首次病程记录(原发性肝癌)
肝癌住院病历模板
住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：上腹部不适伴纳差、反酸、腹胀2个月余现病史：患者于2006年11月无明显诱因开始出现上腹部不适，伴纳差、反酸、腹胀，食欲减退，厌油腻，进食后有中下腹部不适，间断胀痛感，无伴腰背部疼痛。
无畏寒发热、恶心呕吐、无腹泻，无黄疸，无头昏头痛，无下肢浮肿。
右上腹不适及厌油腻症状时断时续但未予特殊处理。
今日来我院门诊求诊，查肝功能示：谷丙转氨酶100u/l ，谷草转氨酶98u/l；乙肝五项(-)；AFP 203.47ng/ml；腹部B超提示：肝内低回声；CT示：肝实质性占位，考虑原发性肝癌。
门诊诊断为原发性肝癌Ⅱ期收入我科，患者自起病以来食欲不振，精神睡眠欠佳，大小便无明显改变，体重较前减轻10斤既往史：患者自诉有“慢性胆囊炎”病史近30年，曾长期口服药物，具体不详，但控制效果不佳，既往有高血压病史两年余，曾间断口服药物，具体不详。
最近两个月自行停用降压药，未规律监测。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
月经婚育史：14岁初潮，3-5/28，42岁绝经。
已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.7℃P: 85次/分R：20次/分BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
病例分析原发性肝癌
原发性肝癌病史1．病史摘要：祝××，男，56岁。
主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。
通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。
进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。
②腹痛特点为持续性钝痛。
③一个月来体重下降10余斤。
体格检查1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次／分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。
双下肢不肿。
2．体检分析查体特点：①有蜘蛛痣。
②脾肿大。
③巩膜轻度黄染。
④移动性浊音阳性。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP360ug／L。
肿瘤科病历模板
内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。
无声音嘶哑及呛咳、咯血。
查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。
诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。
伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。
查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。
诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月138********现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。
查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。
首次病程记录示例
6.首次病程记录示例（1）非手术科室首次病程记录示例2005—9-1 15：30患者XXX，男性,65岁，农民，XX市XX县人。
主因：腹胀1年,下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9—1 16:00入院.病理特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。
3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
4、近10天病情进展。
主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大,心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。
7、扑翼样震颤阳性。
8、血白细胞计数（WBC13。
6×109/L,N83％）。
初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据:（1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”）；（2)有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;（3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：（1）有肝硬化病史；（2）腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：（1）有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；（2）肝功受损的表现；（3）有感染诱因(腹膜炎）；(4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；（5）扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断:1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别；2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症。
抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
许应满肝癌
首次病程记录2011-11-11 11AM患者许应满女 65岁农民主诉：上腹不适、恶心、纳差5月，咳嗽咳痰1周。
患者于5个月前出现上腹不适，恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，伴食纳差及上腹阵发性嘈杂感、腹鸣、嗳气，与进食无明显相关，无明显反酸，无发热，无黄疸。
到十堰市太和医院依“肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染，”住院12天好转后出院，1周前又出现纳差、上腹不适、恶心伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰。
在家口服药治疗，(用药不详)无明显好转，今来诊要求住院治疗，遂以“肝硬化，支气管扩张并双肺感染”收住我院。
病后患者精神稍差、食纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往于今年2月因确诊肝硬化，支气管扩张并双肺感染在市太和医院住院治疗，否认特殊病史，否认药物过敏史。
预防接种史不详。
体格检查：T 36.5 ℃，P 87 次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，神志清楚，精神欠佳，营养良好，发育正常，查体合作。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，颈部及锁骨上淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。
心音有力，律齐，76 次/分，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
门诊资料：血常规：wbc：3.5*10*9/L，心电图示：未见异常初步诊断:1.肝硬化肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，2.支气管扩张合并感染，3. 慢性浅表性胃炎24.急性胃粘膜病变诊断依据：（1）女65岁因“上腹不适、恶心、纳差5月”入院，（2）既往于今年2月因肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染住院治疗，有慢性浅表性胃炎病史半年。
（3）查体：T 36.5 ℃，P 87次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，营养良好，发育正常，查体合作。
一例原发性肝癌患者护理查房20245
一例原发性肝癌患者护理查房20245原发性肝癌是指肝细胞恶性肿瘤，在肝脏内起源的癌症。
以下是一例原发性肝癌患者护理查房记录。
患者黄，男性，52岁，入院3天，主诉右上腹疼痛伴恶心、食欲不振1个月。
体格检查发现患者面色黄染，皮肤湿冷，乏力，肝区有轻度压痛。
查房记录如下。
一、患者生命体征1.体温：37.2℃，正常。
2.心率：80次/分，正常。
3.呼吸：18次/分，正常。
4.血压：120/80 mmHg，正常。
5.血氧饱和度：98%，正常。
二、患者一般情况1.患者意识清楚，表情痛苦，乏力。
2.黄疸：患者面色、巩膜可见明显黄疸。
3.皮肤情况：患者皮肤湿冷，有蜘蛛痣分布，皮肤弹性差。
4.营养状况：患者食欲明显不振，体重减轻1.5kg。
三、患者肝脏情况1.肝包块：触诊肝区可见腹部凸起，有轻度压痛。
2.肝质地：肝质地坚硬，比正常肝稍增大。
3.皮肤瘙痒：患者有明显皮肤瘙痒感。
4.肝功能：ALT 58 U/L，AST 74 U/L，GGT 92 U/L，黄疸指数TBIL2.5 mg/dL，ALP 180 U/L，均偏高。
四、患者消化道情况1.恶心、呕吐：患者表现出恶心、呕吐症状，尤其在进食后更加明显。
2.食欲不振：患者食欲明显不振，拒绝进食。
五、其他检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞百分比86%，红细胞计数4.2×1012/L，红细胞压积41%。
2.肝功能：ALB32g/L，PT14.5s，INR1.2，血小板计数148×109/L。
3.肿瘤标志物：AFP 380 ng/mL，CA19-9 250 U/mL，偏高。
根据患者的症状、体征和检查结果，可以初步判断该患者为原发性肝癌。
黄疸、肝脏乏力、肝功能异常以及肿瘤标志物偏高是一般肝癌患者的常见表现。
此外，消化道症状如食欲不振、恶心呕吐也是肝癌常见症状之一。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
首次病程记录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录病例特点：1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间鉴别诊断：1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
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年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：
初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：
1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间
鉴别诊断：
1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:
①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;
②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。
超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。
7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。
临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。
肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。
诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。
该病的治疗，早期以手术切除为主。
对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。
诊疗计划:
1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。
2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗
住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录
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