实验动物中心使用申请表
LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表
LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表要求：1.“*”：“品系（基因名称）”、“遗传背景”大鼠、小鼠必填；其它动物种类选填。
2.动物进入脑中心时，负责人应自觉向门卫出示实验动物中心主任或兽医签字的实验动物进入申请表。
3.部分单位来源实验动物必须净化后方可进入实验动物中心。
4.表格中内容可通过电脑填写，红色部分为实验动物中心填写。
5.申请表需提前一周通过邮件发送给兽医（），同时抄送Pl和。
6.请将实验动物生产许可证（包括实验动物质量合格证）或实验动物使用许可证同实验动物健康报告等证明材料一同发送。
如证明材料不全，需PI同意可通过生物净化的方式实验室进入屏障设施。
7.实验动物如需要生物净化可联系负责人小鼠：；大鼠：8.动物健康报告必须是所进动物的健康报告或所在房间哨兵鼠的近三个月的真实的健康报告，并且能够明确说明健康报告中检测动物与申请进入屏障动物的关联性。
健康报告需按照GB14922.2-2011和GB14922.1-2001的标准进行检测。
9.同意配合实验动物中心对此品系动物进行质量检测。
10.如有其他特殊饲养要求请在饲养备注中注明。
11.本申请表仅适用于同一批次、同一来源地点的基因修饰动物。
12.暂存间禁止动物繁育。
13.设施运行部将审核结果及动物进入的日期和时间以邮件形式通知申请人。
14.由实验动物中心从维通利华代购的常规品系动物、申请净化、精子冷冻、胚胎冷冻的动物无需填写此表。
15.提供不真实健康报告或不真实证明材料的申请人和Pl或平台主任须承担所有风险及损失，触及法律应当承担责任。
16.未尽事宜，按照国家、行业和北京市相关法律、法规、标准和脑中心相关规定等要求执行。
声明兹证明，北京脑科学与类脑研究中心购自我公司的XXX（动物品系等信息）XXX（动物种类）来源于XXX动物房，该动物房哨兵鼠与订购动物在同一房间或同一笼架，健康报告可以反映该房间或该笼架动物的健康状况。
兽医:公章:日期:。
动物实验室使用申请表
联系电话：
E-mail：
实验人员签名___________
动物实验室意见：
负责人签名___________
年月日
中心实验室意见：
负责人签名___________
年月日
动物实验室使用申请表
项目名称：
申请日期：年月日
课题承担单位：
项目负责人：申请人签名：___________
实验起止时间：
使用设施：□小鼠饲养室□鼠实验一室□手术一室□兔饲养室
□大鼠饲养室□鼠实验二室□手术二室□兔实验室
所用实验动物信息
来源
微生物级别
年龄
体重
性别
请声明实验方法及所用材料、试剂对人体和其他课题有无危害，若有危害，请说明拟采用消除危害的方法：
实验动物公共服务平台申请使用流程
申请通过
领取门禁卡 （需交押金）
确认实验室、实验设 备运行状况是否良好
实验前准备
实验动物进入并检疫，向中心提供动物、饲料、垫料合格证和资质文件
实验 开始
实验结束， 清洁实验室
确认实验室、 实验设备
提交尸体处理记录，饲养笼 卡等文件，结算代养费，归 还门禁卡（归还押金），动 物实验文件由中心整理归档
注：项目负责人、申请人、实验人员必须持有《实验动物从业人员培训证》，参加实验人员实验前必须经过 入室培训，持有《实验动物服务平台培训证》。
实验动
实验动物管理和 伦理委员会审核
未通过
后附审查专家 意见返回，重 新修改后再审
审核通过
提交纸质文件： 《实验动物福利伦理审查表》 《实验动物福利伦理表决书》 《实验动物福利伦理决议书》 人员“实验动物从业人员培训证书复印件”
委托饲养管理服务申请
自主饲养管理服务申请
《实验动物公共服务平台使用申请表》 《动物委托饲养管理费及动物实验技术委托服务协议》 《动物委托饲养管理费及动物实验技术委托服务核算单》
实验人员“实验动物公共服务平台培训证复印件”
《实验动物公共服务平台使用申请表》 《实验动物公共服务平台自助饲养管理承诺书》 实验人员“实验动物公共服务平台培训证复印”
南京医科大学医药动物实验基地(江宁校区)动物饲养中心
南京医科大学医药动物实验基地（江宁校区）动物饲养中心
外来实验动物生物净化需求登记表
江宁校区动物中心即将投入使用，按照SFP动物房的使用要求，外来实验动物需进行生物净化后方可进入。
目前可操作的生物净化方式有两种，一是现期进行胚胎冻存，届时直接进行复苏、移植；二是动物房投入使用后，外来实验动物进行交配，取剖腹产。
为保证校内各课题组现有的实验动物平稳过渡，现对外来实验动物迁移需求进行登记和需求意见征集。
项目负责人：
电话：
邮箱：
拟迁移动物情况
I 品种和品系：等级：
来源：实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
II 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
III 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付......................................................。
门禁授权申请表
实验动物中心主任（卷字）
经办人
办理时间
注：
1.门禁申请表邮件发送并抄送相应实验室Pl或主任。
2.禁止私自泄漏他人实验信息、随意触碰他人实验动物、给他人实验动物拍照。
3.去过其他单位实验动物设施后，72h之内禁止进入脑中心屏障设施。
4.去过暂存间后，24h之内禁止进入脑中心屏障设施。
门禁授权申请表
实崎室
Hale Waihona Puke 申请人联系方式上岗证编号
AP#
实验动物中心培训时间
□初次授权
□信息变更
□权限变更
□暂时适用
□挂失
□注销
以下信息由实验动物中心人员填写：
开始时间：
结束时间：
门禁权限
-期西侧屏障设施
一期东侧屏障设施
-期暂存间
二期动物房（未竣工）
本人已认真阅读门禁使用管理，境写信息真实有效，我自愿遵守实验动物相关管理制度、严格按照实验室相关SoP操作，若有违反，接受实实验动物相关规定处理。
实验动物中心动物实验申请表
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
申请实验动物中心使用流程.
申请实验动物中心使用流程：
领取“中山医院实验动物中心项目申请表”，办理相关手续
部门负责人签字
费用计算如下，首付60%，完成后再根据具体数目结清余额。
把申请表和一张用途为动物实验费的付款凭证交至中心，办理入中心手续。
收费标准：
1. 饲养费（ 元/只/天）： IVC 和SPF 级
院内 院外
大鼠 1.50 2.50 小鼠 1.00 1.50
普通环境 院内 院外
豚鼠 2.00 2.50 兔 2.50 3.00 毕格犬 6.00 9.00 猪 10.00 15.00
2. 动物中心资源占有费
独立动物实验室： 院内10元/间/天， 院外 20元/间/天
独立动物手术室： 院内50元/间/小时， 院外 100元/间/小时
3. 动物手术服务费 （元
/只/次）
院内 院外
兔麻醉 10.00 20.00 犬麻醉 30.00 60.00 猪麻醉 60.00 120.00。
2024年专业实验室使用申请书
2024年专业实验室使用申请书申请人（姓名）：申请单位：联系方式：2024年专业实验室使用申请书尊敬的管理部门：我谨以此函申请使用贵单位的专业实验室，以便开展科研项目并提升学术水平。
我所在单位致力于推动学术研究和技术创新，特此向贵单位提交以下申请，并希望能够得到批准。
一、研究项目概述本次申请旨在开展关于（项目名称）的研究。
该研究项目将主要涉及（简要介绍项目内容）。
二、实验室使用需求1. 实验室资源需求我们希望能够获得以下实验室资源支持：（1）实验室空间：提供足够的实验室空间，用于布置实验设备和研究相关工作。
（2）实验设备：提供所需的专业实验设备，包括但不限于（列举所需设备）。
（3）安全设施：确保实验室配备必要的安全设施，以保证实验过程的安全性。
2. 使用时间安排（1）申请使用的时间范围：从（起始日期）到（结束日期），共计（天数）天。
（2）使用时间段：每天的使用时间为（具体时间段），共计（小时）小时。
三、申请理由1. 研究需求我们的项目需要对（具体研究对象）进行详尽的实验研究，以便深入了解其特性和性能。
贵单位的实验室拥有高质量的实验设备和资源，能够满足我们对研究所需的要求。
2. 专业支持贵单位拥有一支经验丰富且专业素质较高的研究团队，他们的专业知识和经验将对我们的研究产生积极的影响。
通过与贵单位的专家交流和合作，我们希望能够提升自身的研究水平，并将其应用于相关领域。
3. 推动学术进步我们的研究项目具有一定的学术价值，并且有望为相关领域的发展做出贡献。
通过使用贵单位的实验室，我们将能够更好地完成研究工作并取得更为准确和可靠的实验结果，从而推动学术进步和行业发展。
四、申请人责任作为申请人，我们将严格遵守贵单位的实验室管理规定，并对实验室内的设备和资源负责。
同时，我们将确保实验过程的安全性，有效利用实验时间，合理安排实验进程，并保证项目完成后，将实验室恢复到原有状态。
特此申请，如果我们的申请能够得到批准，我们将不胜感激。
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申请人姓名
单位（系部）
单位性质
（ ）校内 （ ）重点实验室成员单位 （）校外
联系电话
申请饲养时间
年月日—年月日
课题来源
（ ）国家级（ ）省级（ ）市级（ ）横向
（ ）校级（ ）自选
课题名称
（基金编号）
课题承担单位
（ ）本所（ ）校内其他系部 （ ）其他学校
使用承诺
1.在进入动物中心实验过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度；
申请单位
院（系）意见
签字（章）年月日
所长
意见
签字（章）年月日
2.服从动物中心管理人员的安排；
3.严格遵守动物中心饲养单元仪器操作规程，爱护仪器设备；如因使用操作不当引起仪器设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知管理人员。未经允许不得携带任何设备进入动物中心；
4.实验过程所需的易耗品，须经管理人员同意方可使用。
申请人签字：年 月 日
饲养动物品系、来源、数量、生产合格证号、环境要求