠕动，促进灌洗液及粪便排出。
辅助检查
1.钡剂灌肠：显示狭窄的直肠、乙状结肠、扩张的近端结肠、 若肠腔内扩张肠段肠壁呈锯齿状表现，表明伴有小肠结肠 炎。 2.腹部X线立位平片：可见扩张充气的结肠影，表现为结肠 梗阻。 3.肛管直肠测压检查：了解肛管有无正常松弛反射。正常直 肠内气囊注入2~3ml气体后，肛管压力迅速下降，而本病 患儿肛管压力无变化或反而上升，肛管无正常松弛反射。 4.活体组织检查：取距肛门4cm以上直肠壁粘膜下层及肌层 一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠患儿缺乏神 经节细胞。
家族史
父母亲健在，非近亲婚配，独生，否认两系 三代内有家族性遗传性病、神经病、精神病、传 染病或类似的病史。
婚育史
患儿未婚。
实验室及相关检查
2015-07-15 本院钡剂灌肠检查：提示巨结肠征象。
2015-09-09：复查钡剂灌肠（巨结肠）提示：先天性 巨结肠可能大。
2015-09-07 血常规检查： 白细胞计数 6.5×10∧9/L,血红蛋白10.8g/dl。 2015-09-16 复查血常规示：白细胞计数 11.1×10∧9/L，血红蛋白11.1g/dl。
患儿活动自如，生活不能自理。
5.睡眠—感知型态 术前患儿睡眠尚可，术后因禁食置胃肠减压睡 眠欠佳，现睡眠好。
6.认知—感知型态 患儿视听嗅无异常，能自主活动，但不能理解 及配合实施各项内容。 7.自我感知—自我型态 对疾病无认知能力，不能配合医护人员的积极 治疗。
8.角色—关系型态
患儿家属经济可，对承受费用无困难，对预后有 一定的担心，家庭关系和睦。
9.性—生殖型态 患儿未婚
10.应对—应激型态 患儿年幼，尚不能评估是否对伤后健康功能状 况的改变应对有效，不能配合医护人员的积极治 疗。
11.价值—观念型态
无宗教信仰。
护理诊断及护理措施
术前
2015-09-07 P1：舒适的改变 R1/T1：与排便困难、便秘、腹胀有关。 O1：患儿腹胀减轻，患儿自觉舒适。 I1：1.每天用生理盐水进行回流灌洗1次，操作时动作应轻柔， 灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色，洗出与注 入量应保持平衡。 2.必要时行肛管排气。 3.如有呕吐，给予禁食、胃肠减压。 4.饮食少量多餐。 5.为患儿提供舒适的环境。 2015-09-09评价：患儿腹胀减轻，腹软。
术后护理
1.按外科术后护理常规护理。麻醉未清醒前去枕平卧， 头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物引起误 吸、窒息。 2.保持胃肠减压通畅，避免扭曲拔出，注意观察引出 液体的颜色、性状、量及有无恶心呕吐，胃肠减压 期间口腔护理每天两次。 3.饮食：术后禁食3-5天，肠管基本修复后进流质， 根据情况改为半流质饮食，控制饮食3-6个月，限 制粗糙食物，少量多餐。 4.卧位：强调平卧位，约束四肢，绝对卧床，基本制 动，防止留置肛管早脱。 5.肛管护理：臀部制动，腹部用护架，肛管呈水平位， 随时用生理盐水棉球擦拭肛门口，防止粪、血粘附， 保持肛周皮肤清洁干燥，防止皮肤糜烂。
既往史
平素体质可，否认“肝炎、水痘，麻疹，手 足口病，肺结核”等传染性疾病史，否认“心、 肺，脑、肾”等重要器官疾病史，否认“糖尿病， 甲亢”等内分泌疾病史，否认手术、外伤及输血 史，否认食物、药物过敏史，否认毒物及放射物 接触史。
个人史
G1P1，足月剖腹产，出生体重3.6kg， Apgar评分具体不详，生后母乳喂养至今，未添 加辅食。现会抬头，诸项生长发育同正常同龄儿， 按常规进行预防接种，尚未入学。
病理改变
肠肌间神经节细胞缺如 肠正常蠕动丧失 正常排便反射丧失非器质性肠狭窄 粪便通过障碍 粪便滞结 狭窄段上肠扩张
扩张段 — 正常神经节细胞 移行区 — 神经节细胞减少 狭窄部 — 无神经节细胞
类型
病理分型：根据病变肠管的范围分型。 １、常见型： 无神经节细胞段自肛门向上达乙状结肠远端。 ２、短段型： 无神经节细胞段仅限于直肠远端。 ３、长段型： 无神经节细胞段可包括乙状结肠近端、降结肠、横结肠甚 至部分升结肠。 ４、超短段型： 无神经节细胞段仅限于直肠末端３～４ｃｍ。 ５、全结肠型： 无神经节细胞段可包括整个结肠及末端回肠。
入院后完善各项常规检查，9月9日钡剂灌肠 提示先天性巨结肠后予每日回流灌肠，做好充分 的肠道准备，予9月15日在气管插管全麻+骶麻下 行经肛门巨结肠根治术，术后予禁食，胃肠减压， 留置导尿，抗炎补液对症支持治疗，9月16日拔除 胃管，进少量母乳，进食后无恶心呕吐，9月17日 拔除尿管，小便自解，9月16日肛门口凡士林纱条 脱落，解咖啡色稀便，9月17日转为黄色糊状便， 肛周皮肤稍红，予生理盐水棉球擦拭及氧化性软 膏外涂。现患儿精神可，腹软，大便正常，肛周 皮肤稍红，于9月21日出院。
2015-09-17评价：患儿肛门口皮肤有稍红现象。
2015-09-15 P6：舒适度的改变 R/T6:与手术切口及各类导管留置有关。 O6:患儿感觉舒适。 I6:1.予舒适体位及环境。 2. 皮肤护理，适当调整卧位姿势，防止骶尾部压疮；随时 清洁肛门周围的皮肤 。 3.做好切口及导管的护理。 2015-09-17 评价：患儿舒适度得到改善。
护理健康型态
1.健康感知—健康管理型态 患儿年幼，无生活自理能力，对疾病、健康知 识不了解，指导家属积极配合治疗与护理。 2.营养—代谢型态
患儿出生时体重3.6kg，出生后母乳喂养至今，现 营养可，体重7kg。
3.排泄型态 患儿术前排便减少，医嘱予回流灌肠，小便无 异常，术后大小便无异常，但不能自理。 4.活动—运动型态
临床表现
1.不排胎便或胎便排出延迟，多数患儿出生后24-36小时不排 胎便。 2.腹胀，为早期症状之一，多数为中度腹胀，严重者可出现 腹部皮肤发亮，腹壁静脉怒张，显著肠型出现。 3.呕吐，为常见症状，新生儿HD呕吐者不多，主要为胃内容 物，少数有胆汁或粪便。
4.肠梗阻，多为不完全性的。
5.肛门指检：可查出肛门括约肌的紧缩，壶腹部的空虚以及 狭窄的部位及长度，拔指时常有气体及粪便随之排出。 6.一般情况：全身营养不良，贫血，抵抗力差，脏器功能不 全等。
术后
2015-09-15P3:体液不足 R/T3:与术中失血失液，胃肠减压及禁食有关。 O3:纠正体液不足，保证水、电解质正常。 I3:1.严格计算患儿所需补液量，注意观察患儿是 否存在脱 水情况。 2.禁食期间，给予静脉补液，合理安排输液种类和顺 序，控制输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡。 3.严密观察病情，准确记录出入量。 4.定期称体重，查生化及血常规各项指标变化。 5.待肠蠕动恢复后可从水过度到流质饮食，饮食宜少量 多餐。 2015-09-16评价：患儿所需能量得到满足，生化及血常规 指标基本正常。
2015-09-07 P2：焦虑/恐惧 R/T2：与患儿对医院陌生环境不适应，家属担心治疗效果 和预后及缺乏术前相关知识有关。 O2：缓解家属及患儿焦虑情绪，能配合完成术前各项准备 工作。 I2：1.尽量减少不良刺激，各项护理操作集中进行，保证足 够的睡眠。 2.各项操作耐心解释，动作轻柔，减少患儿恐惧。 3.做好家属的心理疏导，告知疾病的相关知识，树立信 心。 4.告知术前术后注意事项，减少担心。 2015-09-09评价：家长与患儿尚能积极配合医护工作。
先 天 性 巨 结 肠 患 儿 的 护 理
外 一 科
徐 思 思
一般情况： 姓名：严梓恒 性别：男 床号：8床 民族：汉族 年龄：2月26天 住院号：15341831 入院时间：2015-09-07
现病史
患儿系G1P1，足月剖腹产，生后解胎便情况 不能回忆，2月前无明显诱因下出现腹胀，家属述 未见明显排便排气障碍减少，无恶心呕吐，无腹 泻，无咳嗽咳痰，无发热，无尿红等，至我院就 诊，考虑“先天性巨结肠”，予开塞露通便等对 症治疗，查钡剂灌肠后提示“巨结肠征象”，因 患儿年龄小，予开塞露通便治疗，大便能解，腹 胀不明显，待体重增加后手术，今为求手术来我 院，腹胀情况尚可，门诊拟“先天性巨结肠”收 住入院。
定义
先天性巨结肠，又称肠管无神经细胞症，简称HD （赫施朋氏病），是肠管蠕动功能障碍所引起的远端结肠 痉挛性狭窄，而近端结肠明显扩张的一种比较多见的肠道 发育畸形。
病因和发病机制
胚胎发育过程中，可能受 病毒感染、药物、遗传等因素的 作间神经丛和粘膜下神经丛缺乏神 经节细胞。病变通常发生结肠远 端，由于肠壁神经节细胞缺乏， 该段肠管收缩狭窄，呈持续痉挛 状态，形成功能性肠梗阻。痉挛 肠管的近端，因肠内容物堆积而 扩张，肥大形成巨结肠。
2.注意事项：
（1）做好保暖工作。 （2）插管时动作轻柔，防止损伤肠管。 （3）常用溶液为0.9%氯化钠，水温38-40℃，液量 100ml/kg。 （4）灌肠筒距离治疗台面45cm，保持一定的压力。 （5）灌肠速度均匀，并使出入量平衡或排出液略多一点。 （6）手术晨灌肠必须十分彻底，排出液中无粪渣。 （7）注意观察患儿情况：如哭吵厉害，面色苍白，呕吐， 灌洗液只进不出，腹胀加剧，有血性液体排出时，应立即 停止灌肠，与医生联系，防止肠穿孔的发生。
术前护理
1.按儿科护理常规完善各项检查。 2.给予高蛋白，高热量，无渣半流质，改善患儿营养情况。 3.每天清洁灌肠一次，缓解便秘症状及做好术前肠道准备， 杜绝术后并发症的发生。 4.术前增加营养，予脂肪乳剂、氨基酸等静脉注射，增加患 儿抵抗力。 5.术前遵医嘱口服或静脉应用抗生素。 6.术前晚及术晨各加强清洁灌肠一次，保证肠道清洁。 7.做好各种术前准备：备皮、皮试、备血，根据患儿年龄， 术前定禁食时间，术晨留置胃肠减压。准备好麻醉床，心 电监护仪。 8.心理护理,使其及家属配合治疗及护理工作。