处方、医嘱用药执行制度处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序
护士执行医嘱中应注意的问题
关于医嘱
• 医嘱是指医师在医疗活动中下达 的医学指令。 • 是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。 • 医嘱由医生护士共同完成。
医嘱的法律效力
• 医嘱也是《医疗事故处理条例》 所规定的法庭证据。 • 《侵权责任法》的实施，已没有 主观病历和客观病历之分，患方可以 复印所有的病历资料！ • 发生纠纷的病历中任何一个地方 （包括医嘱）被发现作假，整份病历 就会失去法律效力，医疗机构就会被 直接推定有错—负全责！
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况下医 务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医 嘱。 • 主要措施:
• 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或 其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完 整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进 行复述确认无误后方可提供医师使用。
存在的安全隐患
• • • • 1、提高了护患纠纷的发生率 2、降低了护理工作的可信度 3、破坏了医患之间严谨的协作2002年起，医疗案件就适用举证责任 倒置，医疗机构的举证一直处于被动和压 力状态。 • 《侵权责任法》对此做了改革，这对医 疗机构是一个好消息。但我们也要注意， 当出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁” 病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否 正确，直接推定医疗机构有过错，必须承 担法律责任。而衡量“伪造”、“篡改”、 “销毁”的标准就是是否遵守法定书写和 修改制度。
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、法律意识淡薄 对《护士条例》、《医疗 事故处理条例》学习掌握不够，对怎样防 止医疗纠纷未引起充分重视。
发生相关医嘱不良事件的原因分析
• 3、护士对违法、违规医嘱识别能力差，自我保 • 护意识差。 • 典型违规医嘱：药物剂量错误、药物浓度错误、 给药途径错误、药物配物错误、溶媒使用错误、 药物名称错误、医嘱对象错误、医嘱与病情不符、 医嘱前后矛盾、漏开医嘱等 违规使用口头医嘱 违规使用尚未认可的治疗方法
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序
所有处方或用药医嘱在转抄与执行时的核对程序医嘱核对制度相关处置流程护士转抄及录入医嘱必须认真核对,确保准确无误,转抄者签名必须签名清晰↓认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)↓分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药)↓核对并打印单床口服给药单及输液执行单,交责任护士进行处理↓文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班)↓要做到无任何错误,保证正确率100%,严格执行医嘱查对制度处方或用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药避免盲用执行;二、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍;三、严格执行三查七对制度; ①三查:操作前、操作中、操作后查。
②七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程;五、给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验),并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本; 六、用药时要检查药物有效期及有无变质,静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低;八、治疗后所用的各种物品进,多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌;七、安全正确用药,合理掌行初步清理后,由中心供应室回收处理,口服药杯定期清洗消毒备用;九、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施,向患者作好解释工作。
处方与医嘱在转抄与执行中的审核程序医师下达医嘱、开具处方↓护办室↓双人核对医嘱与处方就是否相符↓核对无误录入处方、取药↓双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上。
↓执行医嘱↓护士长每日核对医嘱并做好记录。
《二级综合医院评审标准规定》手术室部分(表格)
_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。
姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。
保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
施正确的操作。
(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2.各科室对本科制度的执行力有监管。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序
处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序处方或医嘱在转抄过程中，常涉及两个环节：医生书写和护士转抄。
为了避免由于医生书写错误或转抄错误导致患者用药错误，需要进行以下审核程序：1.核对患者信息:在转抄过程中，护士首先要核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄，确保转抄的处方或医嘱与患者符合。
2.核对药物信息:在转抄处方或医嘱时，护士需要核对药物的名称、剂量、用法和用量等信息是否与医生原始书写一致，确保用药准确。
3.核对禁忌和过敏史:护士在转抄过程中需认真核对患者的禁忌症和过敏史，以避免患者使用禁忌药物或过敏药物导致不良反应或伤害。
4.核对时间限制:对于一些具有时间限制的处方或医嘱，护士需要核对时间限制是否符合要求，以确保用药时间正确。
5.审查签字:在转抄过程中，护士需要审查医生的签字，确保处方或医嘱是经医生审核的。
6.交叉核查:在完成转抄后，护士还应交叉核查转抄的结果，避免转抄过程中的遗漏或错误。
以上是转抄的审核程序，通过这些程序可以最大程度地减少患者用药错误的发生。
处方或医嘱在执行的过程中，同样需要进行一系列审核程序，以确保用药的安全性和合理性。
1.核对患者信息:在执行前，护士需要对患者的身份进行核对，确保将药品给予正确的患者。
2.核对药物信息:在执行前，护士需要仔细核对药物的名称、剂量、用法和用量等信息，确保与医嘱一致。
3.核对禁忌和过敏史:护士在执行前需核对患者的禁忌症和过敏史，并与医嘱进行比对，防止给予患者禁忌药物或过敏药物。
4.核对时间限制:对于一些具有时间限制的处方或医嘱，在执行前需要仔细核对时间，确保时间符合要求。
5.审查签字:在执行前，护士需要审查医生的签字，确保医生对药品进行过审核。
6.其他辅助工具:在执行前，护士可能需要使用辅助工具，如药物计算器或注射器等，以确保用药的精确度。
在执行过程中，护士还需要密切观察患者的用药反应和病情变化，及时向医生报告，以便医生及时调整医嘱。
总结：处方和医嘱在转抄和执行过程中的审核程序非常重要，涉及到信息核对、禁忌过敏核对、时间限制核对、签字审核等多个环节。
医嘱核对与处理制度范本(2篇)
医嘱核对与处理制度范本护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰→认真仔细核对医生录入的电子医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)→分不同内容对电子医嘱进行处置(口服药、静脉给药)→核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理→文字或电子医嘱都必须查对(白班、中班、夜班)→要做到无任何错误，保证正确率____%，严格执行医嘱查对制度。
处方或用药执行制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药避免盲用执行；二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；三、严格执行三查七对制度；①三查。
操作前、操作中、操作后查。
②七对。
床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；五、给药前要询问患者有无药行过敏史(需要时作过敏试验)，并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本；六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理，口服药杯定期清洗消毒备用；九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。
疑问医嘱核对1、医嘱要求层次分明，内容清楚。
整理必须准确，一般不得涂改。
如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
医师开具医嘱后，要复查一遍。
2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括医学术语错误)、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。
2016三甲复审30道考试题(药学部版).doc
药学部分一、不定项选择题（下列各题 A 、B 、C 、D、E 五个选项中，有一个或以上的选项是正确的，答错或答案不全均不给分 ,10 题，每题 2.75 分，共 27.5 分）1、条款 1.2.5.1 规定：按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
标准有_____________________ 等规定。
（ABCDE ）A ．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
B．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
C．有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
D．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
E．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
2、条款 3.5.1.1 规定：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
标准有_____________________等规定。
（ABCD ）A．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
B．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
C．相关员工知晓管理要求，并遵循。
D．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
E．执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 95%。
3、条款 3.5.2.1 规定：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
C 款标准有 _____________________等规定。
医嘱查对制度和执行、核对制度及流程
医嘱查对制度
一、医嘱查对制度
（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。
各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并
根据需要进行重整。
整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。
用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。
抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。
（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱1次。
医嘱制度
一、医嘱制度
1、医嘱一般在上午 10:00 之前开出，要求层次分明，内容清楚。
临时医嘱
应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注
明时间。
2、医师写出医嘱后，要复查一遍。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达
口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。
执行查对制度中的相关流程
执行查对制度中的相关流程一．口服给药查对流程（一）护士审核遗嘱：审核医嘱无误。
（二）打印或者转抄治疗单、执行单：双人核对，用医嘱护士与另一护士将执行单与医嘱核对，无误后再执行单双人签字。
（三）准备摆药：根据治疗单核对小药卡上患者的床号、姓名。
（四）摆口服药：1. 按照治疗单摆药2. 三查：分别在取药瓶时、取出所需药量放入要杯时、药瓶放回药柜时分别查对药名、剂量、药物性质等。
3. 双人核对：确认药品无误。
（五）发药：1. 持执行单核对床号、床头卡，询问患者姓名。
2.如患者有疑问应核对无误后方可执行。
3. 三查：1. 服药前查对药名、剂量、药物性质等。
2. 服药时查对药名、剂量等。
3.服药后再次确认药品无误。
（六）医嘱处理：执行完毕应该在执行单或者临时医嘱单签字。
二．皮下、肌内注射给药查对流程（一）护士审核遗嘱：审核医嘱无误。
（二）打印或者转抄治疗单、执行单：双人核对，用医嘱护士与另一护士将执行单与医嘱核对，无误后再执行单双人签字。
（三）准备药品：查对药品的有关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等。
（四）配制药品：1、三查：分别在抽吸药品前、中、后查对药品的有关内容：如药名、剂量、浓度等。
2、双人核对：确认药品无误。
（五）执行注射治疗：1、持执行单核对患者腕带或者床头卡信息（姓名、年龄）。
2、如患者有疑问应核对无误后方可执行。
3、三查：1注射前查对执行单与患者姓名、药品的名称、剂量、浓度等是否相符。
询问患者姓名。
2马上注射时，查对药品与患者是否相符。
3注射后确认注射药品是否与执行单各项内容相符。
（六）医嘱处理：注射完毕应在执行单或者临时医嘱单签字。
三、静脉输液给药查对流程（一）执行完毕应该在执行单或者临时医嘱单签字。
（二）打印或者转抄治疗单、执行单：双人核对，用医嘱护士与另一护士将执行单与医嘱核对，无误后再执行单双人签字。
（三）准备液体及药品：1、执行单上医嘱内容准备液体及药品，查对液体及药品的有关内容：如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等。
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文件名称：处方和用药医嘱在转抄和执行中的核对程序文件编号：
起草部门：护理部起草人：王瑛
审定人：王瑛发行日期：2016/1/24
变更原因：版本号：2016
质量和医疗安全。
2.依据: 《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》、《医疗核心制度》
3.范围：临床科室
4.责任者:王瑛
5.规定内容：3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由转抄和执行者签名确认
3.5.2.1 处方、医嘱用药执行制度、处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序
一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行；
二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍；
三、严格执行三查八对制度；
1、三查：操作前、操作中、操作后查。
2、八对：床号、、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。
四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程；
五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作,用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表(附表1)。
六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无
松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌；
七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低；
八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。
九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。
处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序
↓
↓
↓
↓
↓
↓
备注： 1.处理执行医嘱者必须具有护士注册资格。
2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格。
3.重整医嘱必须双人核对。
医嘱查对记录
静脉用药调配与使用操作规范
一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。
二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则，不能进行此项工作。
三、静脉用药调配操作程序：（一）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能进行调配。
（二）用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。
（三）除去西林瓶盖，75%乙醇消毒西林瓶胶塞；用安瓿用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细擦拭消毒，
去除微粒。
（四）选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。
（五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。
（六）溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶），轻轻摇匀。
（七）调配结束后，进行检查及核对：1、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；
3、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符；
4、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；
5、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；
6、核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。
（八）输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75％乙醇擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。
三、静脉用药混合调配注意事项：（一）不得采用交叉调配流程。
（二）静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。
（三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。
（四）调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师协商。
患者发生输液反应时的应急预案、流程及处理
1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱给药。
3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
4、建立护理记录，记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。
5、发生输液反应时，应及时报告院感办、护理部和药剂科。
并按要求填写输液反应报告卡，上报护理部。
6、将保留液体、输液器分别送药剂科和消毒供应中心。
7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。
流程：。