公共卫生慢病管理技术指导手册
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理是指通过公共卫生服务体系，对慢性疾病患者进行全面的预防、治疗和管理，以提高患者的生活质量和健康水平。
慢性疾病是指病程较长、病情较稳定并且对患者生活产生持久影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
基本公共卫生服务慢病管理的目标是通过科学、系统、全面的发展方式，综合运用预防、治疗、健康教育和康复等手段，全面提高慢性病患者的健康水平和生活质量。
实施基本公共卫生服务慢病管理的重点是以初级卫生保健机构为基础，通过家庭医生签约、健康档案建立、慢病管理信息系统等方式，建立起包括早期干预、规范诊疗、药物管理、健康教育和康复服务在内的全面慢病管理体系。
基本公共卫生服务慢病管理的关键是早期干预。
早期干预是指在慢性病患者出现病情恶化前，通过合理的健康检查和生活干预措施，提高患者的生活方式，预防和延缓疾病的发展。
早期干预的核心是建立慢病患者健康档案，通过定期开展健康体检和个别的指导，及时掌握慢病患者的健康状况，及时进行干预和治疗，以避免疾病的进一步发展。
基本公共卫生服务慢病管理的另一个重要环节是规范诊疗。
慢性疾病的治疗是一个系统性工程，需要通过多学科、多专业的合作来实施。
规范诊疗的关键是建立健全的诊疗指南和操作规范，确保患者能够得到标准化的诊疗服务。
此外，慢病管理也要充分尊重患者的知情权和选择权，充分听取患者的需求和意见，为患者提供个性化的诊疗方案。
基本公共卫生服务慢病管理的第三个重要环节是药物管理。
慢病患者通常需要长期服药，并且服用的药物种类和剂量较多。
药物管理的关键是确保患者合理、正确地使用药物，并建立起患者药物管理的系统。
可以通过药店和社区医疗机构之间的合作，实现对慢病药物的统一配送和监管，避免药物浪费和滥用，提高患者对药物的使用合规率。
基本公共卫生服务慢病管理的最后一个重要环节是健康教育和康复服务。
健康教育是指向患者提供健康知识和技能，帮助患者改变不良生活方式，提高患者自我管理的能力。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理一、建立健康档案为慢性病患者建立健康档案是慢病管理的基础。
档案应包括基本信息、健康状况、患病情况、治疗情况等。
通过建立健康档案，可以对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，为后续的慢病管理提供依据。
二、定期检测定期检测是慢病管理的重要环节。
根据患者的病情和自身认知情况，制定个性化的检测计划，包括定期检查、化验等，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果，为后续的干预和管理提供依据。
三、健康教育健康教育是慢病管理的重要手段。
通过开展慢性病防治知识宣传、健康讲座等活动，提高患者对慢性病的认知水平，增强自我保健意识，改变不良生活习惯，降低慢性病的发病率和复发率。
四、评估与分类评估与分类是慢病管理的关键环节。
通过对患者的病情状况和治疗情况进行评估，将患者分为不同的类别，针对不同类别的患者制定个性化的干预和管理方案，提高管理效果。
五、干预与管理根据患者的具体情况，制定个性化的干预和管理方案。
方案应包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等方面的内容。
通过实施干预和管理方案，达到控制患者病情、提高生活质量的目的。
六、患者随访患者随访是慢病管理的重要环节。
通过定期对患者进行随访，了解患者的病情状况、治疗情况和生活习惯等方面的情况，及时发现并解决存在的问题，确保患者病情得到有效控制。
七、培训与指导为提高医务人员慢病管理的能力和水平，应定期开展培训和指导活动。
培训内容包括慢病管理的基本理论、管理方法、干预方案制定等方面的知识。
通过培训和指导，提高医务人员的慢病管理能力，为患者提供更好的服务。
国家基本公共卫生服务项目慢病管理
糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分； 得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真 实档案数×1分）； 抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档 案数×1分）； 有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分； 得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分； 抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患 者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和 血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档 案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人 数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近 一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年 内已管理糖尿病患者人数×100%。
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况
慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患 者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例 ，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生 服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。 患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖 尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理 率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理） ，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案 中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式： 糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病
公共卫生服务慢性病管理
慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么,包括哪些疾病慢性病简称：慢病是指一些长期持续存在,不易治愈的疾病;包括：心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等;慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者;二. 为什么要重视慢病的管理1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人,慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上;2.慢病特点：慢病患病率高,知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病,需要长期管理;三．慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范,对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理;1慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问;2对确诊的高血压患者,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导; 高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;3对确诊的2型糖尿病高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者,只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导;2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者;重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病;主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等;2.服务内容1建立健康档案;在将重性精神疾病患者纳入管理的时候,除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外,还应为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案;除个人基本信息外,还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等;2对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次;随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行紧急处理;3重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查;。
基本公共卫生服务慢病管理
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
医院公共卫生慢病管理制度
一、目的为加强医院公共卫生慢病管理工作，提高医院公共卫生慢病防控水平，保障人民群众健康，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有涉及公共卫生慢病管理工作的部门、科室及个人。
三、管理职责1. 医院公共卫生科负责制定和组织实施公共卫生慢病管理制度，对医院公共卫生慢病管理工作进行监督检查。
2. 临床科室负责本科室公共卫生慢病患者的筛查、诊断、治疗和康复工作，定期向公共卫生科报告公共卫生慢病管理情况。
3. 医院医务科负责组织全院公共卫生慢病管理培训，提高医务人员公共卫生慢病防控意识和能力。
4. 医院护理部负责指导、监督临床科室做好公共卫生慢病患者的护理工作。
5. 医院药剂科负责确保公共卫生慢病用药的合理、规范使用。
6. 医院感染管理科负责监督医院公共卫生慢病患者的感染防控工作。
四、管理措施1. 建立公共卫生慢病档案。
对公共卫生慢病患者进行登记、分类、评估，建立电子档案，实行动态管理。
2. 开展公共卫生慢病筛查。
定期对社区居民进行公共卫生慢病筛查，对筛查出的患者进行早期诊断、治疗和干预。
3. 加强公共卫生慢病防治知识宣传教育。
通过多种形式，向社区居民普及公共卫生慢病防治知识，提高公众健康素养。
4. 实施分级诊疗制度。
引导患者合理就医，基层医疗机构负责公共卫生慢病患者的首诊和初步治疗，二级及以上医院负责公共卫生慢病患者的确诊、治疗和康复。
5. 加强公共卫生慢病用药管理。
严格执行药品管理制度，确保公共卫生慢病用药的合理、规范使用。
6. 开展公共卫生慢病防治合作。
加强与社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构的合作，共同做好公共卫生慢病防治工作。
7. 加强公共卫生慢病防控队伍建设。
培养一支专业、高效的公共卫生慢病防控队伍，提高医院公共卫生慢病防控能力。
五、监督检查1. 医院公共卫生科定期对公共卫生慢病管理工作进行检查，发现问题及时整改。
2. 医院医务科、护理部、药剂科、感染管理科等相关部门对公共卫生慢病管理工作进行监督。
基本公共卫生服务慢病管理
基层卫生机构
负责实施慢病管理，包括 患者筛查、随访、治疗和 健康教育等。
专业防治机构
负责提供技术支持和培训 ，协助基层卫生机构开展 慢病管理工作。
慢病管理流程
患者筛查
通过健康体检、就诊等方式发现慢病患者 ，并进行登记。
治疗干预
管理的效率和效果。
健康大数据
利用健康大数据技术，对慢病 患者的健康状况进行精准分析 ，为个性化治疗和预防提供支
持。
移动医疗
开发移动医疗应用，实现患者 与医生之间的实时互动，提高慢病管理的便捷性。来自社区健康服务中心的转型
向综合性服务中心转型
01
增加社区健康服务中心的服务项目，如康复、心理咨询、家庭
护理等，满足慢病患者多样化的需求。
特点
基本公共卫生服务慢病管理具有全面性、长期性、连续性、 综合性等特点，旨在为慢性病患者提供全方位、全生命周期 的预防、治疗和管理。
慢病管理的必要性
控制慢性病发病率
慢性病已经成为全球范围内的主要疾病负担，通过有效的慢病管 理可以控制慢性病的发病率和流行趋势。
提高患者生活质量
通过有效的慢病管理，可以改善患者的生活质量，减少并发症的 发生，延长寿命。
公众健康教育
通过健康教育活动，提高公众对慢病的认知和自 我管理能力，促进全民健康素质的提升。
感谢您的观看
THANKS
明确随访管理的流程和要求，包括 随访频率、内容、记录等。
治疗干预规范
根据不同的慢病类型制定相应的治 疗干预规范，确保治疗的科学性和 有效性。
健康教育规范
制定健康教育的内容和形式，确保 健康教育的针对性和实效性。
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公共卫生慢病管理技术指导手册为规范指导基层医疗机构开展慢性非传染性疾病管理工作，不断提升服务质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，结合我县实际，特制定《古蔺县慢性非传染性疾病管理技术指导手册》（以下简称《手册》），以帮助乡（镇）公卫人员在指导基层时使用。
本《手册》着重从以下三个方面指导基层开展工作：一、掌握基本情况二、建立工作机制三、提高服务能力公卫人员须熟悉《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的服务内容、服务流程、服务要求、指标任务等，掌握必备的知识和技能，能正确评价和指导乡村医生开展慢病管理工作。
一、掌握基本情况（一）基础数据1、掌握基本数据，建立统计表格（1）、掌握户籍百岁人口数表，了解户籍人口分布情况。
表1：乡镇户籍百岁人口数表注：本表从当地派出所户籍管理办公室取得，要求盖章。
每年3月底之前上报县疾控中心地慢科。
（2）建立分村人口数表，了解重点人群分村分布情况。
表2：乡镇分村人口数表注：本表根据统计的分村人口数，0-6岁人口数根据计免和妇幼的数据填报，其他重点人群人口数根据百岁人口数表人口比例计算。
（3）、建立分村任务数表，分解各项工作任务。
表3：乡镇分村任务数表注：此表每年根据基妇股任务文件要求，分解各项任务到村级，让村医生了解年度目标任务。
（4）、建立分村建档数表，掌握已建档数据。
表4：乡镇分村建档数表注：卫生院居民健康档案管理人员负责清理档案数据，每月3日前分村统计报慢病管理人员，慢病管理人员以此作为填报慢病月报表的数据依据。
表1-4作为乡镇慢病管理的基本数据信息来源，要求乡镇卫生院做到资料齐全，数据准确，台账清楚，来源可靠。
（二）基础设备1、乡镇卫生院建立慢病管理相关物资台账，准确掌握本乡镇慢病管理的能力。
表5：乡镇卫生院物资台账注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员负责调查填写，乡镇卫生院盖章保存，每年1月底之前上报一份到县疾控中心地慢科。
2、建立村卫生室设备、物资统计表，掌握村卫生室的服务能力。
表6：乡镇分村设备、物资统计表注：此表由乡镇卫生院慢病管理人员统计，盖章存档。
二、建立工作机制一、明确工作责任，落实考核方案乡镇卫生院应制定年度工作实施方案（文号：），明确各项工作乡村两级的责任人员、年度工作目标任务及主要工作内容；制定考核方案（文号：），明确考核内容、考核细则及资金使用计划。
表7：乡镇慢病管理人员基本信息登记表注：本表由乡镇卫生院慢病管理人员于每年3月1日之前上报，作为疾控中心开展培训的依据。
二、慢病筛查机制（一）、建立35岁以上居民首诊测血压、血糖制度因我县慢病筛查机制基本未落实，导致慢病病例的建档管理率较低，加上历年筛查工作落实不到位。
所以要求各乡镇将慢病的筛查与临床工作相结合。
做到35岁以上首次就诊的居民在门诊、住院治疗过程中由临床医生负责测量血糖、血压。
对于已经测量血压血糖值的，乡镇卫生院要在门诊、住院日志中登记相应的数值，村卫生室要在门诊日志上做好登记。
（二）、建立高危人群登记复查制度在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg 的属于高血压的高危人群，转抄高血压高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每半年为其复查一次血压。
复查血压值若正常，建议每年复查一次。
复查值若收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg ，去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压，若高于正常，进一步确诊为高血压病例则纳入慢病管理。
表8： 乡镇高血压高危人群管理登记本在门诊、住院日志上开展慢病筛查的病例，凡满足有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-6.9mmol/L）史者属于糖尿病的高危人群，转抄糖尿病高危人群管理登记本，掌握其他高危因素，每年为其复查一次血糖。
复查空腹血糖值若正常，建议每年复查一次。
空腹血糖值若≥7.0mmol/L，去除可能引起血糖升高的原因，进一步确诊为2型糖尿病病例则纳入慢病管理。
表9：乡镇高血压高危人群管理登记本（三）、建立”医防”结合机制因我县慢病管理人员普遍存在工作时间短、专业不对口、无技术资质等问题，村医生慢病相关知识缺乏，为提高诊断的准确性和治疗的规范性。
要求各乡镇卫生院将慢病的筛查、诊断、治疗、用药处方的开具及死亡医学证明书的开具分解给有资质的临床医生，规范慢病病人的用药指导。
将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。
（四）、建立转诊、追踪、动态随访机制。
1、对于乡村两级高血压筛查过程中发现有收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊；2、对于糖尿病筛查过程中如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于以上情况，村级要及时转诊到乡级，乡级在处理后无好转的情况下转诊到县级，并为病人出具转诊单，转诊单位2周内随访转诊结果。
3、对于在医院门诊筛查出收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的病例，或随机血糖≥11.1mmol/L的病例，要有公卫人员及时通知村医生，让村医生主动上门为其复查血压及空腹血糖并做好记录，将血压、空腹血糖值及时报告乡镇慢病管理人员，以便进一步的确诊和排除。
三、提高服务能力（一）、慢病的诊断、评估、分类、处置1、血压的测定使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。
规范血压测量操作程序和如实记录血压数值。
测压前被测者至少安静休息5min ,被测者取坐位,测压时安静、不讲话、肢体放松。
袖带大小合适,紧缚上臂,袖带与心脏处同一水平。
听诊以柯氏音第Ⅰ音为收缩压,以柯氏音第Ⅴ音(消失音) 为舒张压。
两次血压测量间隔时间1～2min 。
使用水银柱血压计测量,则血压读数取偶数,读数精确到2 mmHg ,避免尾数“0”偏好。
使用上臂式电子血压计测量时,以显示的血压读数为准。
2、高血压的诊断在未用抗高血压药的情况下,非同日3 次测量,收缩压≥140 mmHg 和(或) 舒张压≥90 mmHg ,可诊断为高血压。
患者既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于140/ 90 mmHg , 也应诊断为高血压。
3、排除继发性高血压《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为原发性高血压病例。
常见继发性高血压有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊:发病年龄< 30 岁;重度高血压(高血压3 级以上) ;血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20 mmHg 以上、股动脉等搏动减弱或不能触及;夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停;长期口服避孕药者;降压效果差,不易控制。
4、高血压的评估18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表1，血压水平决定选择什么样的个体化处理方案。
表1：成人血压不同水平和分级表根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。
将患者分为低危、中危、高危3 层，评估患者的预后。
见表2、3。
表2：简化危险分层表表3：简化危险分层项目内容5、高血压的分类根据患者就诊、治疗的情况和血压值水平，将患者分成2大类，6小类。
见表4.表4：高血压的分类6、高血压的处理根据高血压的分类进行处理。
详见表5.表5：高血压的分类处理7、血糖的测定检测静脉血浆血糖比检测毛细血管血血糖检测更能反映目标人群的血糖水平。
空腹血糖是指被检测居民8-14小时无任何热量摄入的情况下所测的血糖水平。
随机血糖是指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖水平。
OGTT2小时血糖是指口服75g葡萄糖负荷2小时的血糖水平。
建议不使用随机血糖，不提倡餐后2小时血糖，推行规范的空腹血浆血糖和OGTT2小时血糖测定。
测定血糖之前详细询问目标人群的饮食情况，特别是糖类、淀粉类食物的摄入情况；详细询问目标人群的心理、身体健康状况，了解目标人群是否处于患病的急性期、心理应激状态、感染期等情况；存在以上情况，要在排除以后重新测定。
8、糖尿病的定义与诊断标准糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。
长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。
表1：糖尿病的诊断标准注:无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断因大部分糖尿病病人症状不一定典型，所以要求作出诊断时尽量使用空腹血糖和OGTT2小时血糖较为合适。
9、糖尿病的分型《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定的管理对象为2型糖尿病病例。
纳入慢病管理之前要注意1型和2型糖尿病病例的区别，排除1型糖尿病病例。
根据WHO1999年的标准，将糖尿病分为以下三型。
表2：糖尿病的分型注：参考《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。
即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。
现将1型和2型糖尿病病例的鉴别要点汇总如下.表3：1型和2型糖尿病病例的鉴别要点注：参考《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》10、糖尿病的评估对首诊病人、体检群众，要按照以下步骤开展评估。
表4：糖尿病的评估步骤注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》11、糖尿病的分类根据病人的诊疗情况和血糖水平进行分类。
详见表5.表5：糖尿病的分类注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》12、糖尿病的处理根据糖尿病的分类进行处理。
详见表6.表6：糖尿病的处理注：参考《社区2型糖尿病病例管理（试用）》（二）、慢病的生活指导生活方式指导（以高血压为例）作用：A、有效降低血压2--10 mmHg ，B、减少抗高血压药物的使用量，C、最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果，D、降低其它心血管危险因素。