白化病诊疗指南【2019版】
罕见病诊疗指南（2019年版）：血友病
罕见病诊疗指南（2019年版）：血友病概述血友病（hemophilia）是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病。
可分为血友病A（hemophilia A，HA）和血友病B （hemophilia B，HB）两种。
前者为凝血因子Ⅷ（FⅧ）缺乏，后者为凝血因子Ⅸ（FⅨ）缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。
病因和流行病学编码FⅧ和FⅨ的基因均位于X染色体，女性常是携带者（46；XX），而男性是患者（46；XY），女性患者极为罕见（通常是由2个FⅧ或者FⅨ基因同时发生缺陷，或者是X染色体非随机失活所致）。
在FⅧ和FⅨ基因中点突变、缺失、插入和重排/倒位均可见，点突变是最常见的基因缺陷，约在90％的患者中存在。
HA中45％的重型患者为重现性的基因倒位突变；而HB患者中无重现性突变。
血友病的发病率没有种族或地区差异。
在男性人群中，血友病A 的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000。
所有血友病患者中，血友病A占80％～85％，血友病B占15％～20％。
女性血友病患者极其罕见。
由于经济等各方面的原因，血友病的患病率在不同国家甚至同一国家的不同时期都存在很大的差异。
我国1986—1989年期间在全国24个省的37个地区进行的调查结果显示，我国血友病的患病率为2.73/100 000人口。
临床表现HA和HB的临床表现相似。
主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可表现为胃肠道、中枢神经系统等内部脏器出血等。
若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。
外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。
根据患者凝血因子活性水平，可将血友病分成轻型、中间型和重型（表36-1）。
辅助检查1. 筛选试验包括进行血小板计数排除血小板异常导致的出血；凝血检查中仅活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）均正常。
2. 纠正试验血友病患者若无抑制物存在，其延长的APTT（即刻或37℃孵育2小时）可以被等量的正常人混合血浆所纠正。
手足口病诊疗指南【2019年版】【27页】
二、流行病学
• （一）传染源
• 患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存， 可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
• （二）传播途径
• 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食 物亦可感染。
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实 变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
八、重症病例的早期识别
表1 儿童（≤5岁）严重高血压参考值
性别
血压年龄
～3岁
女
～4岁
～5岁
～3岁
男
～4岁
～5岁
收缩压(mmHg)
≥110 ≥112 ≥114 ≥112 ≥114 ≥117
舒张压 (mmHg)
≥72 ≥73 ≥76 ≥73 ≥74 ≥77
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/ （kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/ （kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能 维持接近正常血压的最小剂量为佳。 以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素： 20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而 定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。 （六）静脉丙种球蛋白 第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以 及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。 （七）糖皮质激素 有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松 龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～ 0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。
苯丙酮尿症诊疗指南【2019版】
90. 苯丙酮尿症概述苯丙酮尿症（phenylketonuria,PKU）是由于苯丙氨酸羟化酶（phenyalanine hydroxylase，PAH）缺乏引起血苯丙氨酸（phenylalanine,Phe）浓度增高，并引起一系列临床症状的常染色体隐性遗传病。
苯丙酮尿症是高苯丙氨酸血症的主要类型。
病因和流行病学PAH 基因变异导致PAH 活性降低或缺乏是PKU 的主要病因。
苯丙氨酸是人体必需氨基酸，其代谢所需的苯丙氨酸羟化酶（PAH）活性降低或缺乏，使苯丙氨酸不能转化为酪氨酸(tyrosine，Tyr)，酪氨酸及其他正常代谢产物合成减少，血液中Phe 含量增加，影响中枢神经系统发育。
同时次要代谢途径增强，生成苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸，并从尿中大量排出，苯乳酸使患儿的尿液具有特殊的鼠尿臭味。
PAH 缺乏症发病率在不同种族和地区有差异。
爱尔兰约为1/4500，北欧、东亚约为1/10 000，日本约为1/143 000。
我国平均发病率为1/11 800。
根据血Phe 浓度将PAH 缺乏症分为：轻度HPA(120~360μmol/L) 、轻度PKU(360~1200μmol/L)、经典型PKU(≥1200μmol/L)。
临床表现PKU 患儿在新生儿期多无临床症状，出生3～4 个月后逐渐出现典型症状，1 岁时症状明显。
出生数月后因黑色素合成不足，其毛发和虹膜色泽逐渐变浅，为黄色或棕黄色，皮肤白。
由于尿液、汗液含有大量苯乳酸而有鼠尿臭味。
随着年龄增长，逐渐表现出智能发育迟缓，以认知发育障碍为主、小头畸形、癫痫发作，也可出现行为、性格等异常，如多动、自残、攻击、自闭症、自卑、忧郁等神经系统表现。
婴儿期还常出现呕吐、湿疹等。
辅助检查1.血苯丙氨酸测定（1）荧光定量法：检测干血滤纸片中Phe 浓度，正常血Phe 浓度<120μmol/L （2mg/dl），血Phe 浓度>120 μmol/L 提示高苯丙氨酸血症。
成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南(2023年版)解读PPT课件
复发/难治性患者处理建议
01
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再次诱导治疗
对于复发或难治性患者， 可以考虑再次进行诱导治 疗，选择之前未使用过的 药物或方案。
造血干细胞移植
对于符合条件的复发/难治 性患者，可以考虑进行造 血干细胞移植作为挽救性 治疗措施。
临床试验
鼓励患者参加针对复发/难 治性急性髓系白血病的临 床试验，以探索新的治疗 方法。
并发症预防与处理
针对长期治疗可能带来的并发症，如感染、出血、第二肿瘤等， 制定相应的预防措施和处理方案。
持续病情监测
对长期生存患者进行持续的病情监测，及时发现并处理可能的复 发或疾病进展。
THANKS
感谢观看
诱导治疗注意事项
治疗期间需密切监测患者病情变化 ，及时调整治疗方案；同时要注意 预防和治疗感染、出血等并发症。
巩固强化治疗策略
巩固强化治疗目标
巩固强化治疗注意事项
在诱导治疗获得缓解后，进一步清除 残留的白血病细胞，降低复发风险。
治疗期间需定期评估患者病情，及时 调整治疗方案；同时要注意预防和治 疗感染、出血等并发症。
伴有遗传学异常患者处理建议
遗传学检测
对于伴有遗传学异常的患 者，应进行详细的遗传学 检测，以明型和程度，制定个体化的 治疗方案，选择针对性的 药物或方案。
遗传咨询
建议患者接受遗传咨询， 了解遗传学异常对疾病预 后的影响及家族遗传风险 。
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成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞 白血病）中国诊疗指南（2023年版）解
读
汇报人：xxx 2024-01-03
目 录
• 指南概述与更新内容 • 疾病诊断与评估 • 治疗原则与方案选择 • 特殊类型患者处理建议 • 支持治疗与并发症管理 • 随访监测与复发风险评估
白化病ppt课件
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OCA1相关的TYR基因突变及其分布图（国际白化病中心突变数据库） 上方为错义突变，下方为无义突变、移码突变、剪切位点突变
TYR基因编码的酪氨酸酶属于酪氨酸蛋白家族，是黑色素合成过程中的限速酶，至少具有酪氨酸羟化酶和多巴 氧化酶2种活性，催化黑色素合成的前两步反应。 TYR基因定位在11q14-q21，长度超过65kb，共包含5个外 显子和4个内含子 。从基因突变分布图中可以看出：无义突变和移码突变随机地分布在酪氨酸基因的编码区域 ，而错义突变则大部分位于成熟多肽的氨基末端和中间区域, 尤其是两个铜原子结合位点及其附近。在表皮生长 因子相似区域，仅发现 3 种突变方式。 从外显子上看, 第 1、2、3、4外显子上的突变较多, 第 5 外显子仅发现 2种。由于错义突变大多集中于CuA和CuB上，曾推测这些突变或者影响酶与Cu原子的结合，或者干扰酶与底 物的结合，从而影响酪氨酸酶活性
The International Albinism Albinism Database Web Site;Available from:
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与OCA2相关的P基因突变及其分布图（国际白化病中心突变数据库） 上方为错义突变，下方为无义突变、移码突变、剪切位点突变
OCA2的致病基因P基因定位于15q11.2~q12，包括24个外显子和23个内含子，目前已经报道的 P基因突变包括80多种多态性变异和80余种导致OCA2的病理性突变，其多态性远远高于TYR基因 的多态性。在OCA2众多的突变类型中，基因内2.7kb片断的缺失是最常见的类型。 OCA2的病理 性突变主要为错义突变、移码突变和剪切位点突变，这些突变多集中于肽链的C末端，但不是成 簇方式出现，错义突变也不如TYR基因那样集中，而是位于肽链中间部位的跨膜区和其附近的环 上。
白化病-治疗方法
YR**基因突变引起3型白化病。SLC4***基因突变引起4型白化病。
治疗方案
目前白化病患者可以通过物理方法，尽量减少紫外辐射对眼睛和皮肤的损害。还可 以使用光敏性药物、激素等治疗后使白斑减弱甚至消失。此外还需关注白化病患者 心理方面的问题。
在基因矫正技术从基因根本治疗白化病方法普及之前，白化病主要应以预防为主， 通过致病基因鉴定技术，进行准确的遗传咨询，禁止近亲结婚，同时进行产前、孕 前致病基因鉴定也可预防此病患儿出生。
MC**基因的突变的人群会出现眼皮肤白化病2型的症状。这种基因的功能主要为调节黑 色素的产生和色素沉着的正常变化。有OC**和MC**基因变化的人会出现2型眼皮肤白化 病的症状。包括浅色眼睛和视力问题；但是，他们最典型的症状是红色的头发，而不是 通常的黄色、金色或浅棕色的头发。
一些患有白化病的人并没有以上已知基因的突变。对于这些患者的发病原因也可以通过 致病基因鉴定进行检测分析。致病基因鉴定基因解码不做任何假设性推断，直接根据疾 病的症状全面解读和翻译基因，可以有效找到疾病根源，这也是基因解码和基因检测的 重大区别。
白化病简介
白化病（albino）由于基因突变导致酪氨酸酶缺乏或功能减退引起的一种 皮肤及附属器官黑色素缺乏或合成障碍所导致的遗传性基因病。群体中的发 病率约为1/2 0000～1/10 000，即每10 万人约有 5～10 个人发病。
主要临床症状为患者视网膜无色素，虹膜和瞳孔呈现淡粉色，怕光。皮肤、 眉毛、头发及其他体毛都呈白色或黄白色。根据色素缺失受累部位可将白化 病分为两类，即眼皮肤白化病（色素减少或缺失累及皮肤、毛发、眼睛）和 仅限于眼睛的白化病。
基因解码专家也提示大家：如果家中有遗传病家族史，备孕前应进行基因解码，了 解后代遗传的可能性，及早采取措施，生育健康宝宝。
案例分享基因检测助力罕见病诊断——白化病
案例分享基因检测助⼒罕见病诊断——⽩化病⽩化病（Albinism）是⼀组以⾊素缺失和视⼒差为主要临床表现的遗传性疾病。
与外胚层来源的组织（最明显的是⽪肤，⽑发和眼睛）中的⿊⾊素减少或缺失相关，产⽣特征性的苍⽩。
眼部缺陷是⽩化病的共有特征，也是功能上影响最严重的器官，主要包括视⽹膜中央凹发育不良、视觉通路的视神经叉投射异常、虹膜透明、畏光以及眼球震颤等。
⽩化病总体发病率约为1/17000-20000。
⼤约每70个⼈中就有⼀个携带OCA突变的等位基因，其中OCA2突变是世界上最常见的。
⽩化病依据临床表型特征主要分为：⾮综合征型的眼⽪肤⽩化病（Oculocutaneous albinism，OCA）、仅累及眼部的眼⽩化病（Ocular albinism，OA）以及综合征型⽩化病（如Hermanskyr Pudlak综合征、Chediak-Higashi综合症）三类。
值得⼀提的是由于在OCA 2型中相同基因的缺失⽽导致其⽩化样特征的⼀对综合征：Angelman（AS）和Prader-Willi（PWS）综合征。
（⼤约1％的AS和PWS患者具有连续的基因缺失，导致类似OCA2的呈现。
）2018年5⽉11⽇，国家卫⽣健康委员会等5部门联合制定了《第⼀批罕见病⽬录》，⽩化病被收录其中。
临床表型⽩化病临床和遗传异质性很⼤，着⾊相关表型可以从类似OCA1A到接近正常，如从⽩⾊到⾦黄直⾄深褐⾊。
OCA1A由于完全缺乏⿊⾊素，出现⽩头发，⽩睫⽑，⽩⾊⽪肤和粉红⾊的眼睛等⼀般⼈群认为⽩化病的典型特征。
最极端的例⼦就是OA1，其⽪肤和⽑发的表现⼏乎与野⽣型⼀致，如果不做细致的眼部检查，⼏乎很难作出诊断。
⽩化病最常见表型注：OCA=眼⽪肤⽩化病，OA=眼⽩化病，HPS=Hermansky-Pudlak综合症，CHS=Chediak-Higashi综合症，AS=Angelman综合征，PWS=Prader-Willi综合征。
白化病人平时该吃些什么
白化病人平时该吃些什么文章目录*一、白化病人平时该吃些什么*二、小儿白化病的症状*三、白化病如何诊断和检查白化病人平时该吃些什么1、白化病人平时该吃些什么1.1、绿豆绿豆排除体内毒效果很好,用法多种多样,如绿豆汤,清热解暑,还可祛热利尿,缓解白化病症状。
1.2、黑芝麻黑芝麻是一类尤其适合血亏型白化病患者的食物,和猪肝也能一起吃,不止滋补肝肾,还可以协助临床缓解白化病的病情,促进黑色素的合成。
1.3、薏苡仁薏苡仁是一种具有美白、光滑肌肤的食品,对于白化病患者的皮肤恢复有很好的帮助,可有效刺进血液循环,加速身体新陈代谢。
1.4、燕麦燕麦是一种可刺进机体胃肠蠕动、滑肠通便的食物,可以有效排除机体的毒素,对于白化病患者是一个不错的选择。
2、如何区分白化病与白斑2.1、白化病自出生时就有明显的白色症状表现,皮肤白斑为后天发生,可开始于任何年龄,但以20岁以前发病人数最多。
2.2、白化病有典型的家族遗传史,皮肤白斑的发病与遗传有一定关系,但无大量的统计资料来证实。
2.3、泛发性白化病是全身的皮肤、毛发及眼睛均变白;皮肤白斑可发生在任何部位,但好发于暴露及皱褶部位。
2.4、白化病在显微镜下观察表皮黑色素完全消失,皮肤白斑患者白斑区黑色素减少或完全消失,而边缘则黑色素相对增加。
2.5、白化病仅能通过物理方法遮光以减轻患者不适症状,皮肤白斑通过使用光敏性药物、激素及中药等治疗后白斑会减弱甚至消失。
3、医院怎么治白化病白化病目前尚无根治办法,因此以对症治疗为主,如皮肤干燥者常用一些皮肤柔润剂,眼睛怕光者可请眼科医生开一些视网膜保护剂。
白化病关键在预防,通过遗传咨询和检测,可知晓夫妻俩是否会有白化病的遗传倾向。
已怀孕的高危妇女,应在怀孕早期及时做基因诊断,以决定是否继续妊娠。
小儿白化病的症状1、皮肤症状较特殊,在婴儿期即可出现,皮肤局部白化,外露受光照射的部位呈石板样灰或黑色。
头发呈亚麻色或黑褐色,皆有银光,特别是在阳光下或洗涤后。
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白化病
概述
白化病（albinism）又称眼皮肤白化病（oculocutaneous albinism，OCA）、泛发性白化病、白斑病、先天性色素缺乏，是一种常染色体隐性遗传性皮肤病。
表现为皮肤、毛发、眼睛的部分或完全的色素缺失。
本病有遗传异质性，与黑素形成及转运相关的多种基因均可导致疾病表型的发生。
病因和流行病学
泛发性白化病分为7 型：OCA1 型又分为两个亚型，OCA1A 和OCA1B。
两亚型在出生时不能区分，二者均有TYR（tyrosinase 酪氨酸酶）基因的突变，导致酪氨酸酶活性改变，引起临床表型的发生，但OCA1A 酪氨酸酶活性完全缺失，眼睛、皮肤完全缺乏黑色素。
OCA1B 酪氨酸酶活性显著下降，但没有缺失；OCA2 型由OCA2 基因突变产生，该基因编码黑素小体膜上的转运蛋白。
此型随年龄增长色素增加，故又称不完全性白化病；OCA3 型是位于9 号染色体的酪氨酸相关蛋白1 基因（TRP1）突变导致，仅见于黑种人，产生褐色色素，故头发、皮肤为浅褐色或褐色；OCA4 突变基因为MATP（SLC45A2），编码影响黑素合成的转运蛋白；OCA5 突变基因定位区域为4q24；OCA6 突变基因为SLC24A5，属于钾离子依赖的钠钙交换蛋白的一种；OCA7 突变基因为C10orf11，编码富含亮氨酸重复单位的蛋白，影响黑素细胞的分化。
眼白化病为X 连锁遗传病，定位基因为GPR143，产物OA1 是一种G 蛋白受体，介导细胞间的物质运输和信号转导，其功能障碍引起黑素小体生长失控，诱发病变。
人群中发病率为5/10 万～10/10 万，以有色人种居多，非洲一些国家发病率可以达到1:1400，中国人群发病率约为1:18 000。
临床表现
分为泛发性白化病和局限性白化病两种。
泛发性白化病又分为7 型。
患者出生即有临床表现，因全身皮肤色素缺乏，皮肤毛细血管显露，皮肤薄而柔软，呈白色及红色，并伴有不同程度的血管扩张。
患者对紫外线高度敏感，常出现日光
性皮炎、光化性唇炎、基底细胞癌及鳞状细胞癌等疾病。
毛发呈纯白、银白、黄色、金色或茶色。
眼睫毛及眉毛呈白色或淡黄色。
视网膜、虹膜颜色减退，瞳孔颜色减退。
白天畏光明显，夜视正常，同时还可以伴有其他视觉改变，如视野敏锐度下降、视网膜中央凹发育不良、视交叉处神经路径改变、眼球震颤。
OCA1A 是经典型的酪氨酸酶阴性的OCA。
临床表现为出生时即为白色毛发、乳白色皮肤、灰蓝色眼睛。
随年龄增长，皮肤仍呈白色，并出现无黑素的黑素细胞痣。
但头发因为毛发角蛋白变性可呈现黄色。
患者因对紫外线敏感，易发生皮肤肿瘤。
OCA1A 的视觉敏感性严重下降，部分患者可致盲。
OCA1B 包括黄色OCA、极少色素OCA、铂色OCA 及温度敏感型OCA。
患者出生时很少或几乎无色素，但10～20 岁后可出现毛发和皮肤的部分色素，有半透明的虹膜，日晒伤后无皮肤颜色加深。
可以出现有黑素或无黑素的色素痣。
温度敏感型OCA1B 患者出生时有白色头发、皮肤和蓝色眼睛，青春期头发和腋毛白色，因异常酪氨酸酶对温度敏感，35℃以上失活，手臂体毛转为丹红褐色，下肢体毛变为暗褐色。
OCA2 符合经典酪氨酸酶阳性的眼皮肤白化，多出现于非洲人群，临床表型多样，毛发、皮肤和虹膜有轻度到中度色素减退，曝光部位可以出现色素痣和色素斑，色素斑面积可进行性增大，非裔人群中因P 基因突变可以出现淡褐色皮肤表型，被称为“棕色OCA”。
OCA3 分为淡红褐色及褐色，淡红褐色OCA 表型包括红铜色皮肤、淡红黄色毛发、蓝色或棕色虹膜。
红褐色OCA 与TYP1 基因突变有关。
OCA4 好发于日本人群，临床表现为广泛的色素减退及眼部异常，与OCA2 类似。
OCA5 的临床表现包括金黄色头发、白色皮肤、眼球震颤、畏光、视网膜
中央凹发育不良以及视敏度受损等。
OCA6 患者的临床表现为头发颜色浅，随年龄增长颜色逐渐加深，虹膜透明、畏光，视网膜中央凹发育不良，视敏度下降以及眼球震颤症状。
OCA6 患者的皮肤表
型异质性很大，毛发颜色变化也大，从白色到金黄直至深褐色。
OCA7 患者除色素减退以外，眼部症状明显，其中包括眼球震颤、虹膜透明、视敏度下降以及视神经交叉投射异常。
部分白化病局限于眼部，又称眼白化病
（OA1），为性联隐性遗传。
女性多见，症状相对较轻，但眼部视网膜和虹膜黑素完全或部分缺失，出现眼球震颤及高度近视，视力敏锐度明显下降表现。
组织病理可见表皮细胞黑素数目及形态正常。
银染结果显示黑素缺乏。
电镜黑素细胞无成熟黑素颗粒。
该类患者临床表现皮肤外观正常，但组织学检测可见存在巨大的黑素体。
辅助检查
皮肤组织病理学检测可见表皮黑素减少，但黑素细胞数目正常。
可以采用国际标准视力表对患者进行视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底彩色照相及光学相干断层扫描检查。
检查并记录矫正视力、视功能、眼底。
红外视频眼震仪（videonystagmography，VNG）可以对眼球震颤的振幅、震频、震强及波形进行较为精确地量化检测，并进行波形分析。
诊断
1.根据泛发性皮肤及毛发色素脱失，眼部色素脱失加上眼震颤的临床表现，易于诊断。
但因为存在不同类型之间的临床表型重叠，故基因诊断可以增加诊断的准确性。
2.遗传咨询及产前诊断产前诊断主要包括以下几种方式。
（1）通过胎儿头皮或皮肤毛囊活检电镜诊断：观察黑素细胞中有无成熟的黑素小体。
（2）通过胎儿镜直接观察诊断：方式为在孕19～27 周，在B 超引导下于羊水池最深处应用胎儿镜进入羊膜腔，观察胎儿头发颜色，进行白化病产前诊断。
（3）产前基因诊断：首先明确家系中基因突变，然后在孕10～12 周通过绒毛穿刺，提取胎儿基因组DNA 进行分析，从而达到产前诊断的目的。
鉴别诊断
白化病主要需与以下疾病进行鉴别。
1.白癜风本病为后天发病的色素脱失斑。
其周围皮肤色素加深，随病情变化，白斑形态可以增多、减少或消失。
泛发性白癜风可能与眼皮肤白化混淆，但
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