ACS出血患者抗栓治疗策略
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
9
5.8(3.5-9.7)
18
5.6(3.5-8.8)
24
2.4(1.7-3.3)
42
P值
<0.001 <0.001
0.001 0.12
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
输血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7)
7
8.1(4.6-14.1)
15
6.4(3.7-10.9)
肾功能不全 既往心梗
心衰
糖尿病
高龄
鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生
✓GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择 早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗
GRACE危险评分 可准确预测ACS患者出院后远期临床结局
出院后应用GRACE评分评 估ACS患者的远期风险： ✓6个月时c-统计值为0.81， ✓1年时为0.82， ✓2年时为0.81， ✓3年时为0.81， ✓4年时为0.80
ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分
缺血事件
NNSSTTEE--AACCSS
• ST压低 • 心肌酶升高 • 复发缺血 • 左室功能障碍 • 糖尿病 • 高龄 • 慢性肾功能不全
SSTTEEMMII
• 高龄 • Killip高分级 • 既往心梗 • 大面积心梗 • 溶栓失败 • 糖尿病 • 慢性肾病
2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验
0型 无出血 1型 非活动性出血医生前提下， 因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（ 除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS患者出血评估与预防及处理
死亡率(%)
纳入GRACE研究中旳24045例患者，大出血旳预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。
ACS出血越严重患者死亡风险越高
一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者旳研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。
出血还会明显降低ACS患者抗血小板治疗依从性
ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%旳出血为内出血或滋扰性出血，且因滋扰性出血或内出血旳停药率更高。
一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血旳停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血
致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗 需要输血旳出血 其他出血但不需输血或未影响血流动力学
颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径≥5cm。血红蛋白水平下降≥4g/dL但无显性出血起源或血红蛋白水平下降≥3g/dL但伴显性出血起源，因出血而再手术，或输注血制品
危及生命旳大出血 其他大出血 小出血
出血增长不良预后旳可能原因
缺血和出血并发症均可致命，长久死亡率是两者旳“复合”成果 降低出血事件成为进一步提升治疗成果旳主要目旳
多种危险原因
出血
休克
贫血
输血
停用抗血小板药物
缺血
炎症
支架血栓
死亡
大出血/输血连续影响ACS远期结局
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡旳影响 再发MI：随时间而减弱，30天已无明显性 大出血和非CABG有关输血：存在连续影响，1年时仍具明显性
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
ACS 患者最佳双联抗血小板治疗方案是什么？
近期，法国研究者 Angoulvant 等人在BMJ 杂志上发表文章，以探讨急性冠脉综合征（ACS）最佳双联抗血小板治疗方案。
研究提到，2014 年欧洲心脏病指南建议急性冠脉综合征（ACS）患者应服用双联抗血小板药物12 个月，并提出阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛的效果优于阿司匹林联合氯吡格雷。
但毫无疑问这两种新型P2Y12 抑制剂均会增加出血风险。
对于普拉格雷，在ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的老年患者、瘦弱患者和既往有脑血管疾病患者中的出血风险更高。
而替格瑞洛增加非CABG 相关出血风险更为明显。
Swiss 研究纳入了2148 例患者，研究ACS 后普拉格雷或者氯吡格雷联合阿司匹林治疗出血的风险。
结果表明两者之间出血风险无明显差异，但普拉格雷组心脏病死亡率及缺血事件发生率较氯吡格雷组低。
有趣的是，普拉格雷组1 年的非CABG 相关的TIMI 出血事件与TRITON-TIMI 38 研究中发生率相似。
而氯吡格雷组中非CABG 相关的TIMI 出血事件较TRITON-TIMI38 研究发生率高。
主要原因或许是普拉格雷组中患者管理优于氯吡格雷组。
作者认为两者在评估出血风险时，其效应相似。
但至今仍未有对于普拉格雷与替格瑞洛这两种新型P2Y12 抑制剂的临床效果及安全性的头对头研究。
这两个药物的药效动力学及药代动力学不一样，这可以解释在TRITON-TIMI 38 研究和PLATO 研究中的出血风险不一致。
普拉格雷不可逆抑制P2Y12 受体从而缩短血小板寿命，替格瑞洛可逆抑制P2Y12 受体。
这可以解释在CABG 相关TIMI 出血风险中，普拉格雷与氯吡格雷相比出血风险增加。
而在替格瑞洛中并未观察到该现象。
为预防出血，CABG 术前7 天需停用普拉格雷，氯吡格雷需停用5 天，而替格瑞洛需3 天。
故心脏病专家需仔细评估CABG 手术指征并选用合适的抗血小板治疗药物。
Swiss 研究中，71%-75% 患者植入药物支架，随之而来血栓形成风险增加。
ACS患者抗血小板治疗策略
抗血小板治疗药物的演变
1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险
阿司匹林
第一个噻吩吡啶类
1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜
噻氯匹定
氯吡格雷
1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实
ESC2014 心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐
ESC 2014 《心肌血运重建指南》推荐
择期PCI 术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双
联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6 个
② 发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； ③ 接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg
负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月； ④ 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。
新进展：ESC 2014 心肌血运重建指南
血风险)
Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35.
抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡
平衡策略
缺血
• 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗
• 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差
小结
合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险 无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
• 引言 • ACS概述 • ACS抗栓治疗 • ACS抗栓与出血的矛盾 • ACS抗栓与出血矛盾的平衡决策 • 结论
01
引言
背景介绍
急性冠脉综合征（ACS）是一种常见的心血管疾病，其治疗过程中需要使 用抗栓药物以防止血栓形成和血管阻塞，但同时也存在出血的风险。
本研究对于提高ACS的治疗效果、 降低并发症的发生率和死亡率具有 重要的意义。
02
ACS概述
ACS定义
ACS是指急性冠状动脉综合征，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发 完全或不完全闭塞性血栓形成的一系列病理生理改变。
ACS是一组临床表现多样、病情严重、预后不良的疾病，包括ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
03
出血风险评估和预防策略在ACS抗栓治疗中具有重要意义，可以有效 降低出血并发症的发生率。
04
针对不同患者的个体差异，实施精细化治疗策略，有助于实现ACS抗 栓与出血风险的平衡。
对临床实践的建议和展望
对于高出血风险的患者，应谨慎选择抗栓药物 和调整剂量，同时加强监测和预防措施，以降
低出血风险。
临床医生应关注最新的研究成果和指南，不断更新治 疗观念和方法，以提高ACS患者的治疗效果和生活质
抗栓治疗可以有效预防血栓形成，从而降低心肌梗死和死亡的风险。
02
改善心肌灌注
通过抗栓治疗，可以改善心肌灌注，增加心肌的氧气供应，有助于保护
和恢复心肌功能。
03
降低不良心血管事件
抗栓治疗可以降低急性冠脉综合征患者发生不良心血管事件的风险，如
心力衰竭、心律失常等。
抗栓治疗的方法和药物
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
ACS抗栓治疗指南
GP IIb/IIIa 受体抑制剂
纤维蛋白原
纤维蛋白
血栓
精选课件ppt
10
抗凝治疗
Xa因子和IIa因子抑制剂： • 普通肝素(Unfractionated Heparin, UFH) • 低分子肝素（Low Molecular Heparin, LMH） ➢ 依诺肝素(Enoxaparin) ➢ 那屈肝素(Nadroparin) ➢ 达肝素(Dalteparin) 特异性Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠
精选课件ppt
13
血小板在ACS中的作用：血栓与促炎症
1 血小板粘附
血小板
胶原 Gpla/lla 粘附
von Willebrand 因子/Gplb粘附
脂核
3 血小板聚集
激活的Gpllb/llla 纤维蛋白原
凝血酶 ADP
5羟色胺 血栓素A2
2 血小板激活
血小板4因子 CD 40配体 thrombospondin
• (2) 血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生
• (3) 血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子， Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关
•
(4) 血管收缩——5-羟色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2)
• (5) 遗传因素
精选课件ppt
6
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
reperfusion strategy
-- fibrinolytic
-- Revascularisation
精选课件ppt
9
抗凝的靶位
抗凝
LMWH AT
肝素
AT
比伐卢定
组织因子
胶原
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度沙班组消化道出血风险显著增加(RR=1.13, P=0.01)，
与阿哌沙班组无差异。
N Engl J Med. 2013;369(13):1206-14.
252例机械瓣置换者（达比加群 vs.华法林）
达比加群组血栓事件和出血事件发生率显著高于 华法林组，提前终止
ACS出血患者抗栓治疗策略
韩薇 教授 哈医大一院 心内科
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血风险评估和定义 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
流行病学
随机研究 ACS患者抗栓治疗大出血发病率为1~8%（30d）
观察性研究 抗栓治疗院内出血发病率高达11.9%
In-hospital ischemic complications: acute closure, myocardial infarction, repeat revascularization, emergency bypass surgery and death
Am heart j 1998 136 183-185
DAPT＜3个月，继续DAPT至3个月 若＞3个月，且有再出血风险，单一抗血小板治疗
3. 非PCI-ACS患者DAPT主要出血后： 不存在支架血栓风险，可单一抗血小板治疗
4. 普拉格雷/替格瑞洛出血患者： 恢复P2Y12抑制剂时，选择氯吡格雷
5.上消化道出血或出血高危+DAPT患者推荐给予PPI 尚无证据PPIs（奥美拉唑）与氯吡格雷相互作用影响患者预 后，推荐CYP2C19抑制作用较弱PPI（泮托拉唑等）
确定双重抗血小板治疗疗程的风险评分
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
PCI术后常规抗凝无益，显著增加出血风险
PCI术后常规抗凝治疗未减少 院内缺血事件
PCI术后常规抗凝治疗增加出 血风险
一项前瞻性、多中心的观察研究，纳入4,184例出院的稳定性 CAD患者(无MI或/和PCI/CABG)，随访2年，收集患者死亡、 心肌梗死、中风和主要出血事件数据，旨在评估稳定型CAD
出血的发病率、来源、主要决定因素和预后的影响1
一项前瞻性ADAPT-DES研究纳入8,582例植入药物洗 脱支架的PCI患者，其中8577例成功手术后出院，随访 出院后平均300天内的出血发生率，患者一直应用阿司
出血后血栓事件风险分层
--冠心病/房颤患者出血后抗栓管理专家共识
风险分层
SCAD、ACS、PCI术后患者
AF或机械瓣植入患者
极高危 高危 中危
ACS或PCI新一代DES＜8天 BVS＜30天
ACS或PCI新一代DES 8~30天 BVS 1~12个月
ACS或PCI 新一代DES 1~12月
AF(CHA2DS2-VASc≥6分) 机械二尖瓣植入 心脏辅助装置
8
6
4
2
0
0
5
No. at Risk No bleeding 33376 33419 Bleeding 470 459
2.5%
No bleeding
10 15 20 25 30
Days
33157 32990 32879 32769 32710 440 430 420 410 408
8 Landmark analysis, 1-6 mo
不确定诱发或可逆因素(如创伤， 侵入性操作，高血压，药物过量)； 血栓风险极高危，不推荐停止抗栓 患者(如机械性瓣膜植入)
HAS-BLED ≥5 分
颅外主要出血，虽确定出血源却无 未确定可逆因素；
HAS-BLED 3~4
高危
有效治疗
血栓风险极高危，不推荐停止抗栓
分
患者
中危
颅内出血且出血源和相关危险因素已 被控制； 颅外主要出血，确定出血源且已有效 治疗
者中用于预防静脉血栓栓塞的预防用药。
1. Eur Heart J. 2014 Aug;29 2. European Heart Journal (2016) 37, 267–315
2017ESC颅外出血后口服抗凝药物治疗
Thromb Haemost. 2015;114(4):819-25.
3项研究(1859例AF/VTE患者)华法林+消化道出血与终止OAC组相
Ann Intern Med. 2010;152(1):1-9.
156例小剂量阿司匹林消化性溃疡出血CAD患者 内镜下控制出血后：阿司匹林+PPI (n=78) 安慰剂+PPI (n=78)
与安慰剂组相比，阿司匹林组30天再出血率显著增加 (10.3% vs. 5.4%)，但8周后全因死亡率明显降低(1.3% vs.
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
欧美出血学术研究会出血标准
（bleeding academic research consortium,BARC）
类型
临床指征
0型
无出血
1型
非活动性出血，患者无需因此就医或住院（如瘀斑、血肿、鼻衄、痔疮出血， 但不局限这些情况）；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的
N Engl J Med. 2015;373(6):511-20.
HAS-BLED =2 分
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
颅外出血 ---重启抗血小板药物 ---重启抗凝药物
颅内出血
主要出血部位
半数以上出血发生在消化道1
PCI术后消化道出血最常见2
其他 出血
PCI术出院后出血发生率（%）
其他 出血
除非有其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗
2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南
2015 ESC NSTE-ACS指南
除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗（IIa C）
2017 ESC STEMI指南
直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗， 除非存在单独的全量抗凝，例如，由于房颤(AF)、机械瓣 膜或左心室血栓适应症，或在需要延长卧床休息时间的患
AF(CHA2DS2-VASc 4~5分) 机械主动脉瓣植入
AF(CHA2DS2-VASc 2~3分)
Eur Heart J. 2017,38:1455–1462
识别出血高危患者 CRUSADE出血评分
评分结果说明： ≤20分：极低危（出血率为3.1%） 21~30分：低危（出血率为5.5%）
31~40分：中危（出血率为8.6%）
6
P=0.002
4.6%
4
Bleeding
2
2.9%
No bleeding
0
0
30
60
90 120 150 180
Days
32634 32491 32161 31981 31166 30316 29238
560
559 554 548 533 519 489
Adj. HR [95%CI] = 5.37 [3.97, 7.26] P<0.0001
34,146 Pts with ACS in the OASIS-1/2 and CURE
Major bleeding occurred in 2.3% of pts
Mortality (%) Mortality (%)
14
First 30 days
12.8%
12 P<0.0001
10
Bleeding
Numerous risk factors for bleeding are also risk factors for myocardial infarction, stroke and death
Eur Heart J. 2017 Jun 7;38(22):1710-1716.
内容
ACS患者出血对预后的影响 出血标准和风险评估 ACS出血患者再抗栓治疗时机和剂量
N Engl J Med 2010;363:930–942. Lancet 2014;383:955–962.
Eur Heart J 2012;33:2044–2053.
轻微出血（抗栓治疗终止）可引起缺血事件，影响预后
Am J Cardiol 2008;102:1614–1617. EuroIntervention 2015;11:737–745.
主要出血事件与近、远期死亡率密切相关
JACC Cardiovasc Interv 2011;4:654–664. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:182–189.
EuroIntervention 2015;11:737–745.
Impact of In-hospital Bleeding in ACS
5型
5a
未经尸检或影像学证实，但临床可疑的可能性致死性出血
5b
明显的，经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血
出血后抗栓基本原则
除致命性颅外或颅内出血，均应尽早恢复抗栓治疗 血栓风险＞再出血风险，继续抗栓 血栓风险=再出血风险，短时间暂停抗栓 血栓风险＜再出血风险，强调个体化治疗，减少抗
匹林，氯吡格雷至少应用1年2
1. Hamon M, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Oct 7;64(14):1430-6 2. Koskinas KC, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015 May;8(5).