吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法
吉安市人民政府办公室关于印发吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知
吉安市人民政府办公室关于印发吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知文章属性•【制定机关】吉安市人民政府办公室•【公布日期】2017.12.27•【字号】吉府办字〔2017〕325号•【施行日期】2017.12.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文吉安市人民政府办公室关于印发吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知吉府办字〔2017〕325号井冈山管理局，井冈山经开区管委会，各县(市、区)人民政府，庐陵新区管委会，市直有关单位：《推进分级诊疗制度建设实施方案》经市政府同意，现印发给你们，请做好组织实施。
2017年12月27日吉安市推进分级诊疗制度建设实施方案为合理配置利用医疗资源，构建分工合理，协作顺畅的医疗服务体系，切实缓解群众看病难、看病贵的问题，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《江西省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（赣府厅发〔2015〕82号）要求，制定如下实施方案。
一、工作目标（一）目标任务到2017年底，形成基本完善的分级诊疗政策体系和医疗机构分工协作机制。
以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。
县域内就诊率提高到90%左右，基层医疗卫生机构诊疗量占全市总诊疗量比例达到65%以上，全市就医秩序更加合理规范。
到2020年，家庭医生签约服务扩大到全体人群，确保每个家庭拥有1名家庭医生。
分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，建立符合我市实际的分级诊疗制度。
（二）基本原则——基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导的原则，逐步引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
江西省劳动和社会保障厅关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知
江西省劳动和社会保障厅关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知文章属性•【制定机关】江西省劳动和社会保障厅•【公布日期】2008.06.30•【字号】赣劳社医[2008]24号•【施行日期】2008.06.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】性病防治正文江西省劳动和社会保障厅关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病管理有关问题的通知（赣劳社医[2008]24号）各设区市劳动和社会保障局：为加强城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，更好地保障参保人员的基本医疗需求，现就有关事项通知如下：一、明确可纳入统筹基金支付范围的城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种范围各统筹地区应明确城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种范围。
原则上城镇职工和城镇居民基本医疗保险特殊慢性病病种不得少于12种，其中应包括以下10种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗；（6）精神病；（7）高血压病；（8）糖尿病；（9）肺结核病；（10）慢性肝炎。
有条件的统筹地区，可结合当地慢性病发病情况，在以下慢性病病种范围内进行合理选择，纳入本统筹地区医疗保险门诊特殊慢性病管理范围。
（1）阻塞性肺气肿；（2）慢性肺源性心脏病（肺心病）；（3）支气管哮喘；（4）慢性支气管炎；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（6）慢性心功能衰竭；（7）慢性房颤；（8）心肌病（原发性）；（9）甲亢性心脏病；（10）甲状腺功能减退症；（11）脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；（12）骨髓增生异常综合征；（13）原发性血小板减少性紫癜；（14）皮质醇增多症；（15）原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（16）慢性肾炎；（17）紫癜性肾炎肾病综合症；（18）牛皮癬；（19）系统性硬皮病；（20）股骨头坏死；（21）类风湿性关节炎；（22）强直性脊柱炎；（23）多发性硬化；（24）运动神经元病；（25）重症肌无力；（26）痛风；（27）慢性骨髓炎；（28）消化性溃疡；（29）癫痫。
制定慢性疾病规章制度
制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。
第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。
第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。
第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。
第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。
第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。
第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。
第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。
第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。
第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。
第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。
第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。
第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。
第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。
第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。
第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。
第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。
吉安市人民政府办公室关于进一步深化基本医疗保险制度改革几个问题的处理意见-吉府办字[2006]7号
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吉安市人民政府办公室关于进一步深化基本医疗保险制度改革几个问题的处理意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 吉安市人民政府办公室关于进一步深化基本医疗保险制度改革几个问题的处理意见（吉府办字〔2006〕7号）各县（市、区）人民政府，市直各单位：市劳动和社会保障局《关于进一步深化基本医疗保险制度改革几个问题的处理意见》已经市政府研究同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
吉安市人民政府办公室二00六年一月三日关于进一步深化基本医疗保险制度改革几个问题的处理意见（市劳动和社会保障局二00五年十二月二十八日）为了建立健全多层次医疗保障体系，保障广大职工基本医疗需求，遏制医疗费用的过快增长，促进和谐平安社会建设，根据省劳动保障厅等五家《关于印发江西省离休干部医药费单位统筹资金管理办法的通知》（赣劳社医〔2005〕14号）、市政府《关于推进工业园区企业参加社会保险工作通知》（吉府办字〔2005〕184号）等文件精神，现就深化我市城镇职工基本医疗保险制度改革，提出如下意见。
一、关于工业园区企业参加医疗保险问题为了切实有效地推进工业园区企业参加医疗保险，较好地化解优化投资环境和维护劳动者合法权益的矛盾，工业园企业按“低水平起步”的原则，降低参保“门槛”，可参加住院医疗保险和大病医疗保险，解决员工的大病、重病住院医疗问题。
住院医疗保险费为3%，由用人单位缴费；大病医疗保险缴费按当地标准执行。
住院医疗保险和大病医疗保险待遇按当地医疗保险政策执行。
有条件的企业，也可以直接参加费率为8%的基本医疗统帐结合险和大病医疗保险。
二、关于建立医疗保险储备金问题为了确保各统筹地区医疗保险不出风险，各统筹地区应建立基本医疗保险储备金制度。
吉安市人民政府关于印发吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知
吉安市人民政府关于印发吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知文章属性•【制定机关】吉安市人民政府•【公布日期】2007.06.10•【字号】吉府发[2007]9号•【施行日期】2007.06.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】种植业正文吉安市人民政府关于印发吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知（吉府发〔2007〕9号）井冈山管理局，各县（市、区）人民政府，市政府各部门，市直各单位：《吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请各地、各部门结合实际，认真贯彻执行。
二○○七年六月十日吉安市城镇居民基本医疗保险实施方案为了进一步健全与社会主义市场经济发展水平相适应的基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗需求，努力构建社会主义和谐社会，根据省政府《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》（赣府厅发〔2007〕31号），结合我市实际，制订如下实施方案。
一、基本原则建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下基本原则：筹资水平、保障标准与当地经济发展水平和各方承受能力相适应的原则；以市、县（市、区）为统筹层次，实行属地管理的原则；自愿参加，家庭（个人）缴费为主，政府适当补助的原则；重点保障城镇居民大病医疗需求，门诊费用适当补偿的原则；以收定支，收支平衡，略有节余的原则；各类医疗保障政策相衔接的原则。
二、覆盖范围（一）凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。
1、成年居民：未参加城镇职工基本医疗保险，年龄在18周岁以上（含18周岁）的城镇居民。
2、未成年居民：年龄在18周岁以下的少年儿童，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。
（二）按照统筹规划、稳步推进的工作方针，用二年时间，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。
2007年，全市参保人数不低于18万人，覆盖率不低于33％，其中城镇低保对象基本覆盖；2008年，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖。
江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法
江西省基本医疗保险特殊药品管理服务办法作者：来源：《老友》2019年第02期为进一步规范全省基本医疗保险特殊药品管理，保障重特大疾病患者特药待遇，制定本办法。
特药保障对象为全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。
（一）特药品种范围将《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码（2017年版）》中涉及重大疾病临床治疗必需、价格昂贵的27种乙类药品纳入基本医疗保险特殊药品管理范围。
今后，根据国家和省人社厅统一部署，适时对特药品种及医保结算价进行动态调整。
（二）特药适应症特殊药品有明确的限定病种和适应症，各统筹地区应严格执行特殊药品限定病种和适应症，不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围，也不得扩大或调整限定的适应症范围。
其中，关于适应症中“不能手术”的具体范围包括：（1）初诊时原发病灶不能手术的患者；（2）初诊时原发病灶行减瘤手术，但术后影像学上仍可见残留病灶且不能手术的患者；（3）既往原发病灶手术切除过，再次治疗时已经复发或者转移的不能手术患者。
（三）使用特药品种规定为规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，各特药定点医疗机构应严格特药使用品种数量，对于患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种（药品说明书明确需配伍使用的特药除外）。
1.参保人员在门诊、住院及药店购药发生的符合特药支付政策的费用，执行全省统一的医保结算价格，纳入基本医疗保险（或离休干部医药费用单独统筹）基金报销，不设立起付标准和个人先行自付比例。
2.城镇职工基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%，城乡居民基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%，离休人员特药待遇按照离休人员医药费单独统筹规定管理。
3.达到大病保险起付标准的特药费用部分按规定纳入大病保险基金支付，不设立个人先行自付比例，支付比例与基本医保一致，超过大病保险封顶线后医保基金不予支付。
门诊特慢病管理规定
兴安盟城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病管理规定第一条为加强城乡居民基本医疗保险门诊特慢性病(以下简称慢病）制度管理，进一步保障参保患者的切身利益，切实减轻参保患者的经济负担，规医疗行为，严防基金运行风险，根据《兴安盟行政公署办公厅关于印发兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法（试行）的通知》（兴署办发[2017]9号），制定本规定。
第二条患有慢病的参保居民需在定点医疗机构门诊治疗的，其门诊治疗费用及药物费用可纳入医保统筹基金支付围。
医保统筹基金支付围执行《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《自治区基本医疗保险诊疗项目目录》、《自治区基本医疗保险医疗服务设施项目围》三大目录。
定点医疗机构要限制目录外用药，目录外用药费用及非慢病支出项目，统筹基金不予支付。
第三条慢病病种恶性肿瘤的放化疗、尿毒症血液透析、器官移植抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肝病（使用干扰素治疗）、冠心病、脑血管后遗症、肝硬化失代偿期、肺心病、精神病、癫痫病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病（使用胰岛素注射）、甲亢、甲减、肾小球肾炎、肾病综合征、甲状腺肿大、氟骨症、包虫病、大骨节病、结核病、布氏杆菌病。
第四条建立慢病准入制度（一）患者首次准入。
患者首次申请慢病的，准备以下材料到医保经办机构办理准入。
1、在二级及二级以上公立医疗机构近一年住院病历复印件、疾病诊断书、各种医学检查报告单；2、1寸彩色照片2；3、或户口本；4、社会保障卡或合作医疗证；5、填写完整的《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》经医保经办机构审核批准后，领取《兴安盟城乡居民特殊慢性病门诊手册》，注明所使用药品及治疗方案，建立个人档案，档案容包括：《兴安盟城乡居民门诊特殊慢性病申请表》、二级及二级以上公立医疗机构近一年住院病历首页复印件、疾病诊断书、检查报告单、医保卡或合作医疗证复印件、1寸彩色照片、或户口本复印件等必要材料。
吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法
附件1吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理办法第一条为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种管理，实现门诊大病统筹,根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法.第二条门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
第三条门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。
第四条门诊特殊慢性病实行按病种分类管理，其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。
全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种,各病种及限额如下: 单位(元）第五条门诊特殊慢性病种医疗费报销.城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销；城镇居民用完家庭门诊补偿金后，门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。
城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销,城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85％.参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。
第六条门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县（市、区）医疗保险经办机构具体组织实施.参保人员申请门诊特殊慢性病种时，应提供二级以上医院对其所患病种方面的专家(主治医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认，并报人力资源和社会保障行政部门批准.第七条城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年一季度评审,一年一评，每次有效期三年。
三年后如病情还需门诊治疗的，应重新申报。
第八条门诊特殊慢性病种医保年度与城镇基本医疗保险医保年度一致.第九条门诊特殊慢性病种实行定点管理。
医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病种定点医疗机构和处方权医师,可以开展门诊特殊慢性病种诊治业务。
第十条门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理。
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附件1
吉安市城镇基本医疗保险门诊特殊
慢性病种管理办法
第一条为加强和规范城镇基本医疗保险门诊特殊慢
性病种管理，实现门诊大病统筹，根据《吉安市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》要求，制定本办法。
第二条门诊特殊慢性病种是指特定的一些需长期门
诊治疗，医疗费用较高而不需住院治疗的慢性疾病。
第三条门诊特殊慢性病种实行定病种、定人员、定待遇支付、定医疗机构、定处方权医师、定药品目录的“六定”管理。
第四条门诊特殊慢性病实行按病种分类管理，其医疗费用实行单病种医保年度内限额，超过限额以上部分由个人自付。
全市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种暂定以下15种，各病种及限额如下：单位（元）
第五条门诊特殊慢性病种医疗费报销。
城镇职工用完个人账户后可进入统筹基金报销；城镇居民用完家庭门诊补偿金后，门诊发生的门诊费用可进入统筹基金报销。
城镇职工门诊特殊慢性病种的医疗费在相应病种限额内由城镇职工基本医疗保险统筹基金报销，城镇居民在相应病种限额内由城镇居民基本医疗保险统筹金基金报销，报销比例均为85%。
参保人员同时患多种门诊慢性特殊病的，只能选择一种进行申报。
第六条门诊特殊慢性病申报认定工作由市本级和县（市、区）医疗保险经办机构具体组织实施。
参保人员申请门诊特殊慢性病种时，应提供二级以上医院对其所患病种方面的专家(主治医师以上职称)出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定确认，并报人力资源和社会保障行政部门批准。
第七条城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病种在每年一季度评审，一年一评，每次有效期三年。
三年后如病情还需门诊治疗的，应重新申报。
第八条门诊特殊慢性病种医保年度与城镇基本医疗保险医保年度一致。
第九条门诊特殊慢性病种实行定点管理。
医疗保险经办机构确定的门诊特殊慢性病种定点医疗机构和处方权医师，可以开展门诊特殊慢性病种诊治业务。
第十条门诊特殊慢性病种实行网络实时刷卡管理。
门诊特殊慢性病参保人持卡在定点医疗机构刷卡记账。
在没有实行刷卡记账之前或因其他原因不能记账的，参保人员的门诊特殊慢性病种医疗费应在医保年度规定的时间内，分别由参保单位或劳动保障所统一填写统筹基金结算表，附发票、
处方和《门诊特殊慢性病种医疗证》报医疗保险经办机构审批支付，逾期不予报账。
第十一条实行门诊特殊慢性病种用药目录管理。
第十二条定点医疗机构和处方权医师及参保人员应严格执行基本医疗保险的各项规定。
门诊特殊慢性病种处方权医师诊治时，应认真核对参保人员身份，合理治疗并做好用药治疗记录等相关服务工作。
对违反门诊特殊慢性病种管理规定的治疗所产生的费用，医疗保险经办机构不予支付。
第十三条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第十四条本办法自2012年1月1日起实施。
以前有关规定与本管理办法有抵触的，按本管理办法执行。