老年ACS患者抗栓治疗
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略(全文)
急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗策略（全文）抗血小板治疗作为急性冠脉综合征（ACS）治疗的基石，在降低ACS 患者心血管主要不良事件的同时,也增加了其出血风险，一些血栓和（或）出血高风险的特殊患者(如高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞、脑血管疾病等)在接受抗血小板治疗期间发生血栓/出血风险较大。
现就ACS 特殊人群抗血小板治疗的研究进展及专家意见予以概括。
高龄患者：对于年龄＞75岁的ACS患者，在阿司匹林基础上选择氯吡格雷（75 mg 1次/d）作为首选的P2Y12抑制剂，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300 mg。
建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。
溶栓治疗患者：1.STEMI溶栓患者尽早给予DAPT：阿司匹林负荷量200～300 mg(嚼服)，随后100 mg/d；≤75岁者给予氯吡格雷300 mg 负荷剂量(＞75岁者不予负荷剂量)，随后75 mg/d，持续治疗至少12个月。
合用口服抗凝药患者：1.低出血风险(HAS—BLED评分≤2分)的ACS 合并房颤患者，起始NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷治疗至12个月；2.高出血风险(HAS—BLED评分≥3分的ACS合并房颤患者，应根据缺血风险给予起始NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联抗栓至12个月。
肺栓塞(或静脉血栓栓塞症)患者：1.ACS合并急性肺血栓栓塞症(PTE)：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC/华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林；2.ACS 拟行支架置人术合并急性PTE：除非紧急支架置人，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入。
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
ACS治疗当中的矛盾选择抗栓程度与出血风险
出血事件
PPCCII PPAATTIIEENNTTSS
• 女性 • 高龄 • 慢性肾功能不全 • 既往PCI • 心源性休克 • NYHA >2级 • 既往瓣膜手术
2011 ESC和ACC/AHA NSTE-ACS指南
2007 ACC/AHA STEMI 指南
Mehta S, AHA 2007 Risk model from 302,152 pts
【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好 的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用 价值】
Tang EW, Wong CK, Herbison P, et al. Am Heart J 2007;153:29-35
2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍
存 活 概 率
与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P<0.0001 中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P<0.0001
低危 中危
高危
时间(天)
Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.
肾功能不全 既往心梗
心衰
糖尿病
高龄
鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生
GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择 早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗
GRACE危险评分 可准确预测ACS患者出院后远期临床结局
出院后应用GRACE评分评 估ACS患者的远期风险： 6个月时c-统计值为0.81， 1年时为0.82， 2年时为0.81， 3年时为0.81， 4年时为0.80
2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容
2023 ESC指南老年人抗血栓药物治疗方案具体内容1.建议采用药物和非药物治疗策略来提高老年人的治疗依从性，例如减少药物处方、使用单片复方制剂、提醒工具和教育干预。
研究显示，减少不恰当的多药治疗，使用单片复方制剂可提高约30%的用药依从性，并减少不良心血管事件，且不会显着增加大出血事件风险。
2.尽管抗栓治疗可使老年心血管疾病（CVD）患者净临床获益，但血栓风险随年龄增加而增加，因此建议老年患者进行系统性出血风险评估。
3.对于CVD二级预防，长期低剂量阿司匹林与不使用抗血小板药物的获益与风险概况在老年人和年轻人中均有优势。
4.与年轻患者相比，≥75岁老年患者进行抗血小板治疗所导致的致残或致命性出血的长期风险升高，且50%的出血发生在上消化道。
因此，建议常规应用质子泵抑制剂（PPI）进行治疗。
对于进行氯吡格雷治疗的患者，指南倾向于推荐泮托拉唑或雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑或艾司奥美拉唑。
5.对于CVD一级预防，在年龄≥70岁，无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）证据，且预计不良心血管事件（MACE）＜1%的人群中，不推荐常规应用阿司匹林治疗。
CVD风险较高、出血风险不高的老年患者或可在阿司匹林一级预防中获益。
6.ACS和/或PCI后，抗栓治疗的疗效和安全性评估有助于促进P2Y12抑制剂的选择。
对于年龄≥75岁的行PCI的ACS患者，可进行氯吡格雷或降低剂量的普拉格雷（5 mg/d）治疗；行PCI的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者可进行氯吡格雷治疗。
对于年龄≥75 岁的患者，通常不建议在PCI后进行双联抗血小板治疗（DAPT）＞12个月，高出血风险患者可缩短至1个月。
7.除外ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，合并ACS和/或PCI的老年患者，在进行血管造影前避免应用P2Y12抑制剂是合理的，患者可进行抗血小板药物降阶治疗；或在DAPT 1-3个月后进行单联抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），以降低出血风险。
[综述]acs后双抗治疗：应该持续多久
[综述]ACS后双抗治疗：应该持续多久？医脉通导语现行指南推荐，急性冠脉综合征（ACS）患者在植入药物涂层支架后至少进行12个月的双抗治疗。
然而，若干临床试验对12个月以上的双抗治疗进行了评估，本篇综述将对延长双抗治疗的利弊进行分析。
近年来，经皮冠脉介入治疗（PCI）技术不断革新，这也伴随着双抗治疗研究的进展。
氯吡格雷及更新的药物出现之后，若干研究发现双抗治疗有助于预防大血管缺血并发症。
这些发现最终成为了指南推荐至少双抗12个月的依据——I级推荐（应予以治疗）、B级证据水平（限于受评估人群）。
但是延长双抗治疗至12个月以上并无非常有效的证据，直到近期的双抗治疗（DAPT）研究阐明了这一热点话题。
现在，我们将对目前已有的冠心病二级预防中双抗治疗的最佳持续时间证据进行汇总。
ACS与支架血栓中的血小板ACS起始于易损斑块的破裂或侵蚀，其后是血栓阻塞血管，这都与血小板粘附、激活和聚集相关。
短暂的阻塞会导致不稳定心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），完全阻塞则会导致ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
支架血栓与血管闭塞性缺血并发症发生机制中的血小板聚集非常明显，所以抗血小板药物在一级和二级心血管事件预防中都具有重要作用。
经皮介入、再狭窄与支架血栓对于很多患者而言，PCI是首选的血运重建方法，例如紧急治疗STEMI与无ST段抬高型ACS患者，部分伴有稳定性缺血症状者也可选择PCI治疗。
经皮血运重建技术已由最初的球囊血管成形发展为裸金属支架、药物涂层支架，但这些技术均与围术期和术后血栓风险相关。
球囊血管成形术与血管内膜损伤有关，可刺激弹性血管收缩及平滑肌细胞增殖，导致再狭窄。
裸金属支架可减少血管收缩相关的再狭窄发生率，但仍有可能发生支架内再狭窄。
这种局限性非常重要，因为积极的抗凝治疗对此类急性与亚急性支架血栓效果并不理想，而且抗凝治疗会增加大出血并发症并延长住院时间。
在ISAR与STARS试验发现双抗治疗可以控制支架血栓之后，植入支架已成为了主流的治疗方式。
ACS抗栓治疗讲课
替格瑞洛明显降低CV 死亡、MI或卒中复合终点发生危险16% ，但明显增高非CABG有关大出血（ 4.5%vs3. 8%,P=0.03 ），致死性颅内出血发生率（ 0.1%vs0.01%,P=0.02 ） ； 另外，替格瑞洛组因不良反应停药率明显增高（ 7.4%vs氯吡格雷6.0%,P<0.001 ）
RRR 46％ P=0.0001
临床获益第二天即显现
CURRENT研究:PCI患者 氯吡格雷600mg未增长明显大出血危险
CURRENT研究安全性结局： TIMI 大出血（0.5%vs0.5%，HR=1.06，P=0.79） 颅内出血（ICH）（0.046%vs0.035%，HR=1.35，P=0.69） 致死性出血（0.07%vs0.15%，HR=0.47，P=0.125）或 CABG有关出血（0.1%vs0.1%，HR=1.69，P=0.31）无明显升高。 高剂量组CURRENT定义旳大出血略有增长（1.6%vs1.1%，HR=1.44，P=0.006）
Pint = 0.36
＜75岁
≥75岁
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
合计
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
真实世界观察性研究: 老年、低体重或既往卒中/TIA史旳ACS患者数量几乎是TRITON研究人群旳2倍
TRITON-TIMI 38研究与全部抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高旳患者排除在外，所以在真实世界，如在有多种伴随疾病旳高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血旳风险要远远不小于TRITON-TIMI 38研究中旳出血风险。
患ACS的Af患者无论是否接受PCI手术的抗栓治疗PPT
DES的应用，表面抗增殖因子覆盖为了抑
制再狭窄也延迟了重新内皮化，这个促血 栓栓塞/促炎症激活将持续数月乃至数年 ，也可能是1年后支架迟发型血栓形成的 原因
Prothrombotic/proinflammatory state in ACS/PCI-Stenting
当表皮糜烂发生，内皮止血激活，VWF和 纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1的表达变成促 血栓栓塞，减少了NO/PGI2的表达，激活
了血小板的激活，依次激活了血小板表面 的凝血
当自发的或PCI诱导的斑块破裂发生，循环血 液将充分接触内皮及动脉粥样硬化斑块的组成 成分，胶原促进增加血小板的激活，更重要的 是组织因子激活凝血，很快形成潜在的闭塞性 血栓。
通常手术前华法令停药几天，围手术期
双抗替代华法令不是好的选择
数据支持这个观点：停用OTC显著增加 了AF患者患急性心梗后的死亡率
另一个可能的策略是围手术期调整，这是安全 有效的在矫形外科手术后预防血栓栓塞，但是 对于房颤患者比较低INR水平是不充分的对于 PCI或卒中的预防
如果血栓栓塞风险高，目前指南推荐用UFH 桥接治疗覆盖临时停OAC治疗，
Active-A trial：阿司匹林和氯吡格雷联合预 防卒中在房颤中高危患者（不适合口服华 法林），降低了主要血管事件，尤其是卒 中，但增加了主要出血
Bleeding risk
老年非瓣膜病房颤患者（75岁以上）口服 抗凝治疗从中等强度的OAC中较之单独口 服阿司匹林明显受益，每年卒中和动脉栓 塞的风险（1.8%verse3.8子的局部 表达的增加—组织因子、VWF
Virchow，s三联征血液组分的异常改变--凝血、血小板激活、以及纤溶、炎症和 生长因子。这三联异常增加AF患者血栓 栓塞倾向，也称为促血栓栓塞的高凝状 态
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他汀类
80.4%
更易发生药物间相互作用及不良反应
400.16.04.08
. 中华医学杂志,2009;89(36):2521-2523. JACC, 2014, 60: e139-228.
2015ESC老年抗栓专家共识强调: 在缺血与出血风险的平衡中整合年龄因素
运用包含年龄参数的HAS-BLED评估出血风险 CHA2D2S-VASc评估栓塞风险。
72% 63%
2005.1-2005.12
65%
年龄(岁)*
心电图异常的心 肌缺血
65 (55-75)
100%
65 (54-75)
100%
67 (57-75)
73%
68 (57-77)
63%
* 中位数(25%－75%分位数)
• 1/3的MI患者年龄>75岁，2/3的MI死亡患者年龄>75岁。
400.16.04.04
老年冠心病患者中CKD患病率（%）
合并CKD 无CKD
老年ACS患者中CKD患病率（%）
eGFR<30
11.6
eGFR=30-60 eGFR>60
28.7 34.5
国内一项研究显示老年冠心病患者中CKD患病率达28.7%。 另一研究显示老年ACS患者中CKD患病率达46.1%。
CKD患者：预估的肌酐清除率(eGFR)<60mL/min/1.73m2
400.16.04.10
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
主要内容
一．老年ACS患者的临床特点
二．老年ACS患者抗栓治疗策略:更多关注安全性 三．指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐
老年ACS患者易合并多种疾病， 需重视抗血小板的个体化治疗
老年ACS患者合并CKD患者的比例高
P=0.05 0.3 0.15 P=0.02 0.12 0 P=0.19 0.190.11 院外颅内 出血事件
院外发生的颅内出血风险增高
73%。
卒中/TIA 主要或危及生 致死性 命颅内出血 颅内出血
* 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病
400.16.04.18
Stroke. 2012;43(12):3409-3410.
400.16.04.15
N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.
对eGFR<30mL/min患者， 氯吡格雷发生大出血和肾衰风险低于替格瑞洛
30 25
NNH=35
26.5% 23.4%
NNH=12
事 件 20 发 生 15 率 （ 10 ） 5 %
0
19%
NNH=15
11.3% 5.4%
13.6%
氯吡格雷（n=144） 替格瑞洛 （n=117）
死亡
大出血
肾衰
NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干预的患者数
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。
400.16.04.13
中国循证心血管医学杂志,2013;2:130-133. BMC Nephrology 2013, 14:107-114.
CURE研究：氯吡格雷显著降低老年ACS合并CKD 患者心血管事件风险
根据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min
TRITON-TIMI38研究: 普拉格雷对卒中患者不利，高龄患者未获益
危险 (%) 是 否
卒中/TIA病史
+ 54
Pint = 0.006
-16
年龄≥75岁, 体重<60Kg, 或有卒中/TIA史 年龄<75岁, 体重≥60Kg, 无卒中/TIA史
+7 Pint = 0.006 1
危险比
-20
0.5
• 心电图表现不典型
非Q波型心肌梗死发生率高
Q波
400.16.04.05
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119. JACC, 2014, 60: e139-228.
老年ACS患者冠脉病变较严重
老年ACS患者常表现为多支病变及弥漫性病变， PCI或CABG手术成功率降低，并发症增加
中华老年心脑血管病杂志, 2014,16(9): 992-994. 中国中西医结合杂志, 2012，30(2): 117-119. , JACC, 2014, 60: e139-228.
400.16.04.06
老年ACS患者常伴有多种合并症
脑血管疾 病
慢性肾脏 病(CKD)
慢性气 道疾病
老年ACS患者合并房颤比例高
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南： ACS患者中合并房颤者比例达10%-28%
2011年老年人心房颤动诊治中国专家建议： 年龄65 岁及以上人群患病率约为7. 2%， 80 岁及以上 者达到5. 0～15. 0%
400.16.04.24
January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. 中国实用内科杂志,2012;32(4):260-271.
400.16.04.16
Clin Cardiol. 2012;35(11):647-648.
老年ACS患者合并脑血管疾病比例高
12.3-19.4%老年ACS患者合并脑血管疾病
400.16.04.17
解放军医学院学报, 2013,34: 28-31. Heart, 2008, 94: 554-560.
JAMA0. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
老年ACS患者临床表现常不典型
• 首发症状不典型
老年ACS患者不到半数以胸闷或心前区疼痛就诊
5-10%为无痛性急性心肌梗死
• 疼痛部位不典型
疼痛部位可出现于腹背部、颈部、手指、牙床、咽喉
缺血事件累积发生率（%） 出血事件积发生率（%）
三联疗法组 二联疗法组 三联疗法组 二联疗法组
RRR= RRR=
64% 64%
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14(2):312-318.
PLATO研究： 氯吡格雷发生肾脏不良反应风险低于替格瑞洛
P<0.001
20
一 年 15 比 较 10 基 线 增 5 加 （%） 0
15%
P<0.001 11% 氯吡格雷
7%
9%
替格瑞洛
血清尿酸
血清肌酐
老年ACS患者合并气道慢性疾病比例高 近1/4(24.1%)老年ACS患者合并气道慢性疾病
24.1%
未合并气道疾病
75.9%
合并气道疾病
400.16.04.21
中国中西医结合杂志; 2012，30(2): 117-119.
PLATO研究：替格瑞洛增加呼吸困难发生风险
呼吸因难发生率(%)
15
13.8
2015 ESC老年抗栓专家共识： 关于口服抗凝药的推荐(华法林)
老年不是维生素K拮抗剂(如华法林)的禁忌症，但需要 调整至较低剂量，同时更加严格地监测INR水平。
400.16.04.25
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
WOEST研究：OAC+氯吡格雷治疗减少出血风 险，且预防缺血风险不劣于三联治疗组（平均年龄 70.9）
PLATO研究：一项多中心、随机、双盲实验研究，纳入18624名ACS患者，在服用阿司匹林的基础上，随机分为两组：替 格瑞洛组（n=9333）给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量，一天两次；氯吡格雷组：给予负荷剂量后给予 氯吡格雷维持剂量，一天一次。主要终点：心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中。主要安全终点： 总体PLATO定义的主要出血，指首次发生的任何主要出血事件。 研究表明，替格瑞洛降低ACS患者缺血事件发生率，不增加总体大出血风险；但发生肾脏不良反应（血清尿酸，肌酐升 高）的风险显著高于氯吡格雷。
400.16.04.22
N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
2015ESC老年抗栓专家共识: 老年ACS患者抗血小板需考虑呼吸道疾病
替格瑞洛会引起呼吸困难，需慎用于COPD和哮喘患者
400.16.04.23
Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.
ACS中老年患者多见
• 来自GRACE的数据分析，纳入1999.7-2006.12期间14个国家113 所医院44372例ACS患者，结果显示患者的年龄多超过65岁。
STEMI NSTE-ACS
人口统计学资料
男性 71%
1999.7-2000.6
2005.1-2005.12 1999.7-2000.6
普拉格雷更优
氯吡格雷更优
2
*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点
TRITON-TIMI38一项多随机双盲、双模拟、平行对照试验，共纳入13,608例拟行PCI的ACS患者。研究比较了普 拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性。主要疗效终点包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、卒中。安全性终点 为大出血。亚组分析显示，年龄75岁以上患者受普拉格雷治疗未获益(HR: 0.99, 95%CI 0.81-1.21; P=0.92)。 400.16.04.19