六、科室医疗质量自查表(新技术、新项目准入管理)
科室医疗管理自查表
4。3。5分析、提出重点病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施.
未开展难点分析工作，每个病种扣1分；难点分析不全面,酌情扣分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，扣0。5分。
5
4.4。1实施至少1个常见病中医临床路径。
查阅1个病种临床路径及其他相关资料。
未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案,不得分.
4.6。1每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范。
查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师
操作规范每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0。5分。
3
4.6。2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
考核不合格,每人扣2分.
4
4。6。3每专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种。
查阅相关资料，病历检查
少于3个品种，每少一个品种,扣1分.
3
3。3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度.（4分）
3.3.3。3。1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程.
抽查X线摄影、超声检查、CT(MR)各5份报告
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0。2分。
3
3。3.3。3.2有疑难病例分析与读片会.
查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料.
未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素,每个病种扣0。5分。
4
3。3。3诊疗方案在临床中得到应用。
抽查在院病历3份(原则上每个病种1份）.
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分(每份病历最少扣0.5分，最多扣1分）。
医疗技术自查自纠表
医疗技术自查自纠表1.概述医疗技术是医疗卫生服务体系的重要组成部分，它的健康发展与医疗质量的管理密切相关。
医疗技术的自查自纠是医疗机构贯彻“以患者为中心”的服务理念，保障医疗质量，强化医疗安全，提升医疗服务水平的有效途径。
本自查自纠表是针对医疗技术管理中存在的问题和风险，进行自我评估、梳理和改进的工具，帮助医疗机构建立健全的医疗技术管理机制，提升医疗技术服务的质量和安全性。
2.自查自纠内容（1）医疗技术管理制度：检查医疗机构是否建立完善的技术管理制度，包括医疗技术管理委员会的建立、技术管理规章制度的制定和落实等。
（2）医疗技术人员培训：检查医疗机构是否定期进行医疗技术人员的培训和考核，确保医疗技术人员具备必要的专业知识和技能。
（3）设备设施管理：检查医疗机构是否定期对医疗设备和设施进行维护和保养，确保医疗设备的正常运转和安全性。
（4）医疗技术操作规范：检查医疗机构是否建立健全的医疗技术操作规范，确保医疗技术操作的标准化和规范化。
（5）医疗技术质量控制：检查医疗机构是否建立完善的医疗技术质量控制机制，包括医疗技术质控小组的建立、技术质控活动的开展等。
（6）医疗技术事件管理：检查医疗机构是否建立完善的医疗技术事件报告和处理制度，及时处理和纠正医疗技术事件，确保医疗安全。
（7）医疗技术档案管理：检查医疗机构是否建立完善的医疗技术档案管理制度，确保医疗技术档案的完整性和可追溯性。
3.自查自纠流程（1）确定自查自纠的范围和内容：医疗机构应根据自身实际情况，确定自查自纠的范围和内容，并明确自查自纠的目的和意义。
（2）组织自查自纠活动：医疗机构应根据自查自纠的内容和要求，组织相关部门和人员参与自查自纠活动，建立自查自纠工作小组。
（3）开展自查自纠工作：各部门和人员应按照自查自纠的内容和要求，开展自查自纠工作，查找问题和隐患，并提出改进措施和建议。
（4）总结自查自纠情况：自查自纠工作完成后，医疗机构应总结自查自纠的情况，制定改进方案，并及时纠正问题和隐患。
科室日常医疗质量自查与持续改进记录
+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。
新技术新项目
XXX第X人民医院新技术、新项目准入及医疗技术分类管理制度为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。
一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括：（一）、使用新试剂的诊断项目；（二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）、创伤性诊断和治疗项目；（四）、生物基因诊断和治疗项目；（五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。
二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。
（一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。
二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。
四川省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5）（三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。
新技术、新项目准入申报流程：（一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。
（二）、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。
(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
科室日常医疗质量自查与持续改进记录
+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。
医疗质量自查表
科主任：
质控医师： 日期：
1）根据医院现有医疗资源及患者病 情，严格遵循临床检验、影像、腔镜 （胃肠镜、支纤镜等）、病理、电生 理等检查项目进行适宜检查（排除禁 13、辅助检查 忌症），明确诊断，评价治疗效果。 管理 2）依据检查结果，分析判断病情变 化及治疗结果，适时调整治疗方案， 并对重要的检查结果、诊断阳性或阴 性结果进行分析、评价，在病程记录 中记录。 1）患者及其法定代理人对病情、有 创诊疗（含手术）方案、风险与益处 、费用等真实情况具有知情同意权， 在知情的情况下有选择权（交代病 情）。 2）对病危、手术、放化疗、输血、 14、医患沟通 贵重药品、高值耗材使用、体内植入 制度 物、拒绝治疗及重要检查（标本病检 等）、自动出院等，签署知情同意书 。 3）签名必须有效、合法（医方：执 业医师，患方：患者本人及其法定代 理人或委托人）。 1）院内感染率＜10%，发现院内感染 必须报感控科。 15、感控管理 制度
5、三级医师
2）主治医师负责所分管的病人系统 内查房，每周至少2次，尤其是新入 院、重危、诊断不明的病人进行重点 检查与讨论，制定具体诊疗计划；危 5、三级医师 重病人随时查房；病人入院48小时内 负责制 完成第一次主治诊断；及时修改下级 医师医疗文书及签字。 3）副主任以上医师负责大查房，每 周至少一次，查房对象：新病人、危 重病人、重大手术、疑难病人、告知 病危后3天内连续查房；危重病人随 时查房；进行病情分析，确定疑难病 例诊治，审核新病人、重危病人的诊 治，决定重大手术及特殊检查治疗方 案，检查病人诊疗进展，决定转院等 事宜；及时修改下级医师书写医疗文 书及签字。 1）科内一般抢救，据病情由总住院 医师或主治医师或主任负责组织实 施，抢救过程遇有诊断、治疗、技术 操作等方面困难的，应及时请示，迅 速予以解决；如需会诊者，及时组织 会诊。 2）多科抢救：对复合伤或合并多种 疾病的危重病人，坚持先危后重、先 重后轻的原则，先由威胁生命的主病 6、危重病人 科室抢救，主治科室负责邀请有关科 抢救制度 室参与抢救，严格执行首诊负责制。
科室医疗质量自查记录月查表
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月） 年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
科室日常医疗质量自查与持续改进记录
+ 科室日常医疗质量自查与持续改进记录(一)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(二)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(三)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(四)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(五)
医疗质量检查情况改进措施
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(六)
科室日常医疗质量自查与持续改进记录(七)。
科室医疗质量自查记录表科室医疗质量自查记录
科室医疗质量自查记录表科室医疗质量自查记录医疗质量自查报告范文根据上级相关文件精神和规定，我院立即进行医疗质量大检查并作出如下总结:一、严抓医疗质量，确保医疗安全1、严格按照流程和诊治指南开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录:病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。
“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通(特别是将要进行手术或者有创检查患者)、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等。
并跟值班医师进行交接班工作。
6、做好交接班工作。
上午的交班和下午的下班前的交接班特别重要，危重患者必须床边交班。
每天值班的医师在接班后必须把本科的患者的验单详细查阅一次，并对异常结果进行处理和复查。
7、落实会诊制度的执行。
8、科室设立专门的病历质控检查负责医师，随机抽查病历并做好质量控制工作，及时修改错漏地方。
9、针对查房的各项回馈信息，并提出的意见，发现的问题，及时做好整改，避免犯同样的错误。
10、每月由科主任牵头，进行业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。
11、对科进行不定期、不提前通知的质量检查，发现问题，限期整改、帮助落实12、设立疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高各科的整体学术水平并同时对医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及其家属了解患者目前的病情，危重患者要医师详细交代病情，必要时签署病(危)重通知书。
要让患者和家属了解医师和护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大更变化时，更要及时沟通。