中老年人常见疾病(正文)

冠心病

近二十年来，随着人民生活水平的提高，生活节奏的加快，社会竞争激烈，冠心病的发病率确实在逐渐上升。但当前的一种现象是，在心血管疾病诊治中，“冠心病”、“心肌缺血”成为一种“时尚”，只要患者有胸痛，不管是什么样胸痛，都冠之以“冠心病、心绞痛”；心电图上只要有T波改变，都诊为“心肌缺血”；中老年人不管有无冠心病的证据，普遍给予复方丹参或复方丹参滴丸，谓之“预防”。这种状况一方面说明对冠心病的警惕性提高，另一方面也暴露了在冠心病诊治中存在很多误区。这种医源性疾病给患者带来很大的精神压力和经济负担。另一种情况是由于老年人冠心病症状不典型，往往误诊为其他疾病。如何了解一些冠心病的科普知识，避免误诊误治，对广大中老年朋友来说，不论对自身健康，还是避免走入误区，都有好处；对广大基层医生来说，进一步掌握冠心病的诊治特点和最新进展，对患者会带来更大福音。

一、什么是冠心病？

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。心脏是人体的泵，相当于汽车的发动机，通过它的收缩泵出血液以供应全身各器官的氧和营养成分。心脏由3条冠状动脉的血来提供心脏做功，即左冠状动脉前降支、廻旋支和右冠状动脉，如果这3条冠状动脉由于多各原因导致管腔内膜增厚、斑块形成，最终使管腔狭窄≥50%，供应心肌的血液不足引起心肌缺血，即所谓的冠心病。正如汽车的发动机发动需要汽油，心脏做功需要冠状动脉提供血液是一样道理。

冠心病最常见的症状是心绞痛，中老年人心绞痛主要是冠状动脉粥

样硬化病变所引起，约占心绞痛患者的90%。其他原因包括主动脉瓣狭窄和关闭不全、左室流出道狭窄、梅毒性主动脉炎、贫血、甲亢等。如果冠状动脉粥样硬化病变引起冠脉横截面积狭窄<50%，此时尚不会引起心肌缺血，称为冠状动脉粥样硬化。当冠脉横截面积狭窄≥50%时，在某些情况下可引起心肌缺血，才称为冠心病。当冠脉狭窄≥70%时，临床才会出现心绞痛症状，因此，现在有入把冠脉造影狭窄≥70%作为诊断冠心病的标准。

目前，我国冠心病发病率有日趋年轻化的趋势，70岁老年男性冠心病的发病率约为15%，女性约为9%。到80岁，老年男性与女性发病率相同，上升为20%左右。

冠心病又称为缺血性心脏病，它包括：心绞痛；心肌梗死；心力衰竭；心律失常；猝死。

二、为什么会得冠心病？

这是一个非常复杂的问题，现在认为冠心病是一个多因素疾病，许多医学上称之为“危险因素”的都可以引起该病。常说的十大危险因素是年龄、男性、遗传、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖或超重、缺少活动、吸烟、社会心理因素。前三大因素是先天性的、不可控的，即无法改变的；后七大因素是后天获得性的，即可控的或可改变的。

（一）遗传因素

无论患任何疾病，内因是主要的，即基因起决定性作用，不管得冠心病或高血压、肿瘤、肝炎等等，都是本身基因存在缺陷或突变。为什么有的人无肉不成餐，烟酒不断，却并不得冠心病或高血压；有的人滴酒不沾，与肉无缘，却照样得冠心病或高血压；临床上我们经常可以见

到这种情况，几代人患同一疾病，兄弟姐妹之间往往患病都一样；夫妻生活几十年，同吃一锅饭，但患的病都不一样；即使获得性疾病如肝炎、结核等也存在一个易感性问题，有的人容易感染，有的人不容易感染，其实都是基因在起决定性作用。但有谁知道自己的基因存在什么问题？因此，你就得注意后天可控性危险因素。年龄越大患冠心病的可能性越大，目前我国冠心病发病趋向年轻化，有的30多岁就患有冠心病；男性比女性患冠心病要早10年左右，且男性患病率比女性要高得多，这可能与女性激素的保护作用有关，女性更年期后患病率随年龄而增加，所以，男性本身就是一个危险因素；遗传即基因存在缺陷或突变，值得指出的一点是冠心病家族史，有的人说我父亲或母亲70几岁得了冠心病，我恐怕也要得该病，这种说法是不正确的。

所谓“冠心病家族史”是指男性55岁以前，女性65岁以前患心肌梗死，对他的直系亲属有影响。对于有家族史的人，要及早预防，及早开始降脂、抗血小板等相关治疗，并经常作有关检查。

由于冠心病是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄所致，最先出现的病变是由于病毒或衣原体等感染、精神创伤等等，使冠状动脉内膜受创伤，接着胆固醇沉积在血管壁，形成粥样斑块，以后斑块钙化并慢慢长大致血管狭窄。因此，不良生活方式所导致的高脂血症、糖尿病、肥胖或超重、缺少活动、吸烟都与冠状动脉粥样硬化有关，也就成了冠心病的危险因素。需要指出的是很多医生把危险因素当作诊断条件，如患者有高脂血症、高血压，或糖尿病、肥胖或超重、吸烟，不管有无症状，就诊断为“冠心病”，这是不对的。因为有危险因素仅仅说明你患冠心病的概率比较大，如高血压患者心肌梗死患病率与冠心病发生率是正常血压

者的2.8倍与3.5倍。并不说明一定有冠心病。

（二）高脂血症

包括高胆固醇血症，甘油三酯血症和高胆固醇血症十高甘油三酯血症三型。由于冠状动脉粥样硬化斑块中沉积有大量的胆固醇，降低血液中的脂质，以减少脂质在血管壁的沉积，延缓或减轻冠状动脉粥样硬化，因此高脂血症是冠心病的危险因素，减低血脂可以预防和治疗冠心病以为众所周知。胆固醇中又可分为高密度脂蛋白——胆固醇和低密度脂蛋白——胆固醇。前者对冠状动脉粥样硬化有保护作用，因此血液中水平高的好，如减低也容易患冠心病，在预防和治疗中对低高密度脂蛋白——胆固醇的患者要设法提高它，换句话说，低密度脂蛋白——胆固醇高了容易得冠心病，因此在预防和治疗中要降低它。

（三）糖尿病

可以引起心脑血管、外周血管、神经、肾脏、眼底等等全身病变，因此称为“万恶之源”。冠心病患者大约20%伴有糖尿病，对于糖尿病患者控制好血糖是一件至关重要的事情。现在众所公认，糖尿病是冠心病的等危症，即应该把糖尿病看做与冠心病同样危险。

（四）高血压

长期没有控制好的高血压可以致动脉硬化，也可以损伤动脉内膜，包括冠状动脉、脑动脉、肾动脉等，损伤动脉内膜后使胆固醇沉积在血管壁，造成动脉粥样硬化，最终患冠心病。

（五）缺少体力活动

与肥胖或超重之间是相互关联的，相辅相成的。尽管缺少活动与心血管疾病的关系国内外研究的结果不一致，但有一个结论是一致的：即

经常参加体力活动的人与缺少活动者相比不会增加心血管事件危险。肥胖或超重者易患冠心病这已为众所周知。

（六）吸烟

吸烟对心血管的危害主要是烟中的尼古丁，烟草燃烧时产生的烟雾有40多种化学物质可致癌，其中对心血管系统危害的化学物质是尼古丁和一氧化碳，尼古丁可兴奋交感神经，使血压升高；作用于血管壁发生脂肪变性，增加血小板聚集和黏附，导致动脉血栓栓塞；促进低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，从而促进动脉粥样硬化。

(七)心理、性格因素

包括工作压力、长期精神负担过重、抑郁、孤独、精神创伤、生活和周围环境不和谐、A型性格等等都容易增加心血管病危险2～4倍。A 型性格主要表现为急躁、情绪不稳定、爱发脾气、争强好胜、事业心强、效率高、行动快但缺乏耐心和持久性。这种性格的人比非A型性格的心血管发病的危险要高2倍。

三、什么样的疼痛是心绞痛？

冠心病最常见的表现是心绞痛，它是由于冠状动脉粥样硬化病变所引起的狭窄导致心肌缺血所致。什么样的症状是心绞痛？心绞痛有以下特点：

(1)部位广而多变，可在心前区或胸骨后，有时可反射到牙齿、左肩，左臂、咽喉部，或在上腹部。(2)疼痛范围广，由于心脏没有感觉神经，当心肌缺血，缺氧时，心肌无氧代谢产物如乳酸、丙酮酸以及多种肽类等刺激心脏交感神经传出纤维经1～5胸交感神经节及相应脊髓后角，经下丘脑传至大脑，如兴奋水平达到一定阈值，可产生疼痛感觉，

这种感觉再经大脑皮层下传，经交感神经传入纤维返回心脏。因此，心绞痛的范围多很模糊，患者常以手掌（大小）来表示疼痛范围。(3)疼痛性质多变，心绞痛多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感或胸骨后火辣辣如吃辣椒后的感觉，也有患者仅有胸闷，心绞痛发作时常迫使患者停止活动，并有一种恐惧感或濒死感。真正绞痛是很少的，遇到严重绞痛，伴有面色苍白、出冷汗，应考虑心肌梗死。(4)心绞痛持续时间以分计，一般持续5～10分钟，很少超过20分钟，超过20分钟仍不缓解要考虑心肌梗死；还有部分患者突然心前区疼痛持续5-6分钟后缓解。过一会又发作或反复发作，这时就应该高度重视可能是心绞痛或心肌梗死，尽量不要动，赶快去医院。(5)含服硝酸甘油缓解疼痛，心绞痛对含服硝酸甘油多在5分钟内缓解，如超过10分钟一般不考虑是硝酸甘油的作用；特别是需要提醒的是心绞痛是在活动过程中发生，这一点往往被临床医师所忽规。因此，就诊时一定要询问患者在快步行走、上楼、爬坡、紧张、寒冷时或餐后有无疼痛出现，需要停止活动否，但很多患者把上楼或爬坡时体力不支而出现的心慌、气短、胸闷混作心绞痛的胸闷，两者必须区分开。如在活动过程中出现疼痛，患者必须停止活动，而休息几分钟后可缓解，初步可以考虑为心绞痛。活动中出现胸闷胸痛是中老年典型的心绞痛，医学上称为“劳力性心绞痛”。至于休息时：自发性心绞痛，这些患者多为多支冠脉病变，病情较重，且常伴有劳力性心绞痛或由劳力性心绞痛发展而来，诊断不难。

四、什么时间易发心绞痛？

一年中冬春季节和秋冬交界较寒冷的季节容易发病；每天凌晨至上午12时是心绞痛的易发时间，所以如早晨出现胸闷或胸痛，你就要注

意；此外，饱餐后、逆风行走、赶车、快速行走、劳累、情绪激动、气愤或悲伤、发脾气、上楼梯、生气、彻夜不眠加大量吸烟、酗酒后等等，都容易发生心绞痛。患有冠心病的患者应该尽量避免这些情况和情境。

五、如何知道自己是否患了冠心病？

如果你在快步行走、上楼、爬坡或其他运动时出现胸前或胸骨后闷痛，如压有一块大石头一样，或喉部有一种火辣辣的感觉，或牙齿有一种酸酸的感觉，有时有一种恐惧感，并迫使你停止活动，休息几分钟后症状才能缓解；或者你在餐后、精神紧张、情绪激动时、晨起后出现上述症状，你就应该注意，就要去看医生。对那些胸前一点，一小片或一条线样的疼痛或前胸后背对称性一点痛；一痛仅几秒像针刺样，或几小时甚至一整天的，基本都不是心绞痛：至于夜间出现胸闷憋气，是否冠心病的表现，主要看白天活动时有无上述症状，如没有，则基本不考虑为心绞痛。因为如出现休息时心绞痛，则多为3支冠脉病变，病情较重，患者活动多受限制，活动多必然会出现胸痛。

对于有糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、超重、缺少体力活动、吸烟等等危险因素的人，患冠心病概率比没有这些危险因素的人要高得多，所以要尽量祛除或防治这些危险因素。但不等于有危险因素的人一定要得冠心病，把危险因素当成诊断冠心病的条件是不对的。

六、诊断冠心病当前有哪些检查手段？

(1)心电图。是最简单最方便的方法，但患有冠心病的平时心电图不一定异常，有的患者心绞痛发作时可出现心电图改变，对诊断很有帮助；有的发作时心电图也不一定有改变，如症状很典型，也不能排除冠心病。所以，所谓“慢性心肌缺血”的心电图改变诊断冠心病的价值有

限。急性心肌缺血的心电图改变诊断意义较大。

以慢性T波低平或浅倒臵来诊断心肌缺血是非常不可靠的，因为影响T波的因素太多，但当前很多医师仍然错误的诊为“慢性心肌缺血”。临床发现一些慢性ST段改变很多并非冠心病所致，如高血压、心肌病、心肌肥厚等等均可出现ST段改变，陷阱很多，不能单凭ST段改变诊为“慢性心肌缺血”。当然急性ST段改变诊断意义不同。总之，心电图仅是一种诊断冠心病的简便手段，其敏感性和特异性都不是很高。

(2)超声心动图，俗称心脏B超或心脏彩超，对诊断冠心病不是很敏感。因为它主要靠心肌缺血引起左心室壁节段性运动障碍作依据，因此，如有过心肌梗死的诊断较可靠，对冠心病稳定性心绞痛轻度缺血者不是很敏感。超声心动图要观察冠状动脉较困难，只能看到左右冠状动脉的主干部分。对于超声心动图未见明显异常，而临床症状很像者，可作超声心动图负荷试验，如踏车试验、运动核素试验、多巴酚酊胺试验等等．以激发心肌缺血，显示超声心动图上左心室壁节段性运动障碍。运动或药物超声心动图比普通超声心动图可靠。

(3)平板运动试验。该试验可靠性约60%～70%，假阴性和假阳性约20%～30%。特别是女性可靠性更差。另外，对老年人，平时缺少运动者或有其他疾病者最好不做该试验，以免出现意外。由于患者平时运动量的大小、是否服用某些药等具体情况均可影响平板运动试验的结果，加上判断者的水平，所以平板运动试验结果供临床参考，应结合其他结果综合判断，切忌平板运动试验结果阳性就诊为冠心病。

心电图运动试验虽然是安全的，但发生心肌梗死和死亡约1/2500。哪些情况不能做平板运动试验？①急性心肌梗死后2天内。②快速房颤

或室速发作者；症状严重的主动脉瓣狭窄。③有症状的心力衰竭。④急性肺栓塞或肺梗死。⑤急性心肌炎或心包炎。⑥中度主动脉瓣狭窄。⑦急性主动脉夹层。哪些可做平板运动试验但有一定危险：①包括左主干狭窄。②中度主动脉瓣狭窄。③电解质紊乱。④收缩压> 200mmHg，舒张压>l1OmmHg。⑤心动过速或心动过缓。⑥肥厚性心肌病。⑦其他形式的流出道阻塞。③思想或精神异常不能行运动试验者。⑨高度房室传导阻滞。

(4)心肌核素扫描。该检查基本原理是心肌细胞对某些阳离子具有选择性摄取能力，通过放射性标记后使心肌显影，局部心肌放射性药物聚集的多少与该区域冠状动脉灌注血流量呈正比。当静息时．有时冠脉狭窄达90%，灌注显像仍可能正常。因此，只有在运动负荷或药物负荷时，狭窄冠脉的血流动力学出现明显改变，心肌灌注显像才可出现明显异常。

心般灌注显像对冠心病的诊断，资料显示明显冠脉单支病变的敏感性为75%，双支病变为89%，三支病变为96%；对前降支狭窄的敏感性为80%，右冠脉为83%，左旋支为72%；随着核素标记化合物的发展和单光子断层显像(SPECT)及正电子核素断层显像(PET)出现，对冠心病的诊断效率明显提高，用99“锝-MIBI SPECT灵敏度和特异性分别为95%和55%，准确性为88%。201铊心肌灌注显像女性敏感性比男性低，可能乳房影影响左室前壁，最近使用99m锝-MIBI SPECT图象明显减少了乳房造成的伪像。新近报告115例女性怀疑冠心病或冠心病可能性较小者，使用201铊和99m锝-MIBISPECT发现女性冠心病的敏感性相似，在70%冠脉狭窄患者中分别为84.3%和80.4%，但后者的特异性比前者高（84.4%对67.2%），

如用心电图门控技术可进一步增加到92.2%。

有人认为，患者已经心肌梗死，做冠脉介入或冠脉搭桥治疗已无意义，这种看法是不对的。因为即使梗死部位心肌已坏死，但梗死区内仍可能有岛状心肌处于冬眠状态或晕厥状态，以及梗死区周围一些缺血心肌经冠脉介入或冠脉搭桥治疗有望恢复正常功能。有没有上述的冬眠或晕厥心肌存在，这时可用心肌核素扫描来证实。

(5)多层螺旋CT冠状动脉三维成像（重建）术（俗称64层CT，现在有28层或更多层的CT），是目前所有无创性检查中诊断冠心病最可靠的一种方法，新一代多层螺旋CT冠状动脉三维成像与冠脉造影相比，具有无创性和价格便宜的优点，而且明显改善了冠状动脉的显示。该检查必须注射造影剂，然后让患者正常吸气后屏气，再完成CT扫描。由于CT扫描使用回顾性心电图门控技术，对心率和心律要求较严．当心率小于每分钟60次时，CT图像质量好，对心率大于每分钟70次的患者，可在检查前半到一小时给心得安10～40mg或其他β一阻滞剂，如倍他乐克25mg．待心率降到满意水平时再作检查。对频繁早搏和房颤的患者无法作该检查。该检查对左主干及前降支图像满意度可达90%以上，右冠为70%～80%，左廻旋支60%—70%。所以，对可疑患者可先做此检查。其他无创性检查还有电子束CT和核磁共振，核磁共振目前用于诊断冠心病不成熟，正在逐步完善过程中。

(6)冠状动脉造影。这是诊断冠心病的“金标准”，虽然它是一种有创性检查，但准确性高，目前已是一种很成熟的技术，并发症与检查者的技术水平和熟练程度有关，相关死亡率约0.15%。国内已较普遍的开展。它的缺点是由于投照角度的关系及冠脉粥样斑块的生长特点，有

时可以遗漏；另外，它只能显示解剖学形象不能明确心肌缺血的程度和范围；再有，它无法了解冠脉粥样斑块的性质，即属于硬斑块或软斑块，因为软斑块系不稳定斑块，斑块纤维帽薄，内含脂质丰富，容易破裂导致血栓形成引起急性冠脉综合征。因此，目前又有血管镜、导管超声等技术发展，进一步观察冠脉粥样斑块的形态、范围、狭窄程度、斑块软硬情况，准确度更高。正如前述，如果冠脉造影显示冠脉横截面积狭窄<50%，此时尚不会引起心肌缺血，称为冠状动脉粥样硬化，不需要进行处理。当冠脉横截面积狭窄≥50%时，在某些情况下可引起心肌缺血，才称为冠心病。冠脉造影狭窄在50%～70%称为临界病变，如果患者无明显症状可不处理。如果冠脉造影显示狭窄在70%以上时，介入医生一般要进行处理，目前放入支架较多，如属于弥漫性病变、分叉部病变、完全阻塞病变不能放入支架时，可能要做冠脉搭桥术。

(7)与冠心病相关的一些危险因素应该同时做检查。如血糖、血脂、肝肾功能、血压等等。

七、如何预防冠心病？

前面已经提及，患慢性非获得性疾病患者的内因是基础，外因是重要条件．内因目前尚无法改变，那么控制外因成为主要的方法。无病预防医学上称为“一级预防”。要预防冠心病，主要是控制10大危险因素。

(1)控制高血压。高血压目前尚不能治愈，患有高血压者要长期“抗战”，或者说终身坚持治疗。治疗上要从改变生活方式和药物治疗两方面入手，要使血压降至130/80mmHg以下。糖尿病患者血压控制应更严格，最好能降到120／70mmHg，并长期维持在这一水平，千万不要血压降到理想水平就停药，血压升高时再服药，三天打鱼两天晒网。饮食宜

淡不宜咸，北方人口重，一定要控制食盐。少饮酒，戒烟，适当增加体力活动。

(2)控制糖尿病。糖尿病是“万恶”之源，是心血管病的最重要危险因素，目前也是无法治愈的疾病，治疗上要从三方面入手，即控制饮食、增加体力活动、药物。尽量使空腹血糖控制在理想水平（6.l mm0I ／L以下），对于糖耐量降低者(空腹血糖>6.1mmol／L。餐后2小时血糖>7. 8mmoI/L而<11.1mmoI／L)，目前也有入主张用药物干预，如口服二甲双胍或拜糖平等。

(3)戒烟限酒。吸烟对心血管的危害性较大，能戒的一定要戒，不能戒的要尽量少吸。特别要指出的是如果你长期一天吸1包烟以上．必须逐渐减少，千万不要突然停掉，容易引发别的疾病，因为你体内长期已适应高尼古丁水平。少量饮酒对心血管有好处，特别是干红葡萄酒。

(4)调脂治疗。对于高胆固醇、高低密度脂蛋白—胆固醇、低高密度脂蛋白一胆固醇血症患者和胆固醇及甘油三酯均高的患者，要进行降脂治疗，并且要强调达标一即达到理想目标（正常范围）。调脂治疗也是治标不治本，即用药时血脂可降至正常，停药一段时间后血脂又可以上升，因此要坚持长期服药，特别有冠心病家族史的人。在调脂治疗的同时，还要增加体力活动，高甘油三酯血症者尽量少吃甜食、油炸食品和饮酒，适当控制主食，饮食宜清淡。国人高甘油三酯血症者较多，可能与国人以粮食为主食有关。

(5)切忌疲劳。尤其是过度劳累，包括精神疲劳和体力疲劳+急性疲劳和慢性疲劳。疲劳可使植物神经对心血管系统调节失常，导致血压不稳、心率加快或时快时慢、心肌缺血或梗死、促发心律失常，增加对

心血管的损害。同时使机体抵抗力下降，免疫功能低下，病毒趁虚而入。而某些病毒感染正是冠状动脉粥样硬化的先驱。

(6)降低体重和减肥。肥胖和超重是心血管的危险因素这是众所周知的事实，它不但增加心脏的无谓负担，泵出大量的血液来供应脂肪组织，而且体内过多的脂质容易损伤血管内皮功能，促进脂质沉积在血管壁，导致冠状动脉粥样硬化。最新研究发现，脂肪细胞能分泌一种脂联素，系一种特异性蛋白，血浆脂联素水平随动脉粥样硬化的发展和程度加重而呈进行性下降，与无动脉粥样硬化者比较，前者血浆脂联素水平明显较后者低；超重或肥胖血浆脂联素水平比正常体重者显著降低，尤其腹型肥胖者更显著下降。因此认为脂联素水平是冠心病的独立危险因素。降低体重和减肥的办法只有四个字“少吃、多动”，即少进能量，多活动，光少吃仍不能降体重，一定要增加体力活动，两者同时进行才能奏效。并且要持之以恒。事实证明，药物减肥容易反复，且对身体有损。

(7)缺少体力活动是冠心病的危险因素之一。适当的增加体力活动可能是预防冠心病的有效措施，体力活动可以促进血液循环，增进机体代谢，增强各脏器的功能，使组织利用糖原增加，脂质分解加强，减少肝脏胆固醇的合成。但增加体力活动应遵循的原则是有氧运动；循序渐进；持之以恒。

(8)饮食。从目前冠心病的发病情况看，我国北方比南方高，城市比农村高，脑力劳动比体力劳动者高，城市居民高脂血症者明显多于农民，说明饮食习惯对冠心病发病有一定关系。饮食应遵循“适当高蛋白、低糖、低脂肪”的原则。多进蔬菜、水果、适当的进食优质蛋白如鸡蛋、

牛奶、豆制品、鱼，少量肉，有利于预防冠心病。也不能一味强调基本素食，否则体质将明显下降。另一方面，外源性胆固醇进入体内过少，肝脏合成内源性胆固醇必然增加，因为胆固醇是机体不可缺的重要物质，而内源性胆固醇对心血管更有害。

(9)当前普遍存在一种现象，即不管有无冠心病，中老年人都在口服复方中药制剂，如复方丹参片、丹参滴丸……谓之预防。目前尚无循证医学证据这些药物有预防冠心病的作用，这样既无必要，也造成卫生资源的浪费，增加了个人的经济负担。

(10)如何正确应用药物预防冠心病。对于有冠心病家族史者（如直系亲属男性55岁以前，女性65岁以前有心肌梗死），本人是男性，应从早服用调脂药和阿司匹林；有高血压的用血管紧张素转换酶抑制剂类药（卡托普利、依那普利、雅施达、洛汀新等等）或血管紧张素受体拮抗剂（如代文、科素亚、安搏维、美卡素等等）和钙拮抗剂（络活喜、施慧达等），无高血压者可给小剂量的血管紧张素转换酶抑制剂类药，同时服阿司匹林75mg/日；有缺血性脑血管病的患者也要服调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂类药、阿司匹林lOOmg/日、脑血管扩张药；有高血压、糖尿病的患者除控制好这两种病外，要服上述3类药。

当前另一个问题是滥用阿司匹林，国外指南明确说明，对于有上述冠心病危险因素者如男性、有冠心病家族史、有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑血管病等可口服阿司匹林预防；如仅为男性或无其他危险因素，没有必要服。正确服用阿司匹林的方法为：75mg/日或lOOmg/日；早餐后1次服；高血压患者一定要在血压达标后才能服阿司匹林，否则易增加脑出血的几率；据国外试验表明，女性服用阿司匹林来预防

冠心病与对照组无差异，即无效，而对65岁以上者预防缺血性脑血管病有一定作用。

八、冠心病的治疗

（一）冠心病患者应知道的-般知识

(1)当医生告诉你患了“冠心病”、“心肌供血不足”时，千万别紧张或恐惧，如果没有作冠脉造影证实。冠脉有大于50%的狭窄，这种诊断往往不可靠；因为目前很多心血管医生把一些非冠心病的胸痛误诊为心绞痛，把心电图上T渡低平或浅倒臵也当成心肌缺血，“冠心病”成为一种时尚病，另外，即使确诊为冠心病或已经有过心肌梗死，也不必惊慌，因为现在即使不能治愈冠心病，但有较好的治疗办法。

(2)如果在活动过程中发作心绞痛，应立即就地坐下休息，不严重的话站立休息也可以，因为坐位或站立位可以减少静脉回心血流量，减轻心脏做功，减少心肌氧耗量，有利于缓解心绞痛。如果在家中最好坐在沙发或椅子上休息。如每天发作几次心绞痛，你应该马上去看医生，并适当卧床休息。心绞痛发作不多，相对较稳定者，要适当活动，千万别卧床不动。．

(3)心绞痛发作时，如上述就地休息同时可口含硝酸甘油或速效救心丸，一次无效可再含一次，硝酸甘油一般不应超过3片，因为含2到3片仍无效说明病情较重，应立即送医院，不应仍连续口含硝酸甘油，以免患者有低血压时引起休克。稳定性心绞痛患者如胸痛加剧或胸痛的性质有改变、持续时间延长，或连续频繁的发作，疼痛伴出汗，可能已转为不稳定性心绞痛，最好卧床不动，让人用车立即送医院，别自己走着去，因为对一些不稳定性心绞痛患者，活动可增加心肌缺血使其演变

为心肌梗死。

(4)冠心病患者的运动。有的患者知道自己患了冠心病，就拼命地运动，认为运动可以减低血脂，使血液流通，从而减轻冠脉狭窄或去除狭窄，试图把冠心病运动掉；另一种患者与此相反，整天呆在家中不敢动，深怕一动会出事。这两者走了两个极端，都不正确。对于稳定性心绞痛患者，应该适当活动，如散步、打太极拳、太极剑、跳舞，体操等，时间以不出现症状为度．如活动中出现胸痛，表明活动量已过。冠心病患者不主张激烈运动或重体力劳动，如爬山、跑步、打网球、搬重物。此外，冠心病患者应避免在清晨或饱餐后外出活动，清晨至上午10时是心绞痛好发时间，饱餐本身易诱发心绞痛，加上活动更容易发作。

(5)冠心病患者的生活。宜慢节奏，不宜快节奏，保持规律的生活。起居定时，饮食有节，进食宜七八分饱，过饱使血液集中到胃进行消化食物导致心肌缺血，过饱还使胃扩张上顶心脏，加重心肌缺血．更不应暴饮暴食。保持大便通畅，大便时不宜过度用力。保证睡眠充足，切忌过度疲劳、紧张、精神压力过大。避免夜间加班加点。保持乐观的情绪，每天有一个好心情。避免情绪激动、生气、吵架、大发脾气、过度悲哀、过分高兴。应戒烟，可少量饮酒。饮食同冠心病预防一节所述。稳定性心绞痛患者可乘坐大型飞机，但不宜长途旅行且要随身携带硝酸甘油。也不宜进入高原地带。

(6)对预计或可能发作心绞痛的活动或工作，可预先口含硝酸甘油一片，如行房事，外出等。并随身携带硝酸甘油或速效救心丸。

(7)同时患有高血压糖尿病、高脂血症的冠心病患者应积极控制上述疾病，并长期达到理想目标。如血压应降至<130/80mmHg}血糖应降至

6.1mmol/L以下；总胆固醇应降至4.6mmol/L(180mg/dl)以下，甘油三酯应降至 1.7mmol/L( 150mg/dl)以下，低密度脂蛋白一胆固醇应降至100mg/dl以下，高密度脂蛋白一胆固醇应升至1.Ommol/L(40mg/dl)以上。

(8)冠心病患者应控制体重或减肥。

(9)冠心病患者的急救常识：既往无胸痛的患者突然出现剧烈的心前区或胸骨后疼痛，伴大汗，脸色苍白，手足发凉，或既往有心绞痛者突然出现上述症状，应立即卧床，口含硝酸甘油或喷雾剂，同时打电话通知急救中心的医生来诊，有条件者，用车立即送医院急诊室救治。

（二）冠心病患者如何进行合理的药物治疗？

有以下几种情况应该进行不同的治疗：

(l）过去仅凭医生根据症状、心电图或动态心电图、超声心动图诊断的“冠心病”，没有冠脉CT或冠脉造影的证据，也没有心肌梗死，这种所谓的“冠心病”很不可靠，有的人已经服用治疗冠心病的药物很多年，应该作进一步检查，确定诊断，以免造成资源浪费。

（2）冠脉CT或冠脉造影（以下简称冠造）无冠脉狭窄的证据，这部分人也不需要服用药物，如果有胸痛往往是由于其他原因所致，应寻找原因，对症下药，不应盲目用抗心肌缺血药。

(3)冠脉CT或冠造证实冠脉有50%以下的狭窄，给予阿司匹林和调脂药即可，且长期服用。50%以下的狭窄是不会引起症状的，即使患者有胸痛也不是它引起,不需用抗心肌缺血药。

(4)冠脉CT或冠造证实冠脉有50%～70%的狭窄，这种情况大部分患者无症状，除非激烈运动，有些患者可出现心绞痛，无症状者给予阿

司匹林和调脂药即可，有症状者可用硝酸酯类或倍他乐克。

(5)冠脉CT或冠造证实冠脉有70%～80%以上狭窄，一般应该给予抗心肌缺血药，如硝酸酯类、倍他乐克、阿司匹林、调脂药。如症状控制不满意可加用合心爽。

(6)心肌梗死后患者应长期应用上述硝酸酯类、倍他乐克、阿司匹林、调脂药。

(7)臵入药物支架后患者应口服波立维至少一年，长期服用阿司匹林和调脂药，有症状者可给予硝酸酯类，无症状者可不用硝酸酯类。．

(8)如何应用波立维？①确诊为冠心病或心肌梗死后患者，且对阿司匹林过敏，可用波立维代替。②急性心肌梗死、急性冠脉综合征可短期与阿司匹林合用，停用波立维后长期口服阿司匹林；支架臵入术后应口服一年。

③稳定性心绞痛患者应口服阿司匹林，不应口服波立维，更不需与阿司匹林合用。

(9)冠脉搭桥术后患者，同样应长期服用阿司匹林、调脂药。

（三）冠心病患者用药的具体分类

对于确诊为冠心病稳定性心绞痛或心肌梗死后患者的药物治疗，具体分为以下几类：抗心肌缺血药，抗血小板聚集药；调血脂药；降压药及其他。

(1)抗心肌缺血药。

对于有心绞痛发作的患者，不管是否有过心肌梗死，都应该用抗心肌缺血药，包括硝酸酯类，β-阻滞剂，钙拮抗剂，药物如下：

①抗心肌缺血药：分硝酸醣类、β-阻滞剂、钙拮抗剂。国外有关

指南把β-阻滞剂和钙拮抗剂作为稳定性心绞痛患者的首选药，如这两种药不能控制再加硝酸酯类。国内习惯一般首选硝酸酯类来预防心绞痛发作，效果不满意再加另两类药。

硝酸甘油主要用于心绞痛发作时口含、口腔喷雾，以很快缓解心绞痛。目前有片剂、喷雾剂、皮肤贴剂、注射剂4种制剂。片剂只能口含，不能口服，因为口服后在肝脏有首过效应，被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅8%，不能有效地起作用。而口含后口腔粘膜吸收迅速完全，口含后2～3分钟即可起效，5分钟达最大效应，作用持续1 0～30分钟。但它挥发很快，必须装在棕色的瓶中，放在阴凉处，如硝酸甘油片含在舌下有一种甜蜜蜜的感觉，说明已失效，赶快换。其主要副作用为头痛，很多患者不能耐受。喷雾剂效果同片剂，一次可喷2～3下。贴剂主要用于预防心绞痛的发作，贴于胸前，一般24小时换一贴。注射剂主要用于重症患者。

二硝酸异山梨酯（消心痛，异舒吉、易顺脉、心痛治等），主要用于预防心绞痛的发作，口服吸收完全，15～40分钟起效，维持4～6小时。剂量为5～40mg，6～8小时一次。也可舌下含服，2～5分钟起效，1分钟达最大效应，持续1～2小时。副作用同硝酸甘油。

单硝酸异山梨酯（鲁南欣康、异乐定、德脉宁、依姆多、长效心痛治等），主要用于预防心绞痛的发作。口服吸收完全，1小时达最大效应，普通片可持续6小时，缓释片可持续9小时左右。一般剂量为20mg日2次或30mg.40mg、50mg每日1次。

硝酸酯类不能用于冠心病伴青光眼患者。

②β-阻滞剂。主要作用为减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压，

从而减少心肌耗氧量，减少心绞痛的发作，为心绞痛治疗的一线药物。临床应用的有美多洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氮酰心安）、比索洛尔（博苏、康可）、索他洛尔（施太可）、卡维地洛等。一般从小剂量开始，如倍他乐克可从6.25mg～12.5mg开始，日服2次，逐渐增加剂量，使患者的心率控制在50—60/分最理想。如患者有高血压或心率较快者，开始剂量可适当加大。注意点：对有柬支阻滞者慎用，对房室传导阻滞者禁用；不能突然停药，易引起心绞痛复燃；长期大剂量服用易引起性功能减退和血脂紊乱．

③钙拮抗剂。为了预防心绞痛的发作，临床上常用的主要为硫氮卓酮与异搏定，其主要作用是减慢心率、降低心肌收缩力、扩张冠状动脉和外周血管,降低血压。硫氮卓酮剂量为15～30mg，每日3次，异搏定为40mg每日3次。关于二氢毗啶类钙拮抗剂（心痛定、波依定等）用于预防心绞痛，具有不同看法，有的认为这类药可以增快心率，增加心肌耗氧量，不宜用于心绞痛的预防；另一种看法是它可以扩张动脉，降低血压，对预防起一定作用，临床上仍在应用。对于伴有高血压或心动过缓的患者，有一定好处，可与β-阻滞剂合用。

(2)抗血小板聚集药。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板聚集药，它通过抑制血小板的环氧化酶，从而阻断花生四烯酸向血栓索A2(TX A2)转变和血栓素A2的合成，起到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用。阿司匹林抑制环氧化酶的过程是完全的、不可逆的，但每天有10%的血小板新生，所以阿司匹林应该每天服。目前推荐的剂量为75—150mg，老年人常用剂量为75～lOOmg/日，以早餐后服为好。其副作用为胃肠道刺激、胃肠道出血和颅内出血。出血与剂量和年龄有关，每日