颅脑外伤病人的液体管理-终终
急危重症护理中的液体管理原则
急危重症护理中的液体管理原则
本文介绍了急危重症患者液体管理的原则和注意事项。
液体管理的目的
液体管理是指在维持组织灌注、纠正循环障碍和保持水电解平
衡的前提下，通过调整和控制液体的输入和输出，达到最佳液体状态，从而保障急危重症患者的生命体征稳定。
液体管理的原则
1. 个体化定制
- 根据患者的病情、负荷状态、水电解质平衡和年龄等选取适
宜的液体种类和剂量，防止因液体过多或过少而引起的各种并发症。
2. 动态监测
- 监测水平衡、尿量、血压、心率等生命体征，根据患者的实
际情况进行调整。
3. 平衡输入输出
- 控制液体的输入和输出，保持液体平衡。
如果液体过多，会增加心脏负荷、导致水肿和肺水肿等并发症；如果液体过少，会引起循环衰竭、肾功能障碍等并发症。
4. 根据病情及时调整
- 根据病情的变化及时调整液体管理方案。
液体管理的注意事项
1. 防止感染
- 维护导管和留置管道的清洁卫生，避免医院感染。
2. 防止过度负荷
- 避免因过度输液而造成液体过多，导致水肿、肺水肿等并发症。
3. 防止肾功能损害
- 对于存在肾功能障碍的患者，应注意液体管理，避免液体过多过少。
4. 考虑营养支持
- 对于存在营养不良的患者，应加强营养支持，以提高患者免疫力和耐受力。
以上是急危重症护理中的液体管理原则和注意事项，希望对护理工作者能有所帮助。
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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颅脑外伤病人的液体管理
目的：院前输注高渗性液体是否可以改善严重TBI患者神经系统的预后 方法：多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 患者：无低血容量休克的脑外伤患者（入组1331名患者） 治疗：250 ml快速注射
7.5％NaC1／6％右旋糖酐(高渗盐／右旋糖酐组) 7.5％ NaC1(高渗盐水组) 0．9％ Nacl(生理盐水组)
颅脑损伤患者CPP应该维持在多高水平为最佳？
既往研究： • 提高CPP有利于改善TBI患者预后 • 美国颅脑创伤基金会指南（1996）建议：
CPP目标为70mmHg • 未表现出明显益处，增加并发症
近年来： • CPP过高或过低都存在危险 • 理想的CPP值仍有争议 • 脑创伤研究协会（2007）建议： CPP控制在5O～70 mmHg，辅助进行 脑氧合和脑代谢监控，指导个体化治疗。
“标准的颅脑外伤液体疗法 ”
• 脱水治疗：甘露醇，速尿 • 限制水入量：每日控制在1500 ml以内 • 控制钠盐补给
目的：使病人处于轻度脱水状态,减轻脑水肿， 降低颅内压。
Therapy of patients with head injuries: key parameters for management
• 颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍，大脑易受 CPP升高或降低引起损害。
• 当CPP在较高水平时，易出现脑组织恶性充血，加 重
脑水肿； • 当CPP较低时，易出现脑缺血，加重缺血性脑损害。
颅脑损伤后的液体管理
传统的液体疗法：
理论基础： 严重颅脑外伤后，血脑屏障与脑血管自动
调节均受损．不能防止过多的灌流所导致的 渗出，过多的水与盐摄入将加重继发性脑水 肿，使颅内压更高， 因此在治疗重型颅脑损 伤的患者时，限制液体和钠的入量。
颅脑外伤护理措施
颅脑外伤护理措施
颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面：
1. 观察病情：需要每隔两个小时观察患者的一般情况，包括意识、瞳孔、生命体征等，以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。
一旦发现病情加重的趋势，应及时告知医生，并采取相应的处理措施。
2. 预防并发症：颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。
为了预防这些并发症，需要定期翻身、拍背震荡排痰，定期活动双下肢。
同时，保持床铺干燥清洁平整，每2小时翻身一次。
3. 饮食护理：颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主，以减少营养不良的风险，促进患者的恢复。
4. 心理护理：颅脑外伤患者可能会存在心理问题，如焦虑、抑郁等。
护理人员应关注患者的心理状况，并给予相应的心理支持和辅导。
5. 康复训练：对于颅脑外伤患者，康复训练是非常重要的。
应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理，加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。
总之，颅脑外伤的护理需要多方面的措施，包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。
这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。
危重患者的液体管理
3、建立液体管理所需的基本通路
➢ 快速输液通路： 中心静脉通路：中心静脉导管或漂浮导管 外周静脉通路：肘正中或贵要静脉、头静脉置管
➢ 液体排出通路：导尿管和胃肠减压管 ➢ 呼吸管理通路：气管插管或造口
4、建立调控心血管功能的药物输注系统
➢ 根据条件准备4-6台推注泵 ➢ 有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统
危重患者的围术期 液体管理
危重患者的分类：
严重创伤所致失血性休克、多发伤患者 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴 中毒性休克患者 -以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者
危重患者的分类：
心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者 肺功能不全患者 脑梗塞、脑卒中患者 严重高血压、糖尿病患者 -以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者
危重患者的分类：
极度肥胖或极度瘦弱的患者 超高龄者（大于90岁者） 新生儿、早产儿 -以上几类也可归为处于生理极限的危重患者
当我们遇到这些危重病人时， 该怎么办呢？
1、建立有效监测
➢ 基本生命体征监测 ➢ 满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测 ➢ 针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测 ➢ 血气分析等环境监测
血压者，胶体液可能以明胶类为好
液体治疗中的问题与解答
1.心功能不能耐受怎么办？ 启动心血管药物调控系统
2.已有肺间质水肿还能否快速输液？ 在监测和药物调控的基础上是可以的 因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在
3.肾衰患者是快速输液的唯一禁忌
液体复苏的失败往往会导致病人 发生多器官功能不全，甚至死亡
谢谢各位！
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1:1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统
浅述颅脑损伤围手术期液体管理
浅述颅脑损伤围手术期液体管理赵崇法【摘要】The management of lfuid in patients with severe craniocerebral l injury during perioperative period is still controversial, mainly in the dispute of crystal and colloid--"dry" and "wet". Craniocerebral injury operation time is long and also tends to large amount of bleeding. Commonly, dehydration treatment causes hypovolemia, electrolyte disorder, and intraoperative infusion need also increases significantly, however, the high volume of lfuid may affect the intracranial pressure, brain tissue perfusion and clinical outcome. Therefore, effective cerebral perfusion and oxygenation, appropriate intracranial pressure is the ideal target of fluid management during anesthesia for craniocerebral injury operation.%严重颅脑损伤患者围术期的液体管理尚存有争议，主要是晶体胶体之争，“干”“湿”之争。
颅脑损伤手术时间长、出血量大，又常因脱水治疗引起容量不足和电解质紊乱，术中输液需要量显著增加，然而，高容量的输液可能会影响颅内压、脑组织灌注以及临床转归。
病区液体管理制度
病区液体管理制度随着医疗技术的进步和医疗服务质量的不断提升，病区液体管理制度逐渐成为医院管理的重要一环。
液体是病区中必不可少的资源，它们的使用直接影响着患者的治疗效果和康复速度。
为了保证病区液体的合理使用和科学管理，医院制定了液体管理制度。
首先，病区液体管理制度的目的是确保液体的安全和有效使用。
病区液体的安全使用需要从各个环节进行把控，包括液体的采购、储存、计量和使用等。
医院在制定液体管理制度时，通常会规定液体的采购渠道和供应商的选择标准，以保证液体的质量和纯度。
同时，医院会建立液体储存的专门区域，并制定相应的管理规范，如要求定期对储存区域进行消毒和清洁，确保液体不受污染。
此外，医院还会制定液体计量的准则，明确每种液体的使用剂量和使用频率，以避免浪费和过量使用。
其次，病区液体管理制度需要建立完善的登记和审核系统。
为了实现对病区液体使用情况的全面监控，医院通常会要求医护人员在使用液体之前进行登记，并填写相应的申请表格。
这些表格包括患者基本信息、液体种类和使用剂量等内容。
医院设立专门的审核人员，负责审核登记表格的内容和液体使用的合理性。
只有通过审核的申请才能获得液体，从而确保液体的使用具有科学性和合理性。
另外，病区液体管理制度还需要做好库存管理和补充机制。
医院在制定液体管理制度时，会根据病区的实际情况，设定每种液体的安全库存量和最低库存量，并定期进行库存盘点。
当库存量低于最低库存量时，医院会立即启动补充机制，及时采购液体，以保证病区的正常运转和患者的治疗需要。
为了更好地管理库存，一些医院还会采用信息化管理系统，通过系统自动提醒和统计功能，提高库存管理的效率和准确性。
此外，病区液体管理制度还应包括液体使用的监督和评估。
为了确保液体的合理使用和质量控制，医院通常会设立液体管理委员会或液体管理小组，负责监督病区液体的使用情况和质量。
他们会定期对病区液体的使用情况进行评估和分析，及时发现和解决问题，提出合理化建议。
围术期的液体管理
补充晶体液
术中液体治疗方案
3、麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症、应激、创伤
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 （ 中小手术创伤
中手术创伤（胆囊切除术）
大手术创伤（肠道切除术）
额外体液需要量 （ml/kg) 0~2
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则 失多少，补多少
OR 需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
不同种类的药物，不宜经 同一通路输入
推注给药的药物，不得经 输注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，
肝、肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液成 分是否缺乏
有无水、电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静 脉压（CVP）
危重患者的分类
严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗
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用白蛋白进行液体复苏增加TBI患者的ICP
Albumin resuscitation for traumatic brain injury: is intracranial hypertension the cause of increased mortality？
J Neurotrauma.2013V30N7 :512-8
质疑？
• 亚组分析，样本量偏少
• 白蛋白组液体输入较少
• 白蛋白输入量少，使血浆蛋白增加不明显 白蛋白在颅脑外伤中的疗效有待进一步研究
小结
• TBI后需降低ICP，维持适当CPP和CBF，减少脑继发 性损害。
• TBI后低渗液体可加重脑水肿, 升高颅内压，不宜
应用。 • 高渗盐液可降低ICP，但也有副作用，其具体使用 方法还需进一步研究。 • 羟乙基淀粉增加TBI患者的死亡风险，白蛋白增加
Effect of 6% hetastarch versus no hetastarch in critically ill trauma patients (n=2,225) The American Journal of Surgery (2011) 202, 53–58
patients : 6997 - trauma brain injury: 492 - albumin group mortality: 24.5 % - normal saline group mortality: 15.1 %
0．9％ Nacl(生理盐水组)
JAMA,2O10．304：1455-1464．
7.5%NaCl /6%右旋糖酐
患者 28d存活数 6-mo GOSE≤4 359 263（74.3%） 181(59.9%)
7.5%NaCl
341 255（75.5%） 171(58.4%)
0.9%NaCl
582 432（75.1%） 276(56.1%)
近年来： • CPP过高或过低都存在危险 • 理想的CPP值仍有争议 • 脑创伤研究协会（2007）建议： CPP控制在5O～70 mmHg，辅助进行脑 氧合和脑代谢监控，指导个体化治疗。
• 液体的种类？ - 没有关于脑外伤患者液体管理的指南 - 补充液体的种类有争议
低渗盐液
• 降低血渗透压
伴失血性休克的颅脑外伤患者死亡率较无休克者增加1倍
尽快地恢复有效血容量是治疗的关键
Prough DS；Lang J. J Trauma.1997,42（5）:S10-8
To determine the relationship between hyperemia , intracranial hypertension, and neurological outcome - CPP ≥ 70mmHg - ICP ≤ 20mmHg
的渗出，过多的水与盐摄入将加重继发性脑
水肿，使颅内压更高， 因此在治疗重型颅 脑损伤的患者时，限制液体和钠的入量。
“标准的颅脑外伤液体疗法 ”
• 脱水治疗：甘露醇，速尿
• 限制水入量：每日控制在1500 ml以内 • 控制钠盐补给
目的：使病人处于轻度脱水状态,减轻脑水肿，
降低颅内压。
Therapy of patients with head injuries: key parameters for management
颅内压增高
脑血管自动调节障碍
指脑动脉本身可根据灌注压的改变进行血管 的收缩和舒张，从而维持相对恒定的CBF。 脑灌注压（CPP）= MAP-ICP 脑灌注压的正常值：70-90mmHg 脑血流（CBF）= CPP／CVR
• 脑血管自动调节
灌注压
正常时，CPP在一定的范围内(6O～150 mmHg)变化， 大脑能维持CBF相对恒定在50 ml／100 g／min
J Neurosurg 85 :762–771, 1996
TBI后，不应过分限制液体以避免患者脑缺血
颅脑外伤患者在脱水治疗的同时不应过分 限制液体与钠入量，否则可导致低血压，脑灌
注压降低，因脑缺血缺氧而增加死亡率。
现在的液体疗法： • 降低ICP • 维持适当CPP和脑血流
颅脑损伤患者CPP应该维持在多高水平为最佳？ 既往研究： • 提高CPP有利于改善TBI患者预后 • 美国颅脑创伤基金会指南（1996）建议： CPP目标为70mmHg • 未表现出明显益处，增加并发症
各类液体的渗透压
在脑水肿的发生机制中，复苏胶体的摩尔渗透压浓度 比胶体渗透压本身更为重要。
Fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury: what is a SAFE approach
Neuroanesthesia.2012，25
N Engl J Med 350;22, 2004
Saline or Albumin for Fluid Resuscitationin Patients with Traumatic Brain Injury
重型颅脑损伤患者用 白蛋白进行液体复苏 增加患者死亡率
N Engl J Med 357;9 , 2007
TBI患者的死亡率。
Thank You!
• 加重脑水肿，颅内压增高
升高血浆渗透压
• 减轻脑水肿，降低颅内压
• 扩充血容量
• 对甘露醇治疗效果不好的颅脑外伤颅内高压患 者，高渗盐液治疗也有效(n=10)
125ml 20%甘露醇 140ml 7.5%NaCl
Plama Na+＜150mmol/L Plama osmolality＜320mOsm/L
• 颅脑损伤后，脑血管自动调节功能障碍，大脑易受 CPP升高或降低引起损害。
• 当CPP在较高水平时，易出现脑组织恶性充血，加重
脑水肿； • 当CPP较低时，易出现脑缺血，加重缺血性脑损害。
颅脑损伤后的液体管理
传统的液体疗法：
理论基础： 严重颅脑外伤后，血脑屏障与脑血管自 动调节均受损．不能防止过多的灌流所导致
胶体液
— 提高胶体渗透压 — 减轻脑水肿 — 扩充有效循环血量
• 羟乙基淀粉 - 增加脓毒症患者AKI的发生率 - 增加脓毒症患者的死亡率 颅脑创伤？
The American Journal of Surgery (2011) 202, 53–58
• 6%羟乙基淀粉增加重症颅脑外伤患者的死亡率
结果提示：对于不伴低血容量性休克的严重TBI患者，最初 的液体复苏，无论采用高渗盐水加右旋糖酐还是高渗盐水以 及生理盐水，对28天存活率和6个月后神经系统结果方面无 显著差异。
• 高渗盐水的副作用
- 充血性心力衰竭
- 代谢性酸中毒
- 昏迷、抽搐、中枢性桥脑脱髓鞘
高渗盐液的具体使用方法还需进一步的研究
Neurol Res.1999V21N8 :758-64
• 脑外伤后颅内高压的患者，15min 推注30ml 23.4%NaCl,
颅内压明显降低
Eduardo Paredes-Andrade.Neurocrit Care.2011
目的：院前输注高渗性液体是否可以改善严重TBI患者神经系统的预后 方法：多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验 患者：无低血容量休克的脑外伤患者（入组1331名患者） 治疗：250 ml快速注射 7.5％NaC1／6％右旋糖酐(高渗盐／右旋糖酐组) 7.5％ NaC1(高渗盐水组)
颅脑外伤病人的液体管理
第三军医大学西南医院ICU 熊建琼
随着现代化交通及工业的发展，各种创
伤，特别是颅脑损伤患者日益增多，已成
为当今人类死亡的重要原因之一。
•
脑是人体最重要器官，血液供应十分丰富
• 人脑重量只占体重的2%-3% • 脑血流量占心搏出量20% • 葡萄糖和氧耗量占全身耗量20%-25%。 • 血流一旦完全阻断，2min内脑电活动停止，5min以上
脑细胞就发生不可逆损害。
•
充足的脑血流供应是保证脑功能正常和结构完整 的首要条件
颅脑外伤后继发脑损害
血脑屏障破坏
血脑屏障
• 半透膜 • 水、气体及脂溶性小分子自由通过
• 限制水溶性溶质及大分子外渗
• 决定跨毛细血管膜两侧液体交换的主要 因素是晶体渗透压
TBI后，血脑屏障破坏，通透性的增加
血管源性脑水肿