龋病病因、临床表现与分类、预防-周剑虹

限制含蔗糖的食物
（三）使用蔗糖的代用品
目前国外所采用的蔗糖代用品有两大类：膨胀甜食如糖 醇类物质、木糖醇、甘露醇、山梨醇，不为口腔细菌所代谢， 故被认为是不致龋的；另一大类为强甜味剂如甜菊糖，其优 点是不致龋，缺点为供能低，适用于胶姆糖和饮料中。木糖 醇、甘露醇、甜菊糖等均是被学者们所肯定的甜味剂。如木 糖醇为5碳糖醇，其甜度与蔗糖相似，但并不被菌斑中产酸 菌所利用。 安全食品：玉米、牛奶、莴苣、卷心菜、花生等 高氟食品：海产品、动物骨、茶叶、块茎类等
Li and Caufield - 1995: 34 对母婴，70.6%存在 变链垂直传播
致龋菌应具备的条件
数量与阳性检出率和龋病的发生呈正相关，
龋损全过程均可检出
—— 参与
产酸、耐酸、可于酸性环境中存活，继续
产酸
——持续脱矿
能形成菌斑基质并粘附牙面
——— 长期粘附
纯培养物接种致龋
——直接证明
如何致龋？
2、中度龋：（moderate caries） 牙本质浅层 均已成洞 — 深度 2mm左右 表现形式： 平滑面龋 病理 窝沟龋 邻面龋的检查 — 探、X线、光透照
激发痛（stimulating pain） 冷尤显，刺激源去除后立即消失
无自发痛 (no spontaneous pain) 少数人可无症状
3、深龋：deep （seated） caries 可复性牙髓炎（reversible pulpitis) 牙本质深层 接近牙髓 少数表现为潜掘性（隐匿性）
必要时可去除空悬釉质检查 X线
症状：基本同中度龋（较重）
共同特点
与慢性牙髓炎的主要鉴别
1、未露髓（no pulp expose） 2、激发痛特点源自文库——仅有程度差别， 而无性质变化 3、无自发痛、 4、X线尖周正常
四、临床分类及其诊断
（一） 按龋坏程度（阶段） 1、浅龋（superficial caries) ——局限于釉质、牙骨质 早期： （初龋 incipient caries） 色变 平滑面 — 龋斑 （ 白垩 黄褐） 窝 沟 — 墨浸状弥散 后期： 形变（成洞）
检查：
视诊、探诊、X线（邻面） 洞深 — 1mm 左右 症状 — 无 不处理 定期复查
四、时间
—疾病的共同因素
特点 ：
与其它三因素综合作用的维持
密切相关 1、慢性 — 平均 1.5 年 成洞 2、有利防龋 — 减少食物滞留 3、敏感年龄期 — 高峰期
临床表现与分类
（Clinical Appearance and classification）
一、特征：色、形、质变化
是牙体病的共同特征，随病 因、病情而异
龋
病
(dental caries)
周剑虹
课程内容
基本概念
病因
临床表现及分类
预防
基本概念
定义：在细菌为主的多种因素影响
下，个别牙体硬组织局部发生无机
质（磷灰石）脱矿，有机质分解，
进而牙体硬组织崩解，是一种不可 逆的、慢性进行性破坏。
特性（nature）：普遍性
古今 中外 男女 老少 无可幸免
（时代）（民族） （性别） （年龄）
至此，基本具备了致龋的必要条件，能 否最后致龋，取决于牙齿状况 ——第三个环节（宿主）
三、宿 主
——牙齿与机体
（一）牙齿
形态、排列——菌斑与食物滞留
结构，成分——抗龋能力 均与机体密切相关
（二）机体
1、发育—直接影响牙齿发育
（孕期—3岁）
2、唾液分泌—牙的外环境
量 — 清洗、各类因子数量
质 — 粘稠度、抗酸、抗溶、抑菌 3、其它—遗传等
龋病的表现： 无机物脱矿
白垩 棕黑 成洞
有机物分解 （质变） （色变 ) (形变） 质变为主，色、形变化为其结 果或具体表现。临床上色变最早发 现
二、好发部位：
菌斑分布部位—滞留区 非自洁区（non-selfcleansing area）
三、好发牙齿
磨牙 >前磨牙 > 前牙
磨牙 、前磨牙 ——下颌>上颌 前牙——上颌>下颌
也并非一味同步，而是有两次高潮：
第一次：6—8岁 （乳牙—幼儿） ↓ 12岁左右最低。 ↓渐增—25岁左右开始趋于平稳 第二次：50岁以上（老年）
罹患率随国情而异
我国 （1985）：
城市
恒牙： 40.54%
农村
29.7 %
乳牙： 79.55%
58.49%
总罹患率40% ± 人均2±
1998 年报告，总体略有上升，但青少年有较 显著的增长，城乡差距缩小，值得关注。
3、糖食的物理性状
4、食糖的方式和时间
糖代用品和限制食糖
蔗糖的致龋性最强，如山梨醇、甘露醇、木糖 醇等可使致龋菌的葡聚糖产生减少。目前已广泛使 用木糖醇防龋。甜菊糖除替代蔗糖作用外，本身还 有抑菌作用，不足之外是甜味中含中药苦味，不易 被人接受，它是一种强甜味剂，比蔗糖用量少，甜 度高20倍，推广使用有待于提纯工艺的改进。 另外已作为防龋产品的果脯糖，有很好的防龋 作用。
公认的致龋菌
1、变形链球菌属（Mutans streptococcus)
主要致龋菌
有 a—h 8 种血清型
以 c、e、f 型多见，总检出率可达90%,
尤其 c 型检出率最高。
MS的致龋特点
对牙面具有强的黏附能力
有过量糖时，细胞内糖原的合成，营养受
限时提供能量
产酸、耐酸
公认的致龋菌
2、 放线菌属
细菌长期而持续的作用于牙齿
—— 依赖菌斑
牙菌斑（Dental plague）
细菌黏附于牙面或修复体表面形成的微生态 环境。 1、分布：不易洁净的部位。 如：合面窝沟 邻接面龈侧 牙颈部等
2、形成
最初由唾液蛋白于牙面形成获得性膜，
然后有细菌的附着。
3、结构、组成：
由基质与微生物组成 因人、因牙、因时而异 ——— 环境影响
细菌
oral microflora 口腔菌丛
—— 病原体、必要条件
根据
无菌或不接触细菌不患龋 从龋损组织中分离出细菌
接种致龋：
无菌动物感染单一细菌 在体牙（ in vivo) ——致龋 离体牙 （in vitro) —— 脱矿， 形成龋样病变
抗生素可阻止龋齿的发生
未感染变形链球菌（MS）的动物与感染MS 的动物同笼喂养，可感染MS并形成龋齿 MS 在母婴的垂直传播
（二）
按病变性质
1、原发性龋：(primary caries) 慢性龋 (chronic caries)—最多见 急性龋：(acute caries)—青少年多见 猛性龋：(rampant caries)—全身因素 多见于放线治疗（唾液腺破坏） 静止龋：(arrested caries)—环境变化
4、菌斑pH（Stephan曲线） 关键因素，取决于酸产生与清除速度 的对比。
pH 5.5 以下使牙脱矿
——临界pH值
5%葡萄糖漱口，菌斑PH
低pH 维持时间愈长愈易患龋，除菌斑细
菌组成外，与滞留食物的种类、数量、食用
频率和滞留时间有密切关系。
——环境因素（底物）—第二个环节
不同碳水化合物与菌斑PH
（四）高危及易 感人 群 的特 殊 防护
二、龋病预防方法
一、牙菌斑的控制 二、糖代用品 三、增强牙的抗龋能力
牙菌斑的控制
一、机械法清除菌斑 机械清除菌斑的方 法是指用牙刷、牙 （ 1）抗菌剂：天然植物 膏、牙线、牙间清 洁器等保健用品， 抗菌剂毒副作用相对 清除口腔内牙菌斑。 较少。 化学方法：洗必泰（氯 现在这些用品的种 （ 2乙定）有二价阳离子 ）抗附着剂：酶类、 类不断翻新，作用 甲壳类。 活性对细菌表面有亲 不断完善。 和力，可以和获得性 膜蛋白的酸根结合， 阻止附着。
龋决非虫单一因素所能形成
现代：
三联因素论 （Keyes 1962）
HOST — Parasite（bacteria）
— Environment Complex
宿主 — 寄生物(细菌) — 环境复合体
同时具备，始能生龋
（三环图解）
四联因素论（Newbrun
加时间因素（四环图解）
1978）
Micro-organism (bacteria)—Substrate（diet)—
二、生物法清除菌斑
三、化学方法 四、免疫方法
糖的致龋作用
1、糖的摄入量 2、糖的种类
3 、糖食的物理性状 糖的 2 、糖的种类 单糖和双糖 4、食糖的方式和时间 在牙 致龋性能与其物理性状有 1 、糖的摄入量 流 容易被致龋菌代谢产酸， 发育时期多食糖类，则机 关。一般说来，固体的粘 多糖类物质如淀粉、糊精 行病学资料和大量 体对龋的敏感性增加，牙 度大的糖食在口腔内停留 等一般不易受到细菌作用。 发育成熟后，糖的影响就 的实验研究结果表 时间很长，而糖水、水果 各种糖类的产酸能力与致 小一些，在两餐之间给予 汁之类的饮料，在口腔内 明：糖摄入量的增 龋性呈正相关，排列顺序 糖食的致龋作用大于进餐 停留的时间较短。 为：蔗糖、葡萄糖、麦芽 加同患龋率的上升 时吃糖，因此，随时进食 糖、乳糖、果糖、山梨糖、 含蔗糖的零食不利于牙健 呈正相关。 木醇糖。但淀粉和蔗糖 1 ： 康。临睡前吃糖的习惯也 1混合后致龋性超过蔗糖 是不好的，特别是含着糖 睡觉更为有害。
龋病病因
（Etiology ）
发病因素（Etiological factors）
多因素疾病（multifactorial disease）, 多个因素 同时存在又 相互影响。
古代：
虫蛀：齿（ ）虫（ ）龋（ ）
祖国医学认为，龋病是“肾气不足，骨
髓不营，阳明脉虚”，使“虫”有了乘虚
而入，破坏牙齿的条件才形成的
粘性放线菌— 根面龋
（最多，最早粘附） 3、乳酸杆菌 ？ —— 与龋病发展有关，起促进作用 但非原始致龋菌
关联菌
血链球菌
——最早粘附牙面，
有利变链粘附、生长
韦永氏菌
—— 可降解乳酸
影响菌斑 pH
二、口腔环境（底物）
作用
细菌能量来源
细菌利用食物中的糖酵解产酸 细菌利用食物中的糖合成细胞外多糖，作 为菌斑基质，并利于细菌的黏附与聚集 合成细胞内多糖储存，利于细菌的生存及 产酸 影响菌斑的细菌组成
Host —Time Theory
微生物（细菌）— 底物（口腔滞留食物）—
宿主— 时间理论
近代观点认为 ：龋病除系多因素病变、
四因素相互影响，必须同时存外，每一
因素均须始终处于有利于龋病发的状况
始可发生。同时，对每一因素在致龋过
程中的作用均应有所了解。
简而言之，在龋病发生过程中4 因素必须始 终保持于下列状态—— 细菌 —— 致龋的（cariogenic） 底物 —— 适宜的 (suitable) 宿主 ——敏感的 (susceptible) 时间 ——充分的 (sufficient) 任一因素的削弱或消失均将影响龋病的发生 或发展。
2、继发性龋：(secondary caries) 多为医源性（iatrogenic）
（三）、按龋坏部位：临床少用
窝沟龋 （pit and fissure caries） 平滑面龋 （smooth surface caries）
龋病的三级预防
（一）一级预防 （二）二级预防 （三）三级预防
三级预防 高危及易感人群的特殊防护 11 、防止龋的并发症 对龋病引起 一级预防 、建立对高危人群的长期专项 的牙髓及根尖周病的病牙进行 管理制度，并由专人负责管理。 1 、促进口腔健康 普及口 二级预防 牙体牙髓治疗以保存自然牙列， 2 、对高危人群进行调查、筛 腔健康教育，制定营养摄 阻止炎症向牙槽骨、颌骨深部 早期诊断，包括定期检查， 选，包括口腔常规检查及辅助 取计划，定期口腔检查。 扩展，对于严重破坏的残冠残 X 线片等辅助诊断，在检 检查、龋活性试验等登记建卡， 根应拔除，防止牙槽脓肿及颌 2 、实行特殊防护措施 在 具体分析致龋的危险因素，提 查诊断基础上做早期充填 面化脓感染及全身感染。 供具体预防对策。 口腔专业医生的指导下， 等治疗。 23 、康复 修复牙体组织的缺损 合理使用各种氟化物防龋 、采取有效的防龋措施，特 和牙的缺失，以恢复牙颌系统 别是对致龋的主要危险因素， 措施，进行窝沟封闭，应 的生理功能，保持身体健康。 要制定一套完善的防治措施。 用防龋涂料。
但在不同的时期、地区，可存在差异
性别差异 主要在儿童与青少年时期
3 — 5岁以前 5 — 9岁以后 乳牙龋 恒牙龋 男>女 女>男 女 >男
青少年阶段（中学）
但总体说来无临床意义
在口腔医学中的地位
WHO ：人类三大重点检测防治的非传染
性疾病之一 （癌肿、心血管病、龋病）
由于人类有乳、恒两套牙齿，因此， 龋患率虽基本规律随年龄而增加，