跟骨骨折的微创手术治疗-上篇

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在微创撬拨空心钉治疗跟骨骨折

在微创撬拨空心钉治疗跟骨骨折发表时间：2016-07-14T16:07:22.420Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：王军屈建华薛卫平马泰张赣哲张伟飞[导读] 手术方法简单、安全，bohler角、跟骨高度完全恢复，术后随访3-6个月，bohler角丢失5°，负重后关节间断疼痛8例。

新疆兵团第六师五家渠医院骨科新疆五家渠市 831300摘要：目的：分析在2013.6-2014.2间我院收治的18例跟骨骨折跟骨骨折撬拨后空心钉固定的疗效。

方法：应用AO自攻空心钉10例，应用AO加压双头空心钉8例，年龄：24-60岁，男性16例，女性2例，骨折按sanders’s分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例。

结果：术后无感染、死亡，无神经、血管损伤，手术方法安全可靠，术后患者分别获得8-16个月的随访，（平均12个月），骨折愈合时间3-4.6个月，平均3.8个月，无骨不连，无断钉、退钉现象。

结论：手术方法简单、安全，bohler角、跟骨高度完全恢复，术后随访3-6个月，bohler角丢失5°，负重后关节间断疼痛8例。

关键词：跟骨骨折；空心钉；微创Abstract Objective：to analyze in 18 cases of our hospital between 2013.6 2014.2 calcaneal fractures with calcaneal fractures after the curative effect of the hollow screw.Methods：10 cases of application of AO self-drilling hollow nails，application of AO pressurized double-headed cannulated screw 8 cases，age：24-60 years old，16 cases of male and female in 2 cases，fractures by sanders' s classification：Ⅱ type 5 cases，12 cases Ⅲ type，Ⅳ type 1 case.Results：the postoperative infection，death，without nerve and vascular injury，safe and reliable operation method，postoperative patients respectively 8 to 16 months of follow-up，12 months （average），fracture healing time of 3-4.6 months，an average of 3.8 months，no bone nonunion，no broken nails，nail phenomenon.Conclusion：the surgical method is simple，safe，and bohler Angle，heel height fully recover，postoperative follow-up of 3 to 6 months，bohler Angle lost 5 °，8 weight after the intermittent joint pain.Keywords：calcaneal fractures；hollow rivets；minimally invasive跟骨骨折为最常见跗骨骨折，占全身跗骨骨折60%，占全身骨折5%，高处坠落、车祸等高能量损伤导致跟骨骨折，部分合并脊柱、骨盆、下肢骨折，对我科2013.6-2014.2间收治的18例跟骨空心钉固定患者的治疗方法进行回顾性研究。

跟骨骨折复位微创手术治疗技巧技术指南

跟骨骨折复位微创手术治疗技巧技术指南常规外侧L入路是跟骨骨折手术治疗的经典入路，虽然暴露彻底，但切口长，软组织剥离多，容易导致软组织延迟愈合、坏死、感染等并发症。

加之对微创美观追求，跟骨骨折微创手术治疗得到推崇。

广泛外侧入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。

切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的瘀紫皮肤的远端，止于第五跖骨基底部。

两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。

图源：坎贝尔骨科手术学。

经皮撬拨复位上世纪20 年代，Böhler 发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法，此后相当长时间内，牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。

适用于距下关节内骨折块移位程度较轻的骨折，如Sanders II 型及部分 Sanders III 中舌型骨折。

对于距下关节面塌陷严重的 Sanders III 型及粉碎性Sanders IV 型骨折，撬拨复位难度较大且不易实现跟骨后关节面的解剖复位。

其对跟骨宽度的恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。

Westhues/Essex-lopresti 技术。

A．侧位透视确认塌陷的舌形骨折块；B．水平面 CT 扫描显示为 Sandess IIC 型骨折。

两图中均可见跟骨前部明显粉碎。

S. 载距突。

C. 因严重的软组织肿胀和水疱而无法使用外侧切口；D. 侧位透视显示关节面（虚线）和距骨塌陷（实线）。

E 和 F. 沿舌形骨折块下方平行置入两枚空心钉导针，虚线为关节线。

G. 屈曲膝关节，上撬导针，同时跖屈中足复位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚 6.5 mm 空心螺钉固定至骰骨，另两枚 2.0 mm 克氏针跨距下关节固定维持复位。

图源：曼氏足踝外科学。

跗骨窦小切口切口为腓骨尖远端 1 cm 至第四跖骨基底部。

1948 年， Palmer 首次报道跗骨窦小切口。

微创手术治疗跟骨骨折的研究进展

ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｐｏｋｉｎｇｓｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎｓｃｕｔｃｏｍｐｌｅｘｉｎｔｅｒｎａｌｉｆｘａｔｉｏｎ，ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙａｓｓｉｓｔｅｄｔｅｃｈｎｉｕｅｑｃａｌｃａｎｅｌａｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｅｘｔｅｎａｒｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃｌｃａａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｂａｌｌｏｏｎａｎｇｌｏｐ］ａｓｔｙ，ｓｕｃｈａｓｒｅｓｅｔｔｉｎｇｔｈｅｃｌｃａａｎｅｕｓｍａｔｕｒｅｓ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｓｈｏｗｂｏｔｈａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｌｉｍｉｔ￣ｉｏｎｓ．Ｎｏｗｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｌｃａａｎｅｌａｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｃｌｉｎｉｃｌａａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｓｕｒｇｉｃｌａ
ｔｉｓｓｕｅ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏｍａｎｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｗｉｔｈｔｈｅｂｅｔｔｅｒｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｃｌｃａａｎｅｕｓ，

跟骨骨折的手术治1

跟骨骨折的手术治疗跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。

对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。

为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。

跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。

这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。

足负重近50%通过跟骨。

骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。

内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。

而外侧跟距韧带较薄和较弱。

在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。

骨小梁密度最高的部位在后关节面处。

皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。

在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。

这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。

一、手术时机：跟骨骨折后选用手术时机很重要。

各种手术时机各有其优缺点。

1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。

缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。

注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。

这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。

2. 伤后3—7天：优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。

注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力3. 急诊延迟：伤后1—2周优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。

跟骨骨折手术治疗科普

跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。

若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。

因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。

一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。

若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。

同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。

①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。

②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。

③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。

④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。

⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。

⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。

⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。

之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。

在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。

⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。

二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。

荐读：跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定

荐读：跟骨骨折微创手术技巧----跗骨窦入路内固定▲跟骨骨折的治疗方式目前还存在争议。

大量文献报道跟骨骨折切开复位内固定治疗能够显著改善患者的功能和提高患者的满意度。

而跟骨骨折经保守治疗后，二期行距下关节融合的率是采用手术治疗跟骨骨折的6倍。

而且对于移位的跟骨关节内骨折经手术切开复位内固定，可以显著减少创伤性关节炎的发生。

鉴于跟骨外侧扩大切口并发症发生率较高，许多学者提出采用微创入路和经皮复位固定治疗跟骨骨折，并且得到广泛的应用。

而对于跟骨结节撕脱骨折和伴有脱位的跟骨骨折则需要进行早期固定，常用的手术入路包括：小切口或经跗骨窦入路。

本文主要对跟骨骨折的微创治疗技术进行综述。

跟骨骨折的早期固定（下）经跗骨窦切口微创治疗目前比较流行的是采用经皮或小切口微创技术治疗跟骨关节内骨折。

最好是在伤后早期（伤后1-2周的时间内），软组织条件允许的情况下采用微创技术进行治疗。

微创入路包括经跗骨窦入路切开复位内固定，有限切开复位内固定，经皮螺钉固定，关节镜辅助内固定以及最近新提出的跟骨髓内钉固定等。

扩大外侧切口伤口并发症的发生率较高，包括：感染（20%）和伤口相关并发症（37%）等。

微创小切口技术可以降低相关并发症的发生率，缩短手术时间。

尤其适用于吸烟以及合并内科疾病的患者，可以减少伤口相关并发症的发生风险。

与扩大外侧切口的治疗目的相同，微创小切口技术同样需要恢复跟骨的形态。

首先需要对跟骨的三维解剖形态非常熟悉，这是采用微创入路进行解剖复位内固定的必备前提。

舌型骨折和简单的2部分关节内骨折通常采用经跗骨窦切口进行治疗。

但是随着手术医生经验的增加，跗骨窦切口的适用范围也逐渐增大。

跗骨窦切口结合经皮固定，对周围软组织损伤较小，可以直视下对跟骨后关节面、跟骨前突以及跟骨的相关角度进行复位固定，有助于恢复跟骨的解剖形态，并改善患者的功能。

一项纳入117例跟骨骨折患者的随机对照研究发现，与扩大的外侧入路相比，经跗骨窦入路具有手术时间短、伤口并发症发生率低，而且足部功能评分高等优点。

跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗分析

跟骨骨折接受经跗骨窦小切口与外侧L切口治疗分析跟骨骨折是足跟骨中较为常见的一种骨折类型，常见于跟骨颈处。

一旦发生跟骨骨折，会给患者的日常生活和活动带来很大的困扰，因此及时的治疗对于康复非常重要。

在治疗跟骨骨折的过程中，经跗骨窦小切口与外侧L切口是常用的一种手术方式，今天我们就来对这种治疗方式进行一番分析。

我们来介绍一下跟骨骨折的常见症状和诊断方法。

跟骨骨折常常会出现剧烈的足跟部疼痛、肿胀、深部挤压痛，受伤的一侧足跟也会变得不稳定，患者无法正常行走。

在临床上，医生通常会通过X光片来确诊跟骨骨折，并确定骨折的类型和程度，这有助于确定后续的治疗方案和手术方式。

经跗骨窦小切口与外侧L切口手术是一种比较常见的治疗跟骨骨折的手术方式。

这种手术方式相对来说比较简单，手术创面较小，不会对周围组织和神经血管造成过多的损伤，同时也有利于患者的愈合和康复。

在手术中，医生会先通过经跗骨窦小切口将骨片复位，然后通过外侧L切口进行内固定，常用的内固定方法有钢板、螺钉等。

这种手术方式的优点是，创面小，损伤小，出血少，患者术后疼痛较轻，恢复较快。

外侧L切口内固定也能够很好地帮助骨折部位稳定，有利于愈合。

这种手术方式也有一定的局限性，比如对于一些严重的骨折病例可能不够有效，需要结合其他手术方式进行治疗。

除了手术方式之外，术后的康复和护理也至关重要。

患者在接受手术后，需要严格按照医生的建议，保持足部的休息和保护，避免再次受伤。

进行康复训练和物理治疗也是非常重要的，可以帮助患者尽快恢复正常的足部功能。

经跗骨窦小切口与外侧L切口手术是一种比较常见且有效的治疗跟骨骨折的方式。

这种手术方式具有创面小、恢复快等优点，但也有一定的局限性，需要医生根据患者的具体情况进行选择和决定。

在接受手术治疗后，患者需要严格遵守医生的指导，进行康复和护理工作，才能够更好地恢复足部功能。

希望本文能够帮助大家对这种手术方式有一个更加全面的了解，为患者的康复提供一些帮助。

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跟骨骨折的微创手术治疗-上篇
跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。

这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。

跟骨骨折的微创手术技术
跟骨骨折的微创手术经历了一个多世纪的发展变化。

1855年出现了使用跟骨牵引的方法，1935年出现了撬拨复位的方法，之后又出现了使用撬拨复位结合空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折。

通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失。

近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。

跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。

后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。

今天我主要介绍后外侧纵切口的手术方法。

手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。

首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。

在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。

术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的B?hler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。

通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。

将跟骨多孔异形接骨板放置于跟骨外侧皮肤上(各种接骨板均可使用)，通过C型臂X线机透视确定合适的位置，在准备拧入螺钉的钉孔处，用直径为2.0 mm克氏针钻透皮肤到达跟骨，克氏针孔留做定位标记。

沿跟骨结节处的3个定位克氏针孔连线做纵行切口，全层切开皮肤和软组织，直达骨膜，切口长度约3～4 cm，可将接骨板插入。

用骨膜剥离子在骨膜上方全层剥离跟骨外侧软组织，同时按压跟骨外侧
骨折块，在跟骨和软组织之间形成一条通道，将接骨板沿通道插入，必须确认腓骨肌腱在接骨板的浅层。

用之前定位克氏针孔辅助确定接骨板的位置，通过C型臂X线机透视确认位置准确。

跟骨结节处的螺钉可经切口直接拧入，在跟骨前部和后关节面的定位克氏针孔处，用小刀刺破皮肤，将克氏针孔切开为长0.5 cm的小切口，螺钉通过这些小切口拧入。

跟骨后关节面下方的螺钉固定至载距突。

通过C型臂X线机透视最终确认接骨板和所有螺钉的位置和长度合适。

切口用垂直褥式缝合，不放置负压引流，跟骨加压包扎。

跟骨骨折的微创手术要点
1.先行跟骨牵引，恢复跟骨的长度，并且在一定程度上纠正内翻畸形，牵引还能使骨折块之间松动，使撬拨复位更容易。

2.在进行撬拨复位时，踝关节应保持在跖屈位，使跟腱放松以利于复位。

3.撬拨复位的克氏针应恰好达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线，否则克氏针将失去撬拨的作用，这个位置应在透视下进行确认。

4.撬拨时应感受克氏针拨动骨折块的活动感，骨块活动说明撬拨有效。

撬拨时应注意克氏针外翻用力，帮助纠正内翻畸形。

5.撬拨复位的同时，助手应用两手持续挤压跟骨两侧，恢复跟骨的宽度。

复位的效果应在透视下进行确认，侧位观察跟骨B?hler角和Gissane角的恢复情况，轴位观察跟骨宽度和内翻畸形的恢复情况，Broden位观察距下关节面的恢复情况。

6.闭合复位有时无法一次复位满意，需要反复尝试调整，可以调整用于撬拨的克氏针的位置和深度，以取得最佳的复位效果。

7.在进行软组织剥离和置入接骨板时，必须保证腓骨肌腱在接骨板的浅层，腓骨肌腱可在切口内用手指触及，以确定其位置，腓骨肌腱被压在接骨板深方会造成损伤，这是必须避免的。

8.对于接骨板的选择，我们建议选择厚度较薄的接骨板，以减小软组织的张力，在跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉，这样可以自由选择螺钉方向并保证足够的螺钉把持力，跟骨后关节面下方的螺钉应固定至载距突上，使后关节面的固定更加稳定。

跟骨骨折的微创手术效果
伤后CT
术后X-ray
内固定取出后CT end。